貴港大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例

為進一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔，有效防范因病返貧致貧風險，切實筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報銷相關的制度實施意見，下面小編整理了2023年貴港大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例，給大家作為參考。

一、貴港大病救助政策規(guī)定

貴港市人民政府辦公室關于進一步做好重特大疾病醫(yī)療保險和救助工作的通知

各縣（市、區(qū)）人民政府，市人民政府各工作部門，市產業(yè)園區(qū)管委會，市直各企事業(yè)單位：

為做好城鄉(xiāng)困難群眾重特大疾病醫(yī)療保險和救助工作，切實保障城鄉(xiāng)困難群眾及時享受相關待遇，根據《廣西壯族自治區(qū)人民政府辦公廳關于健全廣西重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的通知》（桂政辦發(fā)〔2022〕5號）精神，結合我市實際，經市人民政府同意，現(xiàn)就進一步做好我市重特大疾病醫(yī)療保險和救助工作有關事項通知如下：

一、工作目標

聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費用負擔，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，強化基本醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民大病保險（或職工大額醫(yī)療費用補助）、醫(yī)療救助三重制度綜合保障，夯實醫(yī)療救助托底保障功能，按照“先保險后救助”的原則，對基本醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民大病保險（或職工大額醫(yī)療費用補助）等支付后個人醫(yī)療費用負擔仍然較重的救助對象按規(guī)定實施救助，合力防范致貧返貧風險。推動實現(xiàn)鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有效銜接，按規(guī)定落實農村易返貧致貧人口醫(yī)保幫扶措施。

二、醫(yī)療救助對象范圍

貴港市醫(yī)療救助對象范圍是指符合醫(yī)療救助條件的城鄉(xiāng)居民或職工，包括以下四個類別人員：

一類人員：城鄉(xiāng)特困救助供養(yǎng)對象（以下統(tǒng)稱“城鄉(xiāng)特困人員”）、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童。

二類人員：城鄉(xiāng)最低生活保障家庭成員（以下統(tǒng)稱“城鄉(xiāng)低保對象”）。

三類人員：城鄉(xiāng)困難低保邊緣家庭成員（以下統(tǒng)稱“城鄉(xiāng)低保邊緣對象”），以及鄉(xiāng)村振興部門認定的脫貧不穩(wěn)定人口和返貧致貧人口。

四類人員：享受相關基本醫(yī)療保險待遇，因高額醫(yī)療費用支出導致家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難的大病患者（以下統(tǒng)稱“因病致貧重病患者”），以及縣級以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員。

以上人員應按規(guī)定參加貴港市基本醫(yī)療保險，在用人單位就業(yè)的，應在用人單位統(tǒng)一參加貴港市職工基本醫(yī)療保險和職工大額醫(yī)療費用補助。

三、確保困難群眾應保盡保

困難群眾依法參加基本醫(yī)保，按規(guī)定享有三重制度保障權益。全面落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保財政補助政策，對個人繳費確有困難的群眾給予分類資助，資助經費從醫(yī)療救助基金支出，參保資助標準按照自治區(qū)有關文件執(zhí)行，各有關對象主管部門要做好救助對象的參保動員和身份信息核準工作，協(xié)助醫(yī)保部門健全參保臺賬，確保納入資助參保范圍且核準身份信息的救助對象動態(tài)納入基本醫(yī)療保險覆蓋范圍。一類、二類、三類醫(yī)療救助對象不設待遇享受等待期，從參保當月起享受新發(fā)生的基本醫(yī)療保險待遇。適應人口流動和參保需求變化，靈活調整醫(yī)療救助對象參保繳費方式，確保其及時參保、應保盡保。

四、大病保險傾斜待遇和結算

（一）醫(yī)療救助對象的城鄉(xiāng)居民大病保險傾斜支付政策按自治區(qū)的有關文件執(zhí)行。

（二）醫(yī)療救助對象發(fā)生符合城鄉(xiāng)居民大病保險支付范圍的醫(yī)療費用在全國定點醫(yī)療機構直接結算。

（三）醫(yī)療救助對象在定點醫(yī)療機構已直接結算基本醫(yī)保，因系統(tǒng)無法識別等原因未享受城鄉(xiāng)居民大病保險傾斜支付待遇的，可持本人身份證、醫(yī)療費用結算單、本人銀行卡等材料至各縣（市、區(qū)）城鄉(xiāng)居民大病保險經辦機構申報待遇。

