為進一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔，有效防范因病返貧致貧風險，切實筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報銷相關的制度實施意見，下面小編整理了2023年海南大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例，給大家作為參考。
一、海南大病救助政策規(guī)定
海南省人民政府關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施意見
各市、縣、自治縣人民政府，省政府直屬各單位：
為進一步鞏固和完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平，根據(jù)《國務院關于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知》（國發(fā)〔2012〕11號）、國家發(fā)展改革委等6部委《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》（發(fā)改社會〔2012〕2605號）等文件精神，結合我省實際，現(xiàn)就在全省開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作提出以下意見：
一、總體要求和主要目標
（一）總體要求。堅持政府主導、專業(yè)運作、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、收支平衡、責任共擔、持續(xù)發(fā)展的原則，支持商業(yè)保險機構發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，承辦大病保險，建立覆蓋全省城鄉(xiāng)的大病保險制度，構建多層次醫(yī)療保障體系和穩(wěn)健運行的長效機制。
（二）主要目標。到底，城鄉(xiāng)居民大病保險覆蓋全省所有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保（合）人員，對參保（合）人員基本醫(yī)保報銷后的個人負擔費用，大病保險平均實際支付比例不低于50%；以后大病保險制度進一步完善，保障水平進一步提高，群眾大病自付費用明顯降低，因病致貧、因病返貧問題得到有效緩解。
二、籌資機制
（一）籌資標準。按照城鄉(xiāng)居民上年度收入平均水平和醫(yī)保籌資能力，以及國家確定的大病保險總費額度控制在醫(yī)保籌資總額度5%左右的需求，參照其他省份試點情況，測算大病保險籌資標準。，城鎮(zhèn)居民大病保險籌資標準為29元/人·年，新農(nóng)合大病保險籌資標準為25元/人·年。以后按照醫(yī)保的籌資總額、城鄉(xiāng)居民人均收入水平和大病保險資金運行情況，每年動態(tài)調(diào)整。
（二）資金來源。由各市縣（區(qū)）財政部門依據(jù)當年參保（合）人數(shù)，按統(tǒng)籌標準從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合歷年累計結余的統(tǒng)籌基金中提取，結余不足或沒有結余的市縣可從當年統(tǒng)籌基金中解決資金來源。
（三）統(tǒng)籌層次。城鄉(xiāng)居民大病保險實行省級統(tǒng)籌,按照“統(tǒng)一購買大病保險、統(tǒng)一報銷政策、統(tǒng)一資金使用、統(tǒng)一經(jīng)辦管理”原則，全省城鄉(xiāng)居民享受平等大病醫(yī)療保險待遇和服務。
三、保障內(nèi)容
（一）保障對象。大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的所有參保(合)人員。
（二）保障范圍。保障對象因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用，經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合按政策報銷后，個人年度內(nèi)單次或累計合規(guī)自付費用超過大病起付線以上的部分（以下簡稱起付線），大病保險給予補償，不受病種限制。合規(guī)醫(yī)療費用是指統(tǒng)籌年度內(nèi)實際住院、規(guī)定的特殊病種大額門診發(fā)生的符合我省居民醫(yī)保和新農(nóng)合政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用。全省城鄉(xiāng)居民大病保險具體報銷范圍和不予支付事項，以及就醫(yī)、結算管理等基本政策要求由省醫(yī)改辦牽頭，省衛(wèi)生計生委、省人力資源社會保障廳、省財政廳等部門共同研究制定。
（三）保障水平。以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出為目標，合理確定大病保險補償政策。經(jīng)城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合基本醫(yī)療報銷后，一個參保（合）年度內(nèi)個人單次或累計合規(guī)自付費用超過起付線以上的部分，按費用高低分段確定支付比例，分段支付比例為50%-75%（納入招標內(nèi)容確定），原則上費用越高，支付比例越高。具體分段標準及管理辦法由省醫(yī)改辦牽頭，省衛(wèi)生計生委、省人力資源社會保障廳、省財政廳等部門共同制定。
