為進一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔,有效防范因病返貧致貧風(fēng)險,切實筑牢民生保障底線,許多省份提出大病救助及醫(yī)保報銷相關(guān)的制度實施意見,下面小編整理了2023年重慶大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例,給大家作為參考。
一、重慶大病救助政策規(guī)定
重慶市人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見
渝府辦發(fā)〔2022〕116號
各區(qū)縣(自治縣)人民政府,市政府有關(guān)部門,有關(guān)單位:
為貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》(國辦發(fā)〔2021〕42號),鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果,進一步減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔,經(jīng)市政府同意,現(xiàn)提出如下實施意見。
一、總體要求
以思想為指導(dǎo),深入學(xué)習(xí)貫徹黨的二十大精神,全面落實對重慶提出的重要指示要求,認真落實市第六次黨代會精神,堅持以人民為中心,堅持共同富裕方向,堅持應(yīng)保盡保、保障基本,盡力而為、量力而行,推動民生改善更可持續(xù)。建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制,強化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助(以下統(tǒng)稱三重制度)綜合保障,實事求是確定困難群眾醫(yī)療保障待遇標準。健全完善統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度,探索推進醫(yī)療救助制度市級統(tǒng)籌。促進三重制度綜合保障與慈善救助、商業(yè)健康保險等協(xié)同發(fā)展、有效銜接,構(gòu)建政府主導(dǎo)、多方參與的多層次醫(yī)療保障體系。
二、重點任務(wù)
(一)科學(xué)確定醫(yī)療救助對象范圍。
醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費用負擔較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民,根據(jù)救助對象類別實施分類救助。對低保對象、特困人員、低保邊緣家庭成員和納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口,按規(guī)定給予救助。對不符合低保、特困人員救助供養(yǎng)或低保邊緣家庭條件,但因高額醫(yī)療費用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難的大病患者(以下稱因病致貧重病患者),根據(jù)實際給予一定救助。綜合考慮家庭經(jīng)濟狀況、醫(yī)療費用支出、醫(yī)療保險支付等情況,由市民政局會同市醫(yī)保局等相關(guān)部門合理確定因病致貧重病患者認定條件。區(qū)縣(自治縣,以下簡稱區(qū)縣)政府規(guī)定的其他特殊困難人員,按上述救助對象類別給予相應(yīng)救助。
(二)強化三重制度綜合保障。
1.確保困難群眾應(yīng)保盡保。困難群眾依法參加基本醫(yī)保,按規(guī)定享有三重制度保障權(quán)益。全面落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保財政補助政策,對個人繳費確有困難的群眾給予分類資助。救助對象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保一檔的,對特困人員按照個人繳費標準給予全額資助,對低保對象按照90%給予定額資助,對返貧致貧人口、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口和低保邊緣家庭成員按照70%給予定額資助;救助對象自愿參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保二檔的,統(tǒng)一按照參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保一檔個人繳費標準的100%給予資助。適應(yīng)人口流動和參保需求變化,按照救助對象認定地資助參保原則,為救助對象提供多元化參保繳費方式,確保其及時參保、應(yīng)保盡保。
2.促進三重制度互補銜接。發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能,嚴格執(zhí)行基本醫(yī)保支付范圍和標準,實施公平適度保障;增強大病保險減負功能,特困人員、低保對象和返貧致貧人口大病保險起付線降低50%,報銷比例提高5個百分點,不設(shè)封頂線;夯實醫(yī)療救助托底保障功能,按照“先保險后救助”的原則,對基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人醫(yī)療費用負擔仍然較重的救助對象按規(guī)定實施救助,合力防范因病致貧返貧風(fēng)險。完善農(nóng)村易返貧致貧人口醫(yī)保幫扶措施,推動實現(xiàn)鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接。
(三)夯實醫(yī)療救助托底保障。
1.明確救助費用保障范圍。堅持保基本,妥善解決救助對象政策范圍內(nèi)基本醫(yī)療需求。救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的住院費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用;踞t(yī)保、大病保險起付線以下的政策范圍內(nèi)個人自付費用,按規(guī)定納入救助保障。嚴格執(zhí)行醫(yī)療保障待遇清單制度,醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、診療項目原則上應(yīng)符合基本醫(yī)保支付范圍規(guī)定。除國家和市級另有明確規(guī)定外,各區(qū)縣政府不得自行制定或用變通的方法擅自擴大醫(yī)療救助費用保障范圍。
2.合理確定醫(yī)療救助水平。各區(qū)縣政府根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、群眾健康需求、醫(yī)療救助基金支撐能力,按照救助對象家庭困難情況,取消年度救助起付標準,合理設(shè)定醫(yī)療救助比例和年度救助限額,做到適宜適度,防止泛福利化傾向。