五、醫(yī)療救助待遇

（一）住院和門診特殊慢性病醫(yī)療救助。

一類、二類、三類、四類人員的住院和門診特殊慢性病救助的保障范圍、救助標準按照《廣西壯族自治區(qū)人民政府辦公廳關于健全廣西重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的通知》及有關文件執(zhí)行。

（二）依申請醫(yī)療救助。

1．一類、二類、三類人員經基本醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民大病保險（或職工大額醫(yī)療費用補助）、醫(yī)療救助及其他補充醫(yī)療保險綜合保障后，政策范圍內個人負擔仍然較重的，給予傾斜救助，每年申請一次，計入救助的范圍為自申請救助前12個月內發(fā)生的政策范圍內個人負擔的醫(yī)療費用。救助方式采取依申請形式，具體救助標準為：起付線為10000元，應計入的醫(yī)療救助費用按不低于60％的比例給予救助，年度累計救助最高支付限額為10萬元。

2．四類人員按照有關規(guī)定認定為因病支出型困難家庭的成員后，經基本醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民大病保險（或職工大額醫(yī)療費用補助）及其他補充醫(yī)療保險報銷后，政策范圍內個人自付醫(yī)療費用采取依申請救助的方式給予一次性救助，每年申請一次，計入救助的范圍為認定之日前12個月內發(fā)生的政策范圍內個人負擔的醫(yī)療費用，具體救助標準為：起付線為10000元，應計入的醫(yī)療救助費用按不低于60％的比例給予救助，年度累計救助最高支付限額為10萬元。

醫(yī)療救助對象原則上按照上述標準予以依申請救助，由縣級醫(yī)療保障部門通過手工結算的方式，按規(guī)定程序審批后，給予醫(yī)療救助待遇。如醫(yī)療救助對象按照上述標準仍不能解除因病致貧返貧風險的，各縣（市、區(qū)）可采取“一事一議”的方式適當提高報銷比例。

各縣（市、區(qū)）要結合實際，聯(lián)合民政、鄉(xiāng)村振興、財政和衛(wèi)生健康等部門進一步完善依申請醫(yī)療救助機制，明確依申請醫(yī)療救助機制議事機構、各有關部門職責等內容，及時對符合條件的人員予以救助。

六、建立醫(yī)療救助預付金

（一）醫(yī)療救助預付金原則上來源于各縣（市、區(qū)）醫(yī)療救助基金。預付金是各縣（市、區(qū)）作為上解到市醫(yī)保經辦機構用于結算、清算各縣（市、區(qū)）醫(yī)療救助對象在縣域外發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療救助費用的資金。

（二）醫(yī)療救助預付金由市醫(yī)保經辦機構按各縣（市、區(qū)）醫(yī)療救助對象上年度在縣域外定點醫(yī)藥機構發(fā)生的醫(yī)療救助月平均費用的3倍額度核定，按年清算。預付金原則實行一年一定，每年可根據實際情況進行相應調整。醫(yī)療救助預付金在市本級結算賬戶中產生的利息歸醫(yī)療救助基金所有。醫(yī)療救助預付金不足以支撐三個月的支出時，各縣（市、區(qū)）需在收到市醫(yī)保經辦機構相關通知后10個工作日內補足。

（三）醫(yī)療救助預付金建立的第一年，由市醫(yī)保經辦機構按上述原則核定，核定后下發(fā)預付金上解通知書，各縣（市、區(qū)）自收到醫(yī)療救助預付金上解通知書后，于10個工作日內將預付金上解至市醫(yī)保經辦機構。此后，每年醫(yī)療救助預付金額度的調整及資金上解原則上在當年的2月底前完成。

七、嚴格控制醫(yī)保目錄外費用占比

強化定點醫(yī)療機構費用管控主體責任，按照安全有效、經濟適宜、救助基本的原則，引導醫(yī)療救助對象和定點醫(yī)療機構優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)保支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材和診療項目，嚴控不合理費用支出。原則上一類、二類、三類醫(yī)療救助對象在定點醫(yī)療機構住院使用《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險和工傷保險醫(yī)療服務項目》費用應占總費用90％以上，超出部分由醫(yī)療機構自行承擔，屬特殊病例無法達到規(guī)定比例的，需報救助對象所屬轄區(qū)醫(yī)保部門備案，由衛(wèi)生健康部門審批（審批表詳見附件1），經審批同意后，由患者負擔超出部分醫(yī)療費用。各級醫(yī)保部門應不定期對醫(yī)療救助對象的門診及住院病歷進行抽查，對查實的違法、違規(guī)行為按有關規(guī)定處理。

