為進一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔，有效防范因病返貧致貧風險，切實筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報銷相關(guān)的制度實施意見，下面小編整理了2023年欽州大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例，給大家作為參考。
一、欽州大病救助政策規(guī)定
欽州市城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案
市發(fā)改委 市衛(wèi)計委 市財政局 市人社局 市民政局
（2015年9月11日）
根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號）和《廣西壯族自治區(qū)人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)自治區(qū)發(fā)展改革委等部門關(guān)于廣西城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案的通知》（桂政辦發(fā)〔2015〕11號）精神，為切實做好我市城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱大病保險）工作，進一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，有效提高城鄉(xiāng)居民重特大疾病保障水平，結(jié)合實際，制定本實施方案。
一、目標及原則
（一）目標
在基本醫(yī)療保障制度的基礎(chǔ)上，對城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障。建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的市級大病保險制度，推動城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險和慈善救助無縫銜接，共同發(fā)揮托底保障功能，努力實現(xiàn)大病患者應(yīng)保盡保，有效防止發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的公平性得到顯著提升。
（二）原則
1. 堅持以人為本，統(tǒng)籌安排。把維護人民群眾健康權(quán)益放在首位，切實解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題。加強制度銜接，形成合力，不斷提高人民群眾的醫(yī)療保障水平和健康水平。
2. 堅持政府主導，專業(yè)承辦。政府負責大病保險的基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理，并加強監(jiān)管指導。利用商業(yè)保險機構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢，發(fā)揮市場機制作用，提高大病保險的運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。
3. 堅持責任共擔，持續(xù)實施。大病保險保障水平要與經(jīng)濟社會發(fā)展、醫(yī)�；I資能力及醫(yī)療消費水平相適應(yīng)，形成政府、個人和保險機構(gòu)共同分擔大病風險的機制，實現(xiàn)大病保險穩(wěn)健運行和可持續(xù)發(fā)展。
4. 堅持收支平衡，保本微利。大病保險實行專帳管理、獨立核算，強化當年基金收支基本平衡的原則，科學測算籌資標準及保障水平，規(guī)范運作，保障資金安全，保險機構(gòu)保本微利。
5. 堅持因地制宜，機制創(chuàng)新。通過購買大病保險，按競爭性原則引入商業(yè)保險機構(gòu)承辦保險業(yè)務(wù)，完善大病保險承辦準入、退出和監(jiān)管制度，完善支付制度，引導合理診療，推動醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥互聯(lián)互動，建立大病保險長期穩(wěn)健運行的長效機制。
二、籌資機制
（一）籌資標準。2016年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保大病保險的籌資標準為每人每年不高于30元、新農(nóng)合大病保險的籌資標準為每人每年不高于25元。今后城鄉(xiāng)居民大病保險的籌資標準由市人社、衛(wèi)計部門根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用情況、基本醫(yī)療保險補償水平和大病保險保障水平等相關(guān)因素科學測算確定，按年度實行動態(tài)調(diào)整，最大限度地減輕個人醫(yī)療費用負擔。
（二）資金籌集。根據(jù)確定的籌資標準，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；稹⑿罗r(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，不增加城鄉(xiāng)居民額外負擔。歷年有結(jié)余的，先利用結(jié)余統(tǒng)籌解決大病醫(yī)療保險資金；結(jié)余不足或無結(jié)余的，在年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹬薪y(tǒng)籌解決。