全省城鄉(xiāng)居民大病保險起付線為8000元（即個人自付符合基本醫(yī)療保險政策報銷范圍內(nèi)的住院統(tǒng)籌年度內(nèi)和特殊病種大額門診費用達到8000元，不含8000元以下費用），最高（封頂線）支付限額為22萬元，起付線不含基本醫(yī)療保險起付標準以下個人負擔部分。起付線今后根據(jù)實際運行情況適時調(diào)整。經(jīng)基本醫(yī)保報銷、大病保險補償后，個人自付合規(guī)剩余部分符合民政救助政策的，民政部門再按醫(yī)療救助有關規(guī)定給予救助。在計算大病保險個人累計負擔額度時，不扣除貧困患者當年享受的醫(yī)療救助額度。
（四）加強保障銜接。發(fā)揮基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助的互補作用。在基本醫(yī)保報銷、大病保險補償?shù)幕A上，民政部門對屬救助對象的貧困患者按規(guī)定給予救助。做好城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、大病保險與醫(yī)療救助制度在政策、技術、服務管理和費用結算等方面的有效銜接。建立基本醫(yī)保經(jīng)辦機構、商業(yè)保險機構、民政部門的信息通報共享機制，及時掌握大病患者醫(yī)保支付情況，加快建立城鄉(xiāng)居民大病保險與醫(yī)療救助統(tǒng)一服務平臺。
四、承辦方式
（一）承辦主體。城鄉(xiāng)居民大病保險采取向商業(yè)保險機構購買大病保險的方式，由省衛(wèi)生計生委、省人力資源社會保障廳、省財政廳等部門通過政府公開招標遴選具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構承辦我省城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務。
（二）準入條件。承辦大病保險的商業(yè)保險機構必須具備以下基本條件：
1.具有保監(jiān)部門批準的大病保險承辦資質(zhì)；
2.總公司批準同意開辦大病保險，并提供業(yè)務、財務、信息技術等支持；
3.在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務5年以上，具有良好市場信譽；
4.在大病保險開展地區(qū)有完善的服務網(wǎng)絡；
5.配備有醫(yī)學等專業(yè)背景的專職工作人員；
6.具有較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力；
7.能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務單獨核算；
8.最近3年未受到監(jiān)管部門或其他行政部門重大處罰。
（三）公開招標。省衛(wèi)生計生委、省人力資源社會保障廳、省財政廳等部門要制定大病保險的籌資、報銷范圍、最低補償比例，以及就醫(yī)、結算管理等基本政策和規(guī)定，按照“公開、公平、公正”與“收支平衡、保本微利”的原則和規(guī)范的招標程序，以及政府采購有關規(guī)定，公開招標選擇符合要求的商業(yè)保險機構承辦大病保險，招標結果向社會公開。招標主要包括賬戶設置、財務管理、資金劃撥、結余管理、資金監(jiān)管、保險機構盈利率、結算服務、政策虧損分擔機制、人員配備和管理力量等內(nèi)容。省衛(wèi)生計生委、省人力資源社會保障廳等部門應向參加招投標的商業(yè)保險機構提供與大病保險相關的數(shù)據(jù)，以及明確的保險責任范圍。商業(yè)保險機構要依法投標。
（四）合同管理。商業(yè)保險機構中標后以保險合同形式承辦大病保險，合同期限原則上不低于3年。省衛(wèi)生計生、人力資源社會保障、財政、保監(jiān)等部門結合我省實際情況制定全省統(tǒng)一的合同范本。省衛(wèi)生計生委、省人力資源社會保障廳分別與中標商業(yè)保險機構簽署城鄉(xiāng)居民大病保險合同，明確雙方的責任、權利和義務。商業(yè)保險機構應按照保險合同確定的內(nèi)容享受權利，履行義務，承擔經(jīng)營風險自負盈虧。合同要明確規(guī)定雙方信息使用、數(shù)據(jù)共享、數(shù)據(jù)交換的范圍、內(nèi)容和程序，嚴把大病保險信息使用的安全和強化個人信息的保密責任，不得將個人信息用于大病保險以外的其他用途或向第三方交換。合同要對承辦方配備工作人員的數(shù)量、專業(yè)團隊、工作職責、服務質(zhì)量等內(nèi)容進行明確約定。商業(yè)保險機構要建立健全內(nèi)控制度，加強參保(合)人員醫(yī)藥費用審核，因商業(yè)保險機構違規(guī)操作、審核不嚴造成大病保險資金損失的，商業(yè)保險機構要承擔相應的經(jīng)濟責任。合同要對大病保險結余資金使用和政策性虧損補償提出具體管理辦法，建立動態(tài)調(diào)整機制，保證城鄉(xiāng)居民大病保險工作穩(wěn)定健康持續(xù)發(fā)展。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴重損害參合（保）人權益的情況，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責任。