救助對象患特殊疾病,在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生住院費用或門診治療費用的,經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后的政策范圍內(nèi)費用,按比例給予救助。其中,對低保對象、特困人員、返貧致貧人口按不低于70%的比例救助,對其他救助對象按不低于60%的比例救助。年度救助限額不低于10萬元。
救助對象患特殊疾病以外的其他疾病,在二級及以上醫(yī)療機構(gòu)一次性住院發(fā)生醫(yī)保政策范圍內(nèi)費用超過3萬元的,經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后的政策范圍內(nèi)費用,按特殊疾病的救助比例給予救助。年度救助限額不低于6萬元。
3.統(tǒng)籌完善托底保障措施。加強門診慢性病、特殊疾病救助保障,門診和住院救助共用年度救助限額,統(tǒng)籌資金使用,著力減輕救助對象門診慢性病、特殊疾病醫(yī)療費用負擔。對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在市內(nèi)就醫(yī)的救助對象,經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)個人負擔仍然較重的,給予傾斜救助,具體救助標準由各區(qū)縣政府根據(jù)醫(yī)療救助基金籌資情況科學(xué)確定,避免過度保障。通過明確診療方案、規(guī)范診療等措施降低醫(yī)療成本,合理控制困難群眾政策范圍內(nèi)自付費用比例。
(四)建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制。
1.強化高額醫(yī)療費用支出預(yù)警監(jiān)測。實施醫(yī)療救助對象信息動態(tài)管理。健全因病致貧返貧預(yù)警機制,對照防止返貧監(jiān)測對象范圍,結(jié)合實際確定監(jiān)測標準。發(fā)揮民政、醫(yī)保、鄉(xiāng)村振興等部門信息監(jiān)測平臺作用,做好因病致貧返貧預(yù)警風(fēng)險監(jiān)測,重點監(jiān)測經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人年度醫(yī)療費用負擔仍然較重的特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員和農(nóng)村易返貧致貧人口,做到及時預(yù)警。加強民政、衛(wèi)生健康、醫(yī)保、鄉(xiāng)村振興等部門間信息共享和核查比對,協(xié)同做好風(fēng)險研判和處置。加強對監(jiān)測人群的動態(tài)管理,符合條件的及時納入救助范圍,做到精準救助。
2.依申請落實綜合保障政策。完善依申請救助機制,暢通醫(yī)療救助申請渠道,增強救助時效性。已認定為特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者和納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口直接獲得醫(yī)療救助。加強部門工作協(xié)同,全面對接社會救助經(jīng)辦服務(wù),簡化申請、審核、救助金給付流程。區(qū)縣政府規(guī)定的其他特殊困難人員,由有關(guān)部門按職責(zé)做好申請受理、對象認定、分辦轉(zhuǎn)辦、信息共享及結(jié)果反饋等工作,對符合條件的按規(guī)定給予醫(yī)療救助。強化醫(yī)療救助、臨時救助、慈善救助等綜合性保障措施,精準實施分層分類幫扶。綜合救助水平要根據(jù)家庭經(jīng)濟狀況、個人實際費用負擔情況合理確定。
(五)積極引導(dǎo)慈善等社會力量參與救助保障。
1.發(fā)展壯大慈善救助。鼓勵慈善組織和其他社會組織設(shè)立大病救助項目,支持慈善組織依法開展助醫(yī)類公開募捐慈善活動,發(fā)揮補充救助作用。慈善組織應(yīng)依法公開慈善醫(yī)療救助捐贈款物使用信息,推行陽光救助。支持醫(yī)療救助領(lǐng)域社會工作服務(wù)和志愿服務(wù)發(fā)展,豐富救助服務(wù)內(nèi)容。根據(jù)全市經(jīng)濟社會發(fā)展水平和各方承受能力,探索建立罕見病用藥保障機制,整合醫(yī)療保障、社會救助、慈善幫扶等資源,實施綜合保障。建立慈善參與激勵機制,落實相應(yīng)稅收優(yōu)惠、費用減免等政策。
2.鼓勵醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險發(fā)展。支持開展職工醫(yī)療互助,規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)平臺互助,加強風(fēng)險管控,引導(dǎo)醫(yī)療互助健康發(fā)展。開展基層工會臨時醫(yī)療救助,對患重特大疾病導(dǎo)致基本生活暫時有嚴重困難的職工,按照工會有關(guān)政策給予臨時醫(yī)療救助。支持商業(yè)健康保險發(fā)展,促進普惠型商業(yè)補充醫(yī)療保險與基本醫(yī)保有效銜接,更好覆蓋基本醫(yī)保以外的保障需求。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)加強產(chǎn)品創(chuàng)新,在產(chǎn)品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當傾斜。
(六)優(yōu)化經(jīng)辦流程和綜合服務(wù)管理。