（三）統(tǒng)籌層次。大病保險實行市級統(tǒng)籌，以市為單位按城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合分別統(tǒng)一承保和補償。其中，城鎮(zhèn)居民大病保險由市人社局組織實施，新農(nóng)合大病保險由市衛(wèi)計委組織實施。
（四）統(tǒng)籌范圍。統(tǒng)籌范圍包括城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合。條件成熟時可以探索建立覆蓋城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民統(tǒng)一的大病保險制度。
三、保障內(nèi)容
（一）保障時間。大病保險保障時間按照自然年度進行，每一年度的保障起止時間原則上為當年1月1日至12月31日。
（二）保障對象。大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保（合）人員（含享受新農(nóng)合“母嬰捆綁”政策的新生兒）。因停保（合）、欠費等原因不能享受基本醫(yī)療保險待遇期間，也不能享受大病保險待遇�；踞t(yī)療保險待遇終止，大病保險待遇也隨之終止。
（三）保障范圍。大病保險對經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補償后還需個人負擔的年度內(nèi)由實際住院、規(guī)定的門診特殊病種發(fā)生的超出大病保險起付線的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障，其中門診特殊病種以城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的規(guī)定為準；合規(guī)醫(yī)療費用，指實際發(fā)生的、在人社部門和衛(wèi)計部門規(guī)定的大病保險不予支付項目之外的合理醫(yī)療費用。
（四）起付線確定。大病保險起付線為一個年度的報銷起付線，原則上根據(jù)市統(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入和農(nóng)村居民人均純收入確定，起付線不含基本醫(yī)療保險起付標準以下個人自付部分。2016年城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合大病保險起付線均為6000元。今后可分別設(shè)定城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合大病保險的起付線。
（五）保障水平。2016年大病保險最高支付限額為25.4萬元，今后每年的大病保險最高支付限額由市人社、衛(wèi)計部門根據(jù)我市城鎮(zhèn)居民人均可支配收入情況進行動態(tài)調(diào)整。對符合大病保險報銷范圍、大病保險起付線以上的個人自負醫(yī)療費用，進行合理分段并設(shè)置支付比例。大病保險在最高支付限額內(nèi)，醫(yī)療費用越高支付比例越高，全市城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合大病保險合規(guī)醫(yī)療費用一個年度合計的實際支付比例不低于53%。今后，起付線和報銷比例可根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、籌資水平和醫(yī)療費用增長水平逐年調(diào)整，最大限度地減輕個人醫(yī)療費用負擔。
參保（合）人員需轉(zhuǎn)上級醫(yī)療機構(gòu)治療的，按轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理辦法經(jīng)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準并辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)后享受待遇。其中：轉(zhuǎn)自治區(qū)內(nèi)治療的，大病保險支付標準與市內(nèi)就診待遇相同；轉(zhuǎn)自治區(qū)外治療的，超出大病起付線部分合規(guī)醫(yī)療費用報銷比例統(tǒng)一為50%，如自治區(qū)政策變化則從其規(guī)定。
做好大病保險與醫(yī)療救助政策的銜接，及時落實相關(guān)救助政策，對住院醫(yī)療救助對象經(jīng)基本醫(yī)療保險和大病保險報銷后的余額合規(guī)醫(yī)療費用部分，城市低保對象中的“三無人員”及農(nóng)村五保戶按照100%的比例、城鄉(xiāng)低保對象中的重度殘疾人（一、二級）按照95%的比例、其他城鄉(xiāng)低保對象按照90%的比例、城鄉(xiāng)低收入家庭重病患者按照80%的比例給予醫(yī)療救助，年累計最高救助限額按醫(yī)療救助政策執(zhí)行，如民政部門醫(yī)療救助政策變化則從其規(guī)定。對救助對象醫(yī)療費用結(jié)算，可根據(jù)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合費用、大病保險醫(yī)療費用即時結(jié)算辦法，先由醫(yī)療機構(gòu)墊付住院醫(yī)療救助對象的醫(yī)療救助費用，然后由商業(yè)保險機構(gòu)按月與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算，并支付由民政部門予以救助的醫(yī)療費用。民政部門應(yīng)根據(jù)住院醫(yī)療救助工作需要，向商業(yè)保險機構(gòu)預付一定額度的醫(yī)療救助資金，并按月或按季度與其結(jié)算。
