為進一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔，有效防范因病返貧致貧風險，切實筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報銷相關的制度實施意見，下面小編整理了2023年遂寧大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例，給大家作為參考。
一、遂寧大病救助政策規(guī)定
遂寧市城鄉(xiāng)居民大病保險管理辦法
第一章 總 則
第一條 為進一步健全我市城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱“大病保險”）制度，強化基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助“三重保障”功能，提高城鄉(xiāng)居民重特大疾病保障水平，根據《 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《國務院辦公廳關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號）、《中共四川省委 四川省人民政府關于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》（川委發(fā)〔2021〕9號）、《四川省人民政府辦公廳關于全面開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》（川辦發(fā)〔2014〕22號）等精神，結合我市實際，制定本辦法。
第二章 基本原則
第二條 大病保險堅持以下基本原則：
（一）堅持以人為本、保障大病。不斷提高大病保障水平和服務可及性，切實避免參保人員因病返貧。
（二）堅持統(tǒng)籌協(xié)調、政策聯(lián)動。加強基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應急救助、商業(yè)健康保險和慈善救助等制度的有效銜接，形成保障合力。
（三）堅持政府主導、專業(yè)承辦。強化政府在制定政策、組織協(xié)調、監(jiān)督管理等方面職責的同時，發(fā)揮市場機制作用和商業(yè)保險機構專業(yè)優(yōu)勢，提高大病保險運行效率、服務水平和質量。
（四）堅持穩(wěn)步推進、持續(xù)實施。大病保險保障水平與經濟社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平和社會負擔能力等相適應，形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制。
（五）堅持市級統(tǒng)籌、統(tǒng)一管理。按照“制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務一體”要求，大病保險實行市級統(tǒng)籌。全市統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一籌資標準、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一資金管理、統(tǒng)一經辦流程、統(tǒng)一承保服務。
第三章 保障對象
第三條 大病保險保障對象為我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員。
第四章 資金籌集
第四條 市醫(yī)保局牽頭，會同市財政局根據我市經濟社會發(fā)展水平、基本醫(yī)保籌資能力和支付水平、大病保險保障水平等因素，科學做好資金測算，合理確定每年大病保險的籌資標準。具體標準由市醫(yī)保局會同市財政局合理測算后適時公布。
第五條 大病保險每年籌資，原則上控制在我市上一年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資總額的10%左右。
第六條 大病保險資金直接從當年籌集的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中劃撥，參保人員個人不再單獨繳費。
第五章 待遇支付
第七條 參保人員患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用，經城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險按規(guī)定支付后，個人負擔的醫(yī)保政策范圍內醫(yī)療費用由大病保險按規(guī)定予以支付。
第八條 大病保險政策范圍內醫(yī)療費用按照《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《四川省基本醫(yī)療保險診療項目目錄》《四川省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施項目范圍》和四川省醫(yī)用耗材、民族藥、中藥飲片、醫(yī)院制劑以及遂寧市醫(yī)療服務價格等目錄和相關政策執(zhí)行。
第九條 大病保險起付線為我市上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的50%。特困人員、孤兒、低保對象等特殊困難群體大病保險起付線較普通城鄉(xiāng)居民降低50%。
第十條 參保人員一個自然年度內累計個人負擔的醫(yī)保政策范圍內醫(yī)療費用，扣除大病保險起付線以后，按醫(yī)療費用高低分段支付。具體分段及支付比例為：起付線以上至3萬元（含）部分支付60%，3萬元以上至10萬元（含）部分支付70%，10萬元以上至15萬元（含）部分支付80%，15萬元以上部分支付90%。特困人員、孤兒、低保對象等各段支付比例分別提高5個百分點。
第十一條 大病保險待遇享受期限與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇保持一致。
第六章 承辦服務
第十二條 市醫(yī)保局為全市大病保險招標主體，原則上通過公開招標投標擇優(yōu)選擇不超過2家商業(yè)保險機構承辦大病保險相關業(yè)務，每次招標合作期限原則上不低于3年，合作期限內，保險合同可一年一簽。招標合同期限屆滿前3個月起，由市醫(yī)保局按照相關程序確定下一屆保險承辦機構。