八、規(guī)范經辦管理服務

（一）加快推進一體化經辦。

根據有關經辦規(guī)定，做好救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付等經辦服務。推動基本醫(yī)保和醫(yī)療救助服務融合，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，依法依規(guī)加強數(shù)據歸口管理。及時與定點醫(yī)療機構簽訂定點管理服務協(xié)議，做好費用監(jiān)控、稽查審核，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，對開展醫(yī)療救助服務的定點醫(yī)療機構實行重點監(jiān)控，確保資金安全高效、合理使用。

（二）加快推進“一站式”直接結算。

2022年實現(xiàn)對明確身份標識醫(yī)療救助對象的住院醫(yī)療費用自治區(qū)內三重制度綜合保障“一站式”直接結算，對不能通過“一站式”直接結算系統(tǒng)進行醫(yī)療費用結算的醫(yī)療救助對象，實施在醫(yī)保經辦機構“一站式”服務、“一窗口”辦理，確保符合條件的困難群眾及時得到醫(yī)療救助�！�

（三）明確依申請救助申請審核程序。

加強部門間工作協(xié)同，全面對接社會救助經辦服務，按照職責分工做好困難群眾醫(yī)療救助申請受理、分辦轉辦及結果反饋。動員基層干部，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，做好政策宣傳和救助申請委托代辦等，及時主動幫助困難群眾。

1．申請程序。

依申請醫(yī)療救助實行“一門受理、協(xié)同辦理”模式，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）“一門式”窗口統(tǒng)一受理救助申請。由申請對象本人或委托代理人提出申請，并依相關程序辦理家庭經濟狀況查詢核對委托手續(xù)，填寫《依申請醫(yī)療救助審核表》（附件2），同時如實提供以下申請材料：

（1）身份信息材料：本市戶籍人員提交醫(yī)保電子憑證、有效身份證件或社會保障卡（委托他人辦理的，還需提供代辦人身份證）原件和復印件，廣西非本市戶籍人員還需另外提交本市有效居住證原件及復印件（身份材料驗原件收復印件）。

（2）醫(yī)療憑證材料：

①基本醫(yī)保、大病保險報銷后的結算單；

②有其它補充醫(yī)療保險的還需提供其他補充醫(yī)療保險結算單（理賠通知書）等有效憑證。

（3）銀行賬戶材料：參保本人銀行卡、存折或已開通金融功能的社�？◤陀〖ㄈ鐭o法提供的，可提供參保人員直系親屬的銀行賬戶及雙方關系佐證材料或承諾書）。

（4）其他證明：經民政部門確認的一類、二類、三類、四類人員，可經系統(tǒng)查詢身份的，無需提供困難人員身份證明，系統(tǒng)查詢不到困難人員身份的，需提供符合享受醫(yī)療救助相應身份的證明材料復印件；鄉(xiāng)村振興部門認定的脫貧不穩(wěn)定人口和返貧致貧人口，應提供該部門出具的有效證明材料；未成年人或因故不能親自辦理救助的應提供相關委托材料等。

2．調查核實。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）“一門式”窗口受理后，將材料遞交給本縣（市、區(qū)）民政部門，由民政部門嚴格按照《廣西壯族自治區(qū)最低生活保障審核認定操作規(guī)程》有關規(guī)定，核對其家庭年度可支配總收入、家庭財產、共同生活的家庭成員等情況，通過社會救助管理信息系統(tǒng)的核對端口對家庭經濟狀況發(fā)起核對并出具報告，根據報告提出初審意見，認定其是否為符合條件申請醫(yī)療救助的對象。不符合的，不予受理，并在3個工作日內向申請人出具不予受理通知書（附件3）。申請人已由民政部門認定為一類、二類人員和低保邊緣對象的不需要再核對家庭經濟狀況，已由鄉(xiāng)村振興部門認定為脫貧不穩(wěn)定戶的不需要再核對家庭經濟狀況。

3．審查核算。

縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門根據鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）初審認定為符合條件申請醫(yī)療救助的對象按以下程序審核：對一類、二類、三類對象自其申請救助前12個月內，經基本醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民大病保險（或職工大額醫(yī)療費用補助）、醫(yī)療救助及其他補充醫(yī)療保險報銷后，依照相關規(guī)定標準對依申請醫(yī)療救助費用進行審核、核算；對四類對象自認定之日前12個月內，經基本醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民大病保險（或職工大額醫(yī)療費用補助）及其他補充醫(yī)療保險報銷后，依照相關規(guī)定標準對依申請醫(yī)療救助費用進行審核、核算。審核后，醫(yī)保部門預計算出給予一次性救助的金額，提交依申請醫(yī)療救助“一事一議”專題會議研究。