四、支付方式
（一）資金支付。大病保險資金分2至4次撥付，并按照大病保險合同約定，及時、均衡、足額向商業(yè)保險機構(gòu)撥付大病保險保費，原則上每年第一季度內(nèi)要將當年第一筆保費撥付到位。保險費資金撥付程序由市人社、衛(wèi)計、財政部門聯(lián)合制定。
（二）結(jié)算方式。大病保險費用與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合醫(yī)療費用和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助費用結(jié)算實行“一站式”及時結(jié)算服務(wù)，實現(xiàn)患者出院時醫(yī)療費用即時結(jié)報，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。商業(yè)保險機構(gòu)按月將上月發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用理賠及時支付給醫(yī)療機構(gòu)。由于單次住院合規(guī)醫(yī)療費用未超過起付線但年內(nèi)經(jīng)多次住院且累計超過起付標準、轉(zhuǎn)外就醫(yī)、突發(fā)疾病就近在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、系統(tǒng)故障等原因，超過起付標準的合規(guī)醫(yī)療費用理賠無法實現(xiàn)即時結(jié)報的，經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后，商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)自參保（合）人提出申請之日起30日內(nèi)給予理賠大病保險醫(yī)療費用。
（三）建立風險調(diào)節(jié)機制。在計算盈利率、虧損率時，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合應(yīng)分開核算，分別支付。確定商業(yè)保險機構(gòu)扣除直接賠付和綜合管理成本（招標確定，不高于大病保險總額的5%）后，盈利率或虧損率應(yīng)控制在大病保險總額的3%以內(nèi)（招標確定），今后根據(jù)實際工作情況逐年調(diào)整。大病保險盈虧率計算公式為：大病保險盈虧率=［（大病保險總額－大病保險綜合管理成本－被保險人的賠付款）/大病保險總額］×100%。綜合管理成本實行“總額控制、限定范圍，在限額內(nèi)據(jù)實列支”的管理辦法。綜合管理成本包括大病保險信息系統(tǒng)軟件開發(fā)、人力成本、醫(yī)療管理、案件調(diào)查、辦公運營、宣傳培訓等費用。探索建立綜合管理成本分類控制實施辦法，嚴格控制不合理的管理費用支出。
1. 盈利分配辦法。盈利率小于或等于目標值時，盈利部分全部歸商業(yè)保險機構(gòu)；盈利率超過目標值以上的部分，全部返還城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；蛐罗r(nóng)合統(tǒng)籌基金。
2. 虧損分擔辦法。虧損率小于或等于目標值時，由人社、衛(wèi)計、財政、監(jiān)察、審計部門綜合評估，符合大病保險政策支付范圍的，由商業(yè)保險機構(gòu)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；蛐罗r(nóng)合統(tǒng)籌基金分別支付虧損額的50%；虧損率超過目標值以上的部分，全部由商業(yè)保險機構(gòu)承擔。城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；蛐罗r(nóng)合統(tǒng)籌基金優(yōu)先從基金累計結(jié)余支付，基金累計結(jié)余不足的，從下一年度城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；蛐罗r(nóng)合統(tǒng)籌基金中統(tǒng)籌解決。
五、承辦方式
（一）采取招標方式向商業(yè)保險機構(gòu)購買保險。在第一輪保險合同履行完畢后，由市人社、衛(wèi)計、財政部門組織實施招投標工作，以市為單位委托市政府采購中心進行采購，在正常招投標不能確定承辦機構(gòu)的情況下，由市政府明確承辦機構(gòu)的產(chǎn)生辦法。大病保險籌資標準、起付線、分段報銷范圍及其比例、實際支付比例和盈虧分擔比例等具體指標由市人社、衛(wèi)計部門根據(jù)實際測算確定，在招標前期公布參保（合）人員情況及其相關(guān)醫(yī)療費用數(shù)據(jù)，投標的商業(yè)保險機構(gòu)依此制定合理的大病保障方案，依法投標，市監(jiān)察、審計、醫(yī)改辦等部門依法進行監(jiān)督。符合準入條件的商業(yè)保險機構(gòu)自愿參加投標，中標后以合同形式承辦大病保險。全市大病保險只能由 1家商業(yè)保險機構(gòu)或 1個聯(lián)合體承辦。商業(yè)保險機構(gòu)要依法投標，承擔經(jīng)營風險，承辦大病醫(yī)療保險的保費收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅，免征保險業(yè)務(wù)監(jiān)管費。2015年至2018年，試行免征保險保障金。
