貴港大病醫(yī)療保險報銷比例范圍新規(guī)定,貴港大病醫(yī)療保險制

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各縣、市、區(qū)人民政府,市人民政府各組成部門、各直屬機構(gòu):

《貴港市城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案》已經(jīng)市四屆人民政府第36次常務會議審議通過,現(xiàn)印發(fā)給你們,請認真貫徹執(zhí)行。

貴港市人民政府辦公室

2015年8月6日

貴港市城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案

為完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度,提高重特大疾病保障水平,減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負擔,根據(jù)國家發(fā)展改革委等六部委《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》(發(fā)改社會〔2012〕2605號)和《廣西壯族自治區(qū)人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)自治區(qū)發(fā)展改革委等部門關于廣西城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案的通知》(桂政辦發(fā)〔2015〕11號)精神,結(jié)合我市實際,制定本方案。

一、總體目標與要求

實現(xiàn)2015年1月起在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保及新農(nóng)合基本醫(yī);A上,建立覆蓋全市城鄉(xiāng)居民的大病保險制度,初步形成多層次醫(yī)療保障體系。堅持“以人為本,統(tǒng)籌安排;政府主導,專業(yè)運作;責任共擔,持續(xù)發(fā)展;因地制宜,機制創(chuàng)新”的原則,充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險、大病保險與重特大疾病醫(yī)療救助等互通互補作用,采取政府購買大病保險的方式,進一步提高城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障水平,減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負擔,有效解決因病致貧、因病返貧的突出問題。

二、籌資機制

(一)籌資標準。根據(jù)我市基本醫(yī)療保障籌資能力、醫(yī)療消費水平及醫(yī)療保險補償水平等因素,經(jīng)科學測算,2015年,我市城鎮(zhèn)居民大病保險籌資標準每人32元、新農(nóng)合大病保險籌資標準每人25元。今后將根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險籌資能力、患大病發(fā)生高額度醫(yī)療費用情況、基本醫(yī)療保險補償水平和大病保險保障水平等因素,實行年度動態(tài)調(diào)整。

(二)資金來源。按確定的籌資標準分別從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金中籌集大病保險資金,不增加城鄉(xiāng)居民額外負擔。歷年有結(jié)余的,優(yōu)先利用累計結(jié)余基金統(tǒng)籌大病保險資金,結(jié)余不足的,從下一年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金中統(tǒng)籌解決。

由市級財政局在原有的社保財政專戶下設立相應的新農(nóng)合基金子帳戶,各縣(市、區(qū))新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)于每年3月15日前按2月底參保人數(shù)把本轄區(qū)新農(nóng)合參合人員的大病保險資金從當?shù)匦罗r(nóng)合基金財政專戶劃轉(zhuǎn)到市財政局社保財政專戶新農(nóng)合基金子帳戶,7月15日前按6月底參保人數(shù)足額劃撥保險費。

(三)統(tǒng)籌層次。為提高抗風險能力,我市城鄉(xiāng)居民大病保險實行市級統(tǒng)籌,以市為單位,按城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合分別統(tǒng)一承保和補償,其中:城鎮(zhèn)居民醫(yī)保大病保險由市人力資源社會保障部門組織實施,新農(nóng)合大病保險由市衛(wèi)計部門組織實施。大病保險出現(xiàn)收支缺口時,在確;踞t(yī)療正常支付的前提下,由市與各縣(市、區(qū))共同分擔,分擔辦法由市財政商衛(wèi)計委、人力資源社會保障部門制定。

(四)統(tǒng)籌范圍。統(tǒng)籌范圍包括城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療。待條件成熟時統(tǒng)籌范圍進一步覆蓋城鎮(zhèn)職工。

三、保障內(nèi)容

(一)保障時間。2015年城鄉(xiāng)居民大病保險保障起止時間為2015年1月1日至2015年12月31日。

(二)保障對象。參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療全部人員。

(三)保障范圍。城鄉(xiāng)居民大病保險對經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補償后還需個人負擔的,超出確定大病保險起付線的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。大病保險報銷起付線原則上根據(jù)市統(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入和農(nóng)民人均純收入確定,起付線不含基本醫(yī)療保險起付標準以下個人自付部分。