4．專題評審。

各縣（市、區(qū)）根據本地實際，組織召開醫(yī)療救助專題評審會，根據醫(yī)療救助對象困難程度等因素“一事一議”、專題研究，按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）提供的申請對象情況，財政、民政、醫(yī)保、鄉(xiāng)村振興、衛(wèi)生健康、殘聯(lián)等相關部門通過一定的會議形式進行評審，結合申請醫(yī)療救助對象的困難程度，最終確定救助比例和救助金額。

5．公示和救助支付。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）、村（居）委會對擬獲得依申請醫(yī)療救助對象的姓名、救助時間和金額情況，按規(guī)定在政務服務大廳電子顯示屏、政務（村務）公開欄或公示欄等適當?shù)墓驳胤竭M行為期7個工作日的公示（附件4）。公示期滿無異議的，由各縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門向財政部門申請醫(yī)療救助基金，在信息系統(tǒng)錄入資料并登記，按規(guī)定程序審批后，給予醫(yī)療救助待遇。公示期間有異議且能提供有效線索的，鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）應當重新組織調查核實，在20個工作日內出具核實意見，并重新依程序辦理。醫(yī)保經辦機構經規(guī)定程序審批后，對不符合醫(yī)療救助的，及時將不符合對象名單告知辦理機關，由辦理機關給申請對象出具《依申請醫(yī)療救助不予批準告知書》（附件5）�？h（市、區(qū)）醫(yī)保經辦機構應該每季度公示依申請獲得醫(yī)療救助對象名單及救助對象類別、獲得救助金額等信息（附件6），并于每月10日前將本轄區(qū)上月醫(yī)療救助對象名單、獲得救助金額等信息報送至市醫(yī)保經辦機構，由市醫(yī)保經辦機構每月15日前在市政府門戶網站予以公開。

依申請醫(yī)療救助對象每年度可申請一次醫(yī)療救助，當年度予以救助后，后續(xù)發(fā)生的醫(yī)療費用應累計在下一年度申請。依申請救助額度合并計入年度救助限額，年度救助限額按相關規(guī)定執(zhí)行。

（四）提高綜合服務管理水平。

加強對醫(yī)療救助對象就醫(yī)行為的引導，推行基層首診，規(guī)范轉診，實施合理診療促進有序就醫(yī)。完善定點醫(yī)療機構醫(yī)療救助服務內容，提高服務質量，按規(guī)定做好基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助費用結算。經基層首診轉診的一類、二類人員，在市域內定點醫(yī)療機構住院，實行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。

九、積極引導慈善等社會力量參與救助保障

（一）發(fā)展壯大慈善救助。鼓勵慈善組織和其他社會組織設立大病救助項目，參與重特大疾病醫(yī)療救助，發(fā)揮補充救助作用。促進互聯(lián)網公開募捐信息平臺發(fā)展和平臺間慈善資源共享，規(guī)范互聯(lián)網個人大病求助平臺信息發(fā)布，推行陽光救助。支持醫(yī)療救助領域社會工作服務和志愿服務發(fā)展，豐富救助服務內容。根據經濟社會發(fā)展水平和各方承受能力，探索建立罕見病用藥保障機制，整合醫(yī)療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，實施綜合保障。鼓勵社會慈善機構募集罕見病救助資金，設立罕見病救助項目，匯集社會力量，共同關愛和幫扶罕見病困難患者。建立慈善參與激勵機制，落實相應稅收優(yōu)惠、費用減免等政策。　

（二）鼓勵醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險發(fā)展。支持開展職工醫(yī)療互助，堅持職工醫(yī)療互助的互濟性和非營利性，支持醫(yī)療互助有序健康發(fā)展。支持商業(yè)健康保險發(fā)展，鼓勵、引導和支持商業(yè)保險機構探索實施與基本醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民大病保險（或職工大額醫(yī)療費用補助）相銜接的普惠型商業(yè)醫(yī)療保險，保障醫(yī)保目錄外用藥大額支出，補齊多層次醫(yī)療保障體系中商業(yè)健康保險的短板。鼓勵將醫(yī)療新技術、新藥品、新器械應用納入商業(yè)健康保險保障范圍。