（五）資金管理。商業(yè)保險機構承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算，專賬管理，確保資金安全，保證償付能力。要遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險公司盈利率。全省城鄉(xiāng)居民大病保險綜合費率（包括盈利率與經(jīng)營管理成本）控制在大病保險籌資總額的5%以內(nèi)，具體控制比例通過招標確定。為有利于大病保險長期穩(wěn)定運行，切實保障參保（合）人的實際受益水平，應在合同中對超額結余及政策性虧損建立相應動態(tài)調(diào)整機制。大病保險資金如出現(xiàn)結余，結余低于合同約定綜合費率以下的，中標保險公司獲得所有結余部分；結余超出合同約定綜合費率以上的，除中標保險公司獲得合同約定綜合費率部分外，其余部分全部劃轉(zhuǎn)回財政社�；饘�。大病保險資金如出現(xiàn)年度虧損，屬政策性虧損的由商業(yè)保險機構和政府部門根據(jù)合同約定劃分各自承擔的比例，屬非政策性虧損的由商業(yè)保險機構自行承擔。
（六）經(jīng)辦服務。
1.承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的商業(yè)保險機構要加強與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦服務的銜接，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的定點醫(yī)療機構中，提供與基本醫(yī)療保險同步的大病保險即時結算服務。
2.承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的商業(yè)保險機構經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦機構授權，按照基本醫(yī)療保險管理要求，可依托城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合信息系統(tǒng)，建立大病保險結算信息系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機構、醫(yī)療救助經(jīng)辦機構、商業(yè)保險機構、定點醫(yī)療機構必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享，簡化報銷手續(xù)。發(fā)揮商業(yè)保險機構全國網(wǎng)絡等優(yōu)勢，為參保（合）人提供異地結算等服務。配合醫(yī)保經(jīng)辦機構推進基本醫(yī)療保險支付方式改革，按照診療規(guī)范和臨床路徑，規(guī)范醫(yī)療行為，并對定點醫(yī)院進行駐點巡查，控制醫(yī)療費用。
3.商業(yè)保險機構要加強管理，控制風險，降低管理成本，提升服務效率，加快結算速度。做好大病報銷資格審查、醫(yī)藥費用審核報銷、結算支付和業(yè)務咨詢等工作，依規(guī)及時、合理向醫(yī)療機構支付醫(yī)療費用。合理設置經(jīng)辦機構，明確崗位職責，配備醫(yī)療、財會等專業(yè)結構合理、素質(zhì)較高的服務人員，專門負責大病保險報銷業(yè)務。要建立起以保障水平和參保（合）人滿意度的考核辦法，促進商業(yè)保險公司提高服務質(zhì)量。鼓勵商業(yè)保險機構在承辦好大病保險業(yè)務的基礎上，提供多樣化的健康保險產(chǎn)品，但不得捆綁或強制推銷其他商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品。
五、監(jiān)督管理
（一）加強對商業(yè)保險機構的監(jiān)管。各相關部門要各負其責，協(xié)同配合，切實保障參保（合）人權益。省衛(wèi)生計生委、省人力資源社會保障廳作為新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保主管部門和招標人，要建立對商業(yè)保險機構獎懲和風險防范機制，通過定期與不定期抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進行監(jiān)督檢查，督促商業(yè)保險機構按合同要求提高服務質(zhì)量和水平。要維護參保（合）人信息安全，防止信息外泄和濫用，對違法違約行為及時處理。保監(jiān)部門要做好從業(yè)資格審查、服務質(zhì)量與日常業(yè)務監(jiān)管，加強償付能力和市場行為監(jiān)管，對商業(yè)保險機構的違規(guī)行為和不正當競爭行為加大查處力度。財政部門要依據(jù)國家和省有關制度規(guī)定，加強對基金的監(jiān)管。審計部門要按規(guī)定對大病保險資金使用情況進行嚴格審計。
（二）強化對醫(yī)療機構和醫(yī)療費用的管控。衛(wèi)生部門要依據(jù)臨床路徑管理、規(guī)范化診療等措施標準，加強對醫(yī)療機構、醫(yī)療服務行為和質(zhì)量的監(jiān)管。建立商業(yè)保險機構與社保經(jīng)辦機構、醫(yī)療機構的三方制約機制。商業(yè)保險機構要與衛(wèi)生、人力資源社會保障部門密切配合，建立涉及醫(yī)療行為全流程、全方位的醫(yī)療費用控制機制，加強對相關醫(yī)療服務和醫(yī)療費用的監(jiān)控。
當商業(yè)保險公司與定點醫(yī)療機構在醫(yī)療費用支出審核發(fā)生爭議時，由省衛(wèi)生計生委或省人力資源社會保障廳負責解釋。