合規(guī)醫(yī)療費用是指實際發(fā)生,在《自治區(qū)衛(wèi)生計生委、人力資源社會保障廳關于印發(fā)廣西城鄉(xiāng)居民大病保險不予支付項目的通知》(桂衛(wèi)發(fā)〔2014〕2號)規(guī)定的不予支付項目之外的合理醫(yī)療費用。

(四)起付線及支付比例的設定。綜合全市城鄉(xiāng)居民收入水平、醫(yī)療消費水平和醫(yī)療消費實際情況、符合大病保障范圍的參保(合)人數(shù)、基本醫(yī);鸾Y(jié)余等因素,經(jīng)提取相關數(shù)據(jù)、測算,確定我市2015年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的大病保險起付線分別為11000元、7000元。對符合大病保險報銷范圍、大病保險起付線以上的個人自負醫(yī)療費用,進行合理分段設置支付比例,醫(yī)療費用越高支付比例越高。2015年我市大病保險醫(yī)療費用報銷額度暫不設封頂線,其余年度將視大病保險基金結(jié)余、大病醫(yī)療費用增長水平、籌資水平等實際情況對報銷額度及報銷比例進行調(diào)整,最大限度地減輕個人醫(yī)療費用負擔。起付線以上各段報銷比例見下表:

2015年城鄉(xiāng)居民大病保險分段報銷比例表

指標類別

起付線(萬元)

起付線以上分段報銷比例

0-2萬(含

2萬元)

2-4萬(含4萬元)

4-6萬(含6萬元)

6萬元

以上

城鎮(zhèn)居民

醫(yī)保

1.1

50%

60%

70%

80%

新農(nóng)合

0.7

50%

60%

70%

80%

大病保險參保人員需轉(zhuǎn)外治療的,按城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理辦法分別報市城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)批準,辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)后享受大病保險補償待遇。其中:轉(zhuǎn)區(qū)內(nèi)治療的,支付標準與市內(nèi)就診待遇相同;轉(zhuǎn)區(qū)外治療的,超出大病起付線部分合規(guī)醫(yī)療費用報銷比例一律為50%。

做好大病保險與醫(yī)療救助政策的銜接,對住院醫(yī)療救助對象經(jīng)基本醫(yī)療保險和大病保險報銷后的余額部分,按照《自治區(qū)民政廳等部門關于印發(fā)廣西壯族自治區(qū)城鄉(xiāng)困難群眾住院醫(yī)療救助暫行辦法的通知》(桂民發(fā)〔2013〕51號)予以救助。對救助對象醫(yī)療費用結(jié)算,各縣(市、區(qū))可以根據(jù)當?shù)鼗踞t(yī)療保險費用、大病保險醫(yī)療費用即時結(jié)算辦法,先由醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)墊付住院醫(yī)療救助對象的醫(yī)療救助費用,然后由商業(yè)保險機構(gòu)按月或按季度與醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)結(jié)算,并支付由縣(市、區(qū))民政部門予以救助的醫(yī)療費用。縣(市、區(qū))民政部門應根據(jù)住院醫(yī)療救助工作需要,向商業(yè)保險機構(gòu)預付一定額度的醫(yī)療救助資金,并按月或按季度與其結(jié)算。具體銜接辦法由民政部門與商業(yè)保險機構(gòu)共同商定。

四、支付方式

(一)資金支付。城鄉(xiāng)居民大病保險資金根據(jù)實際情況分3次撥付,原則上3月底前撥付50%,10月底前撥付80%,12月底前撥付95%。若商業(yè)保險機構(gòu)結(jié)余資金過多,市財政可按實際支出情況調(diào)整撥付比例。保險費資金撥付程序具體由市衛(wèi)計、人力資源社會保障、財政部門聯(lián)合制定。