第十三條 在正常招標不能確定承辦機構的情況下，由市醫(yī)保局提出大病保險具體承辦方案，報市政府確定。
第十四條 符合保險監(jiān)管部門基本準入條件的商業(yè)保險機構依法自愿投標，并對投標材料真實性、合法性、有效性負責。
第十五條 承辦大病保險的商業(yè)保險機構必須達到國家規(guī)定的準入條件，其省級分公司應具備我省大病保險經營資質，并在我市已經設立分支機構；配備有一定規(guī)模的熟悉我市醫(yī)保政策且具有醫(yī)學等專業(yè)背景的專職服務隊伍，能夠提供駐點、巡查等大病保險專項服務，具備較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力；近3年未受到監(jiān)管部門或其他行政部門的重大處罰、未受到市醫(yī)保局終止或解除保險合同處理。
第十六條 市醫(yī)保局按照招標法律法規(guī)規(guī)定，堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則，原則上每3年進行一次公開招標采購。招標內容主要包括具體支付比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等。合理確定各項招標內容的權重分值，其中具體支付比例（或籌資標準）、凈賠付率等價格因素權重分值不低于60%。
第十七條 市醫(yī)保局應當與中標的商業(yè)保險機構簽署大病保險承辦合同，明確雙方責任、權利和義務。承辦大病保險的商業(yè)保險機構因違反合同約定或發(fā)生其他嚴重損害參保人員權益的情況，市醫(yī)保局可依法提前終止或解除合同，并依法追究該商業(yè)保險機構經濟和法律責任。
第十八條 大病保險遵循“收支平衡、保本微利”原則，合理控制商業(yè)保險機構盈利率，對超額結余及虧損建立相應的風險調節(jié)機制。大病保險凈賠付率（凈賠付率=理賠金額/總保費）原則上在95%—100%之間，具體凈賠付率在招標時確定。實際凈賠付率低于中標凈賠付率10個百分點以內的資金結余額，按照50%比例返還城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金；實際凈賠付率低于中標凈賠付率10個百分點以上的資金結余額，全部返還城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金；實際凈賠付率高于100%時，在100%—110%之間的虧損額，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金和承辦大病保險的商業(yè)保險機構各分擔50%；超過110%的虧損額，由承辦大病保險的商業(yè)保險機構全額承擔，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金不再分擔。
第十九條 因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策調整等政策性原因，導致承辦大病保險的商業(yè)保險機構虧損時，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金和商業(yè)保險機構合理分攤，具體分攤比例和清算時限由市醫(yī)保局會同市財政局與大病保險承辦機構協(xié)商議定，并在保險合同中載明。
第二十條 大病保險當年實際凈賠付率低于90%時，下一年度原則上不得調整籌資標準；當年實際凈賠付率達到90%及以上且合同約定內容有所調整時，方可由市醫(yī)保局會同市財政局調整下一年度籌資標準，下一年度籌資標準上調幅度不超過20%，合同期限內累計上調幅度不超過40%。確因重大特殊原因需超過上限的，需重新公開招標確定大病保險承辦機構，重新簽署保險合同。
第二十一條 大病保險資金由市醫(yī)保中心按照合同約定劃撥給大病保險承辦機構。大病保險承辦機構應規(guī)范資金管理，對承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算，保障資金償付能力，確保資金安全運行。大病保險承辦機構應建立專業(yè)隊伍，加強專業(yè)能力建設，優(yōu)化服務流程，提高管理服務效率，為參保人員提供高效便捷的服務。
第二十二條 建立信息共享制度，支持大病保險承辦機構信息系統(tǒng)與基本醫(yī)療保險、醫(yī)療機構信息系統(tǒng)進行必要的信息共享。大病保險承辦機構要及時掌握大病患者醫(yī)療費用和基本醫(yī)療保險支付情況，加強與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經辦服務的銜接，提供“一站式”即時結算服務，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。大病保險承辦機構應在各參保地醫(yī)保中心設立大病保險服務窗口，為在異地未進行“一站式”結算的參保人員辦理相關業(yè)務。
第二十三條 符合大病保險支付條件的費用，在醫(yī)保定點醫(yī)藥機構實行“一單制”結算，由全市各級醫(yī)保中心先與醫(yī)保定點醫(yī)藥機構結算，再與大病保險承辦機構結算。
第二十四條 大病保險承辦機構應將大病保險合同簽訂情況，以及大病保險的籌資標準、起付標準、具體支付比例、凈賠付率、支付流程、辦結時限等情況向社會公開。通過設立舉報信箱、公開舉報電話等方式，暢通社會監(jiān)督渠道，接受社會監(jiān)督。
第二十五條 大病保險承保期內，若因國家、省、市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策發(fā)生重大調整或不可抗力等因素導致合同執(zhí)行條件發(fā)生變化的，由市醫(yī)保局、市財政局共同組織大病保險承辦機構協(xié)商解決。
第七章 監(jiān)督管理
第二十六條 市直相關部門及有關單位要各司其職，加強協(xié)同配合，增強責任意識和服務意識，切實保障參保人權益。