十、工作要求

（一）加強組織領導。各縣（市、區(qū)）要強化黨委領導、政府主導、部門協(xié)同、社會參與的重特大疾病保障工作機制。將困難群眾重特大疾病醫(yī)療保障政策落實情況作為加強和改善民生的重要指標，確保各項工作落實到位。對醫(yī)療救助政策難以解決的個案問題，各地要專題研究解決措施，做到事有人管、責有人負，避免發(fā)生社會負面影響事件。全市各級各部門要加強政策宣傳解讀，及時回應社會關切，營造良好輿論氛圍，切實把惠民政策落到實處。

（二）強化部門聯(lián)動。醫(yī)保部門要充分發(fā)揮作為醫(yī)療救助管理部門作用，建立健全部門協(xié)同機制，加強與民政、財政、鄉(xiāng)村振興、衛(wèi)生健康、殘聯(lián)等部門的協(xié)調配合，加強醫(yī)療保障經辦服務的統(tǒng)籌協(xié)調，指導鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）做好醫(yī)療救助工作的受理、審核和公示等工作，并做好重特大疾病醫(yī)療保險和救助審批等工作，抓好醫(yī)療保障政策的落實。民政部門負責做好一類、二類人員和城鄉(xiāng)低保邊緣對象等醫(yī)療救助對象的認定工作，并及時更新醫(yī)療救助對象信息，會同相關部門做好因病支出型困難家庭認定和相關信息共享，支持慈善救助發(fā)展。財政部門要會同相關部門，根據醫(yī)療救助需求、工作開展情況等因素，科學合理地安排醫(yī)療救助基金，保障資金支持。衛(wèi)生健康部門要強化對醫(yī)療機構的行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑，促進分級診療。稅務部門要做好基本醫(yī)保保費征繳相關工作。銀保監(jiān)部門要加強對商業(yè)保險機構承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)健康保險發(fā)展。鄉(xiāng)村振興部門要做好農村易返貧致貧人口監(jiān)測和信息共享。殘聯(lián)要做好重度殘疾人信息共享。工會要做好職工醫(yī)療互助保障工作和罹患大病困難職工醫(yī)療救助對象認定，會同有關部門做好救助工作。

（三）加強基金預算管理。強化市、縣兩級財政醫(yī)療救助投入保障責任，拓寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金，統(tǒng)籌醫(yī)療救助資金使用。加強預算執(zhí)行監(jiān)督，全面實施預算績效管理，促進醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次相協(xié)調，提高救助資金使用效率�！�

（四）加強基層能力建設。加強基層醫(yī)療保障經辦隊伍建設，統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務需求和服務能力配置，做好相應保障。積極引入社會力量參與經辦服務，大力推動醫(yī)療救助經辦服務下沉，重點提升信息化和經辦服務水平。建立覆蓋市、縣、鄉(xiāng)、村四級醫(yī)療保障服務網絡。強化業(yè)務培訓，提升干部履職能力，努力打造“懂醫(yī)藥、精保險、善管理”的高素質專業(yè)化復合型醫(yī)療保障人才隊伍。

本通知自2022年6月1日起實施，此前規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準，今后國家、自治區(qū)有新規(guī)定的，從其規(guī)定。

二、貴港大病醫(yī)保報銷范圍比例

（一）住院和門診特殊慢性病醫(yī)療救助。

一類、二類、三類、四類人員的住院和門診特殊慢性病救助的保障范圍、救助標準按照《廣西壯族自治區(qū)人民政府辦公廳關于健全廣西重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的通知》及有關文件執(zhí)行。

（二）依申請醫(yī)療救助。

1．一類、二類、三類人員經基本醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民大病保險（或職工大額醫(yī)療費用補助）、醫(yī)療救助及其他補充醫(yī)療保險綜合保障后，政策范圍內個人負擔仍然較重的，給予傾斜救助，每年申請一次，計入救助的范圍為自申請救助前12個月內發(fā)生的政策范圍內個人負擔的醫(yī)療費用。救助方式采取依申請形式，具體救助標準為：起付線為10000元，應計入的醫(yī)療救助費用按不低于60％的比例給予救助，年度累計救助最高支付限額為10萬元。

2．四類人員按照有關規(guī)定認定為因病支出型困難家庭的成員后，經基本醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民大病保險（或職工大額醫(yī)療費用補助）及其他補充醫(yī)療保險報銷后，政策范圍內個人自付醫(yī)療費用采取依申請救助的方式給予一次性救助，每年申請一次，計入救助的范圍為認定之日前12個月內發(fā)生的政策范圍內個人負擔的醫(yī)療費用，具體救助標準為：起付線為10000元，應計入的醫(yī)療救助費用按不低于60％的比例給予救助，年度累計救助最高支付限額為10萬元。

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