(二)結(jié)算方式。商業(yè)保險機構(gòu)于每月25日前,將上月發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用及時支付給醫(yī)療機構(gòu)或參保人。區(qū)外就醫(yī)和單次就醫(yī)合規(guī)的個人自負費用超過起付標準的,商業(yè)保險機構(gòu)應在參保人提出申請之日起30日內(nèi)給予補償大病醫(yī)療保險費用;單次就醫(yī)合規(guī)的個人自負費用未超過起付線,但年內(nèi)多次就醫(yī)累計超過起付標準的,商業(yè)保險機構(gòu)在結(jié)算年度末對參保人按起付標準報銷比例給予一次性補償。

(三)風險調(diào)節(jié)機制。遵循收支平衡,保本微利的原則,建立風險調(diào)節(jié)機制,在計算盈虧率時,城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合應分開核算,分別支付。確定商業(yè)保險機構(gòu)扣除直接賠付和綜合管理成本(招標確定,不高于大病保險總額的5%)后,盈利率或虧損率控制在5%以內(nèi)。綜合管理成本實行“總額控制、限定范圍,在限額內(nèi)據(jù)實列支”的管理辦法。綜合管理成本包括城鄉(xiāng)居民大病保險信息系統(tǒng)軟件開發(fā)、人力成本、醫(yī)療管理、案件調(diào)查、辦公運營、宣傳培訓、違規(guī)費用審核獎勵等費用。由我市招標確定盈虧率的目標值,根據(jù)實際情況逐年調(diào)整。

1.盈利分配辦法。盈利率小于和等于目標值時,盈利部分全部歸商業(yè)保險機構(gòu);盈利率超過目標值以上的部分,全部返還城鎮(zhèn)居民醫(yī);蛐罗r(nóng)合統(tǒng)籌基金。

2.虧損分擔辦法。虧損率小于和等于目標值時,經(jīng)衛(wèi)計、人力資源社會保障、財政、監(jiān)察、審計部門綜合評估后符合大病保險政策支付范圍的,由商業(yè)保險機構(gòu)和城鎮(zhèn)醫(yī);蛐罗r(nóng)合統(tǒng)籌基金分別支付虧損額的50%;虧損率超過目標值以上的部分,全部由商業(yè)保險機構(gòu)承擔。

五、承辦方式

(一)采取招標方式向商業(yè)保險機構(gòu)購買保險。我市為全區(qū)第三批城鄉(xiāng)居民大病保險試點市,根據(jù)桂政辦發(fā)〔2015〕11號文件要求,我市2015年城鄉(xiāng)居民大病保險招標工作通過自治區(qū)級政府采購中心統(tǒng)一組織。在本輪保險合同履行完畢后由我市自行組織招投標,委托市級政府招標平臺進行采購。符合準入條件的商業(yè)保險機構(gòu)可自愿依法參加投標,中標后以合同形式承辦大病保險,保費收入按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。我市城鄉(xiāng)居民大病保險統(tǒng)一由一家商業(yè)保險機構(gòu)或一個聯(lián)合體承辦。

(二)參與投標的商業(yè)保險機構(gòu)的資格要求。參與投標商業(yè)保險機構(gòu)(或分支機構(gòu))必須達到國家和自治區(qū)規(guī)定的基本準入條件,獲得承辦資質(zhì),并必須具備以下基本條件:

1.符合保險監(jiān)管部門規(guī)定的經(jīng)營健康保險的必備條件;

2.在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務5年以上,具有良好的市場信譽;

3.具備完善的服務網(wǎng)絡和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力,配備醫(yī)學等專業(yè)背景的專職工作人員;

4.在我市設有分支機構(gòu),且其總部同意參與我市大病保險業(yè)務并提供業(yè)務、財務、信息技術等支持;

5.能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務單獨核算。

所需具備條件、獲取資質(zhì)要求以國家文件規(guī)定和自治區(qū)印發(fā)的招標文件為準。

(三)規(guī)范大病保險合同管理。市人力資源社會保障、衛(wèi)計、財政、醫(yī)改辦、保險協(xié)會等部門,結(jié)合我市實際,在自治區(qū)統(tǒng)一的合同范本中補充合同要件,明確保險機構(gòu)的責任。市人力資源社會保障、衛(wèi)計部門分別與中標商業(yè)保險機構(gòu)簽署居民大病保險合同、新農(nóng)合大病保險合同,明確具體補償分段及比例、盈虧率、配備承辦及管理資源等,明確雙方的責任、權利和義務,為保證政策的平穩(wěn)持續(xù)施行,合作期限原則上不低于3年,試點階段可先行試簽1年。因違反合同約定,或發(fā)生其他嚴重損害參保人權益的情況,合同雙方均有權提前終止或解除合作,提前15天報告上級相關部門,并依法追究責任。