（二）嚴格商業(yè)保險分支機構(gòu)經(jīng)營資格管理。商業(yè)保險分支機構(gòu)必須達到國家和自治區(qū)規(guī)定的基本準入條件，獲得承辦資質(zhì)方可參與我市大病保險招投標工作。承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)必須具備以下基本條件：符合保險監(jiān)管部門規(guī)定的經(jīng)營健康保險的必備條件；在國內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務(wù)5年以上，具有良好市場信譽；具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力；配備醫(yī)學等專業(yè)背景的專職工作人員；商業(yè)保險機構(gòu)總部同意分支機構(gòu)參與我市大病保險業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持；能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)單獨核算。所需具備條件、獲取資質(zhì)要求以國家文件規(guī)定和實際招標文件為準。
（三）規(guī)范大病保險合同管理。市人社、衛(wèi)計、財政、醫(yī)改辦等部門結(jié)合實際情況，制訂保險合同，明確保險機構(gòu)的責任。市人社、衛(wèi)計部門分別與中標商業(yè)保險機構(gòu)簽署城鎮(zhèn)居民大病保險合同、新農(nóng)合大病保險合同，明確具體補償分段及比例、盈虧率及其計算公式、配備承辦及管理資源等，明確雙方的責任、權(quán)利和義務(wù)，為保證政策的平穩(wěn)持續(xù)施行，合作期限為5年。因商業(yè)保險機構(gòu)不能完全履行合同約定，年度考核等次為不合格、基本合格但經(jīng)整改后仍不合格的情況，市人社、衛(wèi)計部門可提前終止或解除合作，具體考核辦法由市人社、衛(wèi)計部門另行制訂；因違反合同約定或發(fā)生其他嚴重損害參保（合）人權(quán)益的情況，合同雙方均有權(quán)提前終止或解除合作，提前 15天報告上級相關(guān)部門，并依法追究責任。提前終止或解除合作后，市人社、衛(wèi)計、財政部門應(yīng)盡快按實施方案重新組織實施大病保險招投標工作，確保大病保險理賠的延續(xù)性。
（四）實現(xiàn)即時結(jié)報。商業(yè)保險機構(gòu)要規(guī)范資金管理，對大病保險保費實行單獨核算，封閉運行，實現(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)與其他保險業(yè)務(wù)徹底分開，確保資金安全，保證償付能力。要實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、醫(yī)療救助和醫(yī)療機構(gòu)的信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)依托原有的醫(yī)保信息系統(tǒng)建立大病保險結(jié)算信息系統(tǒng)，與相關(guān)部門交換和共享大病保險保障對象的補償數(shù)據(jù)，提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù)，實現(xiàn)信息系統(tǒng)應(yīng)具備的信息采集、結(jié)算支付、信息查詢、統(tǒng)計分析等功能，優(yōu)化服務(wù)流程、簡化報銷手續(xù)，努力實現(xiàn)患者出院時醫(yī)療費用即時結(jié)報，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。商業(yè)保險機構(gòu)要發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，積極探索提高異地就醫(yī)結(jié)算的服務(wù)效率，區(qū)外就醫(yī)和自付費用累計超過起付線申請補償?shù)拇蟛』颊�，�?jīng)向患者參保（合）所在地申請，商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)控制在30日內(nèi)辦結(jié)。
六、監(jiān)督與管理
（一）加強對商業(yè)保險機構(gòu)的監(jiān)管。各相關(guān)部門要各負其責，協(xié)同配合，切實保障參保（合）人合法權(quán)益。人社、衛(wèi)計部門作為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的主管和招標部門，要嚴格招投標流程，建立以保障水平和參保（合）人滿意度的考核評價指標系，按照合同和考核目標對商業(yè)保險機構(gòu)進行考核，通過隨機抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進行督查，督促商業(yè)保險機構(gòu)履行合同，維護參保（合）人合法權(quán)益和信息安全，及時處理違法違約行為。市財政、審計等部門要做好財會（基金）管理、業(yè)務(wù)監(jiān)管、審計等相關(guān)的監(jiān)督檢查工作，確保大病保險工作穩(wěn)妥運行，切實保障參保（合）人的合法權(quán)益。