（三）建立社會監(jiān)督機制。建立健全信息公開、社會多方參與的城鄉(xiāng)居民大病保險監(jiān)管制度，及時將與商業(yè)保險機構簽訂協(xié)議的情況，以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支等情況，以多種形式向社會公開，接受社會監(jiān)督。
六、工作要求
（一）加強組織領導。開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作，是幫助城鄉(xiāng)居民抵御重大疾病風險的有效途徑，是推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要舉措，涉及多個部門、多項制度銜接，政策性強，任務繁重。各市縣要成立由政府主要負責人任組長，衛(wèi)生、人力資源社會保障、財政、民政等部門負責人組成的推進城鄉(xiāng)居民大病保險工作領導小組，協(xié)調(diào)解決城鄉(xiāng)居民大病保險推進過程中的重大問題，工作推進過程中的其他重大問題及時報省醫(yī)改辦。
（二）加強部門協(xié)作。城鄉(xiāng)居民大病保險是一項全新的工作，需要多個部門參與、配合。各市縣（區(qū)）衛(wèi)生、人力資源社會保障、財政、民政、保監(jiān)等部門要按職責分工抓好落實，細化配套措施，并加強溝通協(xié)作，形成合力。各地醫(yī)改辦要發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和服務作用，并做好跟蹤分析、監(jiān)測評價等工作。
（三）做好輿論宣傳。要加強對實施城鄉(xiāng)居民大病保險工作重要性的宣傳，引導社會關注、支持城鄉(xiāng)居民大病保險工作。要加強政策解讀，讓群眾真正了解城鄉(xiāng)居民大病保險的內(nèi)容，增強群眾的參與意識，使這項政策深入人心，為開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作營造良好的社會環(huán)境。
本實施意見從1月1日起執(zhí)行。
二、海南大病醫(yī)保報銷范圍比例
全省城鄉(xiāng)居民大病保險起付線為8000元（即個人自付符合基本醫(yī)療保險政策報銷范圍內(nèi)的住院統(tǒng)籌年度內(nèi)和特殊病種大額門診費用達到8000元，不含8000元以下費用），最高（封頂線）支付限額為22萬元，起付線不含基本醫(yī)療保險起付標準以下個人負擔部分。起付線今后根據(jù)實際運行情況適時調(diào)整。經(jīng)基本醫(yī)保報銷、大病保險補償后，個人自付合規(guī)剩余部分符合民政救助政策的，民政部門再按醫(yī)療救助有關規(guī)定給予救助。在計算大病保險個人累計負擔額度時，不扣除貧困患者當年享受的醫(yī)療救助額度。三、海南大病救助相關文章分享
（一）、2023年海南大病救助政策及醫(yī)保報銷比例和條件新政策
大病救助政策是針對重大疾病，所推出的救助政策，主要面向廣大困難群眾。大病救助政策的推出，能為廣大群眾提供快捷服務、覆蓋城鄉(xiāng)科學規(guī)范的醫(yī)療服務，那么大病救助怎么申請？大病救助政策有哪些？下文就來為大家詳細講解一下。城鄉(xiāng)低保對象、見義勇為負傷人員因病(傷)住院，經(jīng)新農(nóng)合、居民醫(yī)保和大病保險報銷后，按照60%比例給予救助，一次救助最高封頂線為20000元。根據(jù)大病救助政策，低收入困難家庭和患重大疾病家庭...查看更多
（二）、2020年海南省大病救助政策新規(guī)定,海南大病救助報銷比例
海南大病醫(yī)保：合規(guī)自付費可按比例報銷 海南省政府28日正式下發(fā)《海南省人民政府關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施意見》(下稱《意見》)，8月28日，南海網(wǎng)記者了解到，大病保險保障對象為因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用，經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合按政策報銷后，個人年度內(nèi)(即從1月1日起)單次或累計合規(guī)自付費用超過大病起付線以上的部分(以下簡稱起付線)，大病保險予以補償，不受病種限制。海南省醫(yī)療救助實施辦法第...查看更多
（三）、2020年海南省大病救助政策條例,海南省大病救助范圍包括哪些病
海南省五屆人大四次會議召開，會上審查《海南省國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十三個五年規(guī)劃綱要(草案)》(簡稱“十三五”規(guī)劃綱要草案)。南海網(wǎng)記者從“十三五”規(guī)劃綱要草案中獲悉，海南將健全完善社會保障制度，全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險制度，進一步完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，確保城鄉(xiāng)困難人群患者能夠得到及時救治。 海南將增加財政轉(zhuǎn)移支付，重點向農(nóng)村、革命老區(qū)、民族地區(qū)和貧困地區(qū)傾斜。完善低收入群體價格補貼與物價上漲聯(lián)動...查看更多