市醫(yī)保局：作為組織實施大病保險工作的牽頭單位，要不斷完善大病保險制度，做好基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助互補銜接，負責查處違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為。建立以保障水平和參保人滿意度的考核評價指標體系，加強監(jiān)督檢查和考核評估，督促大病保險承辦機構按照合同要求提高服務質量和水平。
市財政局：會同相關部門落實利用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金向中標的商業(yè)保險機構購買大病保險的財務列支和會計核算辦法，強化大病保險資金管理。
市審計局：按規(guī)定對大病保險業(yè)務進行審計。
市衛(wèi)生健康委：加強對醫(yī)療機構、醫(yī)療服務行為和質量的監(jiān)管，督促醫(yī)療機構嚴格按照相關臨床路徑，合理診療、合理檢查、合理用藥，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用不合理增長。
遂寧銀保監(jiān)分局：做好大病保險承辦機構從業(yè)資格審查、服務質量與日常業(yè)務監(jiān)管，加強償付能力和市場行為監(jiān)管，依法查處大病保險承辦機構的違規(guī)行為和不正當競爭行為。
市、縣（市、區(qū)）醫(yī)保中心：具體負責指導、監(jiān)督大病保險承辦機構和醫(yī)療機構業(yè)務經辦工作。
大病保險承辦機構：負責承辦大病保險業(yè)務，負責配合醫(yī)保部門開展對定點醫(yī)療機構使用醫(yī)�；鹦袨榈难膊椤z查。加強參保人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。充分發(fā)揮其在控制醫(yī)療費用中的積極作用，在審核支付大病保險費用時發(fā)現違規(guī)使用醫(yī)保基金線索，應及時向醫(yī)保部門通報。
第二十七條 對參保人、醫(yī)保定點醫(yī)藥機構、大病保險承辦機構及其工作人員違反醫(yī)療保障相關法律法規(guī)和政策規(guī)定的，按照《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（國令第735號）等法律法規(guī)的相關規(guī)定處理。
第八章 附 則
第二十八條 本辦法中尚未明確的有關事宜，由市醫(yī)保局與大病保險承辦機構根據相關法律法規(guī)及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收支情況、歷史待遇情況等綜合因素，在承辦合同中予以細化、明確。
第二十九條 本辦法自2023年1月1日起施行，有效期5年。以往規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準。本辦法執(zhí)行過程中，國家、省、市對大病保險有新規(guī)定的，從其規(guī)定。
二、遂寧大病醫(yī)保報銷范圍比例
參保人員一個自然年度內累計個人負擔的醫(yī)保政策范圍內醫(yī)療費用，扣除大病保險起付線以后，按醫(yī)療費用高低分段支付。具體分段及支付比例為：起付線以上至3萬元（含）部分支付60%，3萬元以上至10萬元（含）部分支付70%，10萬元以上至15萬元（含）部分支付80%，15萬元以上部分支付90%。特困人員、孤兒、低保對象等各段支付比例分別提高5個百分點。
三、遂寧大病救助相關文章分享
(一)、2023年遂寧大病醫(yī)保怎么辦理流程,遂寧大病醫(yī)療報銷怎么報
需要辦理大病醫(yī)療保險業(yè)務的市民們，你們知道應該如何辦理大病保險報銷相關手續(xù)嗎?小編為你整理出遂寧市大病醫(yī)保報銷辦理指南，希望能幫到您。辦理條件參加醫(yī)療保險的參保人大病醫(yī)療保險報銷范圍參保人有下列情形之一的，享受門診大病待遇：1、慢性腎功能衰竭門診透析;2、列入醫(yī)療保險支付范圍的器官移植后門診用抗排斥藥;3、惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療;4、血友病專科門診治療;5、再生障礙性貧血專科門...查看更多
(二)、2023年遂寧大病醫(yī)保報銷范圍及報銷比例最新政策說明
遂寧市醫(yī)療保障局關于調整城鄉(xiāng)居民大病保險政策的通知我市城鄉(xiāng)居民大病保險制度實施以來，保大病、托底線功能得以充分發(fā)揮，較好地遏止了參保人員“因病致貧、因病返貧”現象。為保證我市城鄉(xiāng)居民大病保險制度可持續(xù)發(fā)展，經請示市政府同意，調整城鄉(xiāng)居民大病保險政策。一、調整內容（一）全市城鄉(xiāng)居民大病保險起付線調整2019年全市城鄉(xiāng)居民大病保險起付線，普通城鄉(xiāng)居民調整為11350元，農村貧困人口調整為5675元。（...查看更多
(三)、遂寧大病醫(yī)療保險報銷比例范圍新規(guī)定,2020年遂寧大病醫(yī)療保險制度
報銷條件報銷的條件有以下幾點：1、申請人已經辦理參保手續(xù)、足額繳交醫(yī)療保險費2、合作醫(yī)療指定醫(yī)療機構就醫(yī);3、參保人在備案醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生了住院醫(yī)療費用，并先行支付現金，且保存有關單據和資料。辦理材料申報需提交材料:個人將醫(yī)療費用單據及相關材料按時間順序整理后，交單位(或社保所)辦理報銷。1、收據原件;2、住院費用結算單;3、出院診斷證明;4、留觀證明或死亡證明復印件;5、藥品、檢查及治療費用明細...查看更多
(四)、2020年遂寧市大病醫(yī)療保險條例,遂寧市大病醫(yī)療保險報銷范圍
2015年四川遂寧城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險新政策遂寧市2015年城鄉(xiāng)居民大病保險保費由每人20元調整為24元，保費調整為每人28元�！按蟛”ｋU起付標準由0.5萬元調整為1萬元，各分段標準和報銷比例不變�！爆F在，城鄉(xiāng)居民在一個保單年度內，住院費用按基本醫(yī)療保險報銷后累計個人自付的合規(guī)醫(yī)療費用達到1萬元及以上的，納入城鄉(xiāng)居民大病保險給付范圍。1萬元以上2萬元以下按50%—55%賠付;2萬元(含2萬元)以上...查看更多