（二）建立合署辦公管理機制和聯(lián)席會議制度。商業(yè)保險機構(gòu)要配備專業(yè)隊伍，與基本醫(yī)保部門開展全流程合署辦公，建立大病保險與基本醫(yī)療保險一體化的管理平臺，在政策咨詢、保費征收、費用審核、醫(yī)療巡查、理賠接待、檔案整理等所有環(huán)節(jié)全程參與和管理，與基本醫(yī)保部門一同履行大病保險各項職能，讓參保（合）群眾得到一站式服務(wù)。市發(fā)改委（醫(yī)改辦）要聯(lián)合財政、衛(wèi)計、人社、民政等部門與商業(yè)保險機構(gòu)建立聯(lián)席會議制度，及時處理遇到的困難和問題，確保大病保險工作穩(wěn)妥推進。
（三）強化對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療費用的管控。各相關(guān)部門、商業(yè)保險機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)要通過多種方式加強監(jiān)督管理，防控不合理醫(yī)療行為和費用，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。衛(wèi)計、人社部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療行為，合理控制醫(yī)療費用，引導合理診療。商業(yè)保險機構(gòu)要與人社、衛(wèi)計部門密切配合，協(xié)同推進支付方式改革。設(shè)立由基本醫(yī)保部門與商業(yè)保險機構(gòu)聯(lián)合組成的大病醫(yī)療保險聯(lián)合稽查辦公室，商業(yè)保險機構(gòu)配備滿足醫(yī)療稽核工作的駐院代表、醫(yī)療巡查人員等醫(yī)療稽查隊伍，加強雙方的密切配合，充分發(fā)揮商業(yè)保險機制的作用及其風險管控的專業(yè)優(yōu)勢，加強對相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費用的監(jiān)控。
（四）建立信息公開、社會多方參與的監(jiān)管制度。承辦大病保險業(yè)務(wù)的商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)有效控制管理費用支出，每月向政府有關(guān)部門、保險監(jiān)管機構(gòu)提供大病保險統(tǒng)計報表和報告，并按信息公示制度要求公布相關(guān)信息。商業(yè)保險機構(gòu)要將大病保險合同簽訂情況以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險年度收支情況等向社會公開，接受社會監(jiān)督。
七、工作要求
（一）加強領(lǐng)導，認真組織實施。各相關(guān)部門要充分認識開展大病保險工作的重要性，精心謀劃，周密部署。完善市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，配備適應(yīng)工作需要的人員，安排相應(yīng)的辦公經(jīng)費，以滿足大病保險市級統(tǒng)籌工作需要。
（二）穩(wěn)妥推進，完善管理機制。進一步完善大病保險管理機制，在經(jīng)辦管理、服務(wù)規(guī)范、信息系統(tǒng)建設(shè)、資金管理和風險管控等方面建立起相關(guān)配套機制，降低大病保險管理成本，提升服務(wù)效率。建立健全大病保險工作動態(tài)監(jiān)測機制，逐月對大病保險工作進展和運行情況進行動態(tài)監(jiān)測，每年對大病保險工作進行年度總結(jié)評估，及時研究解決發(fā)現(xiàn)的問題。
（三）統(tǒng)籌協(xié)作，形成合力。大病保險是一項重要的醫(yī)改工作，涉及多個部門、多項制度銜接，市醫(yī)改辦要加強統(tǒng)籌，建立由市發(fā)改（醫(yī)改辦）、衛(wèi)計、人社、財政、民政等部門組成的大病保險工作協(xié)調(diào)推進機制。各有關(guān)部門要按職責分工，加強對大病保險工作的指導協(xié)調(diào)，抓好政策落實，細化配套措施，加強溝通協(xié)作，形成工作合力。
（四）加大宣傳，營造氛圍。各相關(guān)部門要加強對大病保險政策的宣傳和解讀，細致做好向參保（合）人宣傳大病保險政策和報銷程序等工作，使惠民政策深入人心。密切跟蹤、分析輿情，增強大眾的保險責任意識，為大病保險實施營造良好的社會環(huán)境。
二、欽州大病醫(yī)保報銷范圍比例
大病保險起付線為一個年度的報銷起付線，原則上根據(jù)市統(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入和農(nóng)村居民人均純收入確定，起付線不含基本醫(yī)療保險起付標準以下個人自付部分。2016年城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合大病保險起付線均為6000元。今后可分別設(shè)定城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合大病保險的起付線。