細化完善救助服務(wù)事項清單,出臺醫(yī)療救助經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)程,推進政策優(yōu)化、經(jīng)辦簡化、宣傳深化、信息化賦能經(jīng)辦管理服務(wù)建設(shè),提升惠民便民服務(wù)能力。推動基本醫(yī)保和醫(yī)療救助服務(wù)融合,依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺,依法依規(guī)加強數(shù)據(jù)歸口管理。完善定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療救助服務(wù)內(nèi)容,醫(yī)療救助與基本醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)同步定點,強化定點醫(yī)藥機構(gòu)費用管控主體責(zé)任。加強對救助對象就醫(yī)行為的引導(dǎo),推行基層首診,規(guī)范轉(zhuǎn)診,促進合理就醫(yī)。按照安全有效、經(jīng)濟適宜、救助基本的原則,引導(dǎo)醫(yī)療救助對象和定點醫(yī)藥機構(gòu)優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)保支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材和診療項目,嚴控不合理費用支出。經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的特困人員、低保對象在區(qū)縣域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院,實行“先診療后付費”,全面免除其住院押金。做好異地就醫(yī)、異地安置和異地轉(zhuǎn)診救助對象登記備案、就醫(yī)結(jié)算,按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象,執(zhí)行救助對象認定地區(qū)救助標準。未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象,所發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。加強醫(yī)療救助基金監(jiān)管,保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢,確保醫(yī)療救助基金安全高效、合理使用。
三、保障措施
(一)加強組織領(lǐng)導(dǎo)。各區(qū)縣要將落實困難群眾重特大疾病醫(yī)療救助托底保障作為加強和改善民生的重點任務(wù),強化黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo)、部門協(xié)同、社會參與的重特大疾病保障工作機制。要落實主體責(zé)任、細化政策措施、強化監(jiān)督檢查,確保政策落地、待遇落實、群眾得實惠。要加強政策宣傳解讀,針對群眾關(guān)心關(guān)注的熱點問題,及時回應(yīng)社會關(guān)切,合理引導(dǎo)社會預(yù)期,營造良好輿論氛圍。各區(qū)縣政策實施情況及時報送市醫(yī)保局。
(二)加強部門協(xié)同。建立健全部門協(xié)同機制,加強醫(yī)療保障、社會救助、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策及經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。醫(yī)保部門要統(tǒng)籌推進醫(yī)療保險、醫(yī)療救助制度改革和管理工作,落實好醫(yī)療保障政策。民政部門要做好低保對象、特困人員、低保邊緣家庭成員等救助對象認定工作,會同有關(guān)部門做好因病致貧重病患者認定和相關(guān)信息共享,支持慈善救助發(fā)展。財政部門要按規(guī)定做好資金支持。衛(wèi)生健康部門要強化對醫(yī)療機構(gòu)的行業(yè)管理,規(guī)范診療路徑,促進分級診療。稅務(wù)部門要做好基本醫(yī)保保費征繳相關(guān)工作。銀保監(jiān)部門要加強對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的行業(yè)監(jiān)管,規(guī)范商業(yè)健康保險發(fā)展。鄉(xiāng)村振興部門要做好農(nóng)村易返貧致貧人口監(jiān)測和信息共享。工會要做好職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶。
(三)加強基金預(yù)算管理。在確保醫(yī)療救助基金安全運行的基礎(chǔ)上,統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金預(yù)算和政策制定,落實醫(yī)療救助投入保障責(zé)任。拓寬籌資渠道,動員社會力量,通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金,統(tǒng)籌醫(yī)療救助資金使用。加強預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督,全面實施預(yù)算績效管理。促進醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào),提高救助資金使用效率。
(四)加強基層能力建設(shè)。加強基層醫(yī)療保障經(jīng)辦隊伍建設(shè),統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務(wù)需求和服務(wù)能力配置,落實專崗負責(zé)醫(yī)療救助工作,做好相應(yīng)保障。依托基層醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu),做好政策宣傳和救助申請委托代辦等工作,及時主動幫助困難群眾。積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務(wù),大力推動醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)下沉,重點提升信息化和經(jīng)辦服務(wù)水平。加強醫(yī)療救助政策和業(yè)務(wù)能力培訓(xùn),努力打造綜合素質(zhì)高、工作作風(fēng)好、業(yè)務(wù)能力強的基層經(jīng)辦隊伍。
二、重慶大病醫(yī)保報銷范圍比例
救助對象患特殊疾病,在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生住院費用或門診治療費用的,經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后的政策范圍內(nèi)費用,按比例給予救助。其中,對低保對象、特困人員、返貧致貧人口按不低于70%的比例救助,對其他救助對象按不低于60%的比例救助。年度救助限額不低于10萬元。
救助對象患特殊疾病以外的其他疾病,在二級及以上醫(yī)療機構(gòu)一次性住院發(fā)生醫(yī)保政策范圍內(nèi)費用超過3萬元的,經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后的政策范圍內(nèi)費用,按特殊疾病的救助比例給予救助。年度救助限額不低于6萬元。
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