(四)探索實現(xiàn)即時結(jié)報。商業(yè)保險機構(gòu)要規(guī)范資金管理,對大病保險保費實行單獨核算,確保資金安全,保證償付能力;要加強與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、醫(yī)療救助和醫(yī)療機構(gòu)的信息系統(tǒng)互聯(lián)互通,依托原有的醫(yī)保信息系統(tǒng)建立大病保險結(jié)算信息系統(tǒng),與相關部門交換和共享大病保險保障對象的補償數(shù)據(jù),提供“一站式”即時結(jié)算服務,實現(xiàn)信息系統(tǒng)應具備的信息采集、結(jié)算支付、信息查詢、統(tǒng)計分析等功能,優(yōu)化服務流程、簡化報銷手續(xù),實現(xiàn)患者出院時醫(yī)療費用即時結(jié)報,確保方便群眾、及時享受大病保險待遇。商業(yè)保險機構(gòu)要發(fā)揮網(wǎng)絡優(yōu)勢,提高異地就醫(yī)結(jié)算的服務效率。

六、加強監(jiān)督與管理

(一)加強對商業(yè)保險機構(gòu)的監(jiān)管。各相關部門要各負其責,協(xié)同配合,切實保障參保人權益。人力資源社會保障、衛(wèi)計部門分別作為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的主管和招標部門,要嚴格招投標流程,建立考核制度,按照協(xié)議和考核目標對商業(yè)保險機構(gòu)進行考核,通過隨機抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進行督查,督促商業(yè)保險機構(gòu)履行合同,維護參保人權益和信息安全,及時處理違法違約行為。財政、審計、保險協(xié)會等部門要做好財會(基金)管理、審計、業(yè)務監(jiān)管等相關監(jiān)督檢查工作,確保我市大病保險工作穩(wěn)妥運行,切實保障參保人的合法權益。

(二)建立合署辦公管理機制和聯(lián)席會議制度。商業(yè)保險機構(gòu)要配備專業(yè)隊伍,與基本醫(yī)保部門開展全流程合署辦公,建立大病保險與基本醫(yī)療保險一體化的管理平臺,在政策咨詢、保費征收、費用審核、醫(yī)療巡查、理賠接待、檔案整理等所有環(huán)節(jié)全程參與和管理,與基本醫(yī)保部門一同履行城鄉(xiāng)居民大病保險各項職能,讓參保群眾得到一站式服務。市發(fā)展改革(醫(yī)改辦)、財政、衛(wèi)計、人力資源社會保障、民政、保險協(xié)會等部門與商業(yè)保險機構(gòu)要建立聯(lián)席會議制度,及時處理遇到的困難和問題,確保大病保險工作穩(wěn)妥推進。

(三)強化對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療費用的管控。各相關部門、商業(yè)保險機構(gòu)要通過多種方式加強監(jiān)督管理,防控不合理醫(yī)療行為和費用,保障醫(yī)療服務質(zhì)量。衛(wèi)計、人力資源社會保障部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療服務行為和質(zhì)量的監(jiān)管,規(guī)范醫(yī)療行為,合理控制醫(yī)療費用,引導合理診療。醫(yī)療機構(gòu)同時建立起大病醫(yī)療控費機制。設立由基本醫(yī)保部門與商業(yè)保險機構(gòu)聯(lián)合組成的大病醫(yī)療保險聯(lián)合稽查隊伍,加強雙方密切配合,充分發(fā)揮商業(yè)保險機制的作用及其風險管控的專業(yè)優(yōu)勢,加強對相關醫(yī)療服務和醫(yī)療費用的監(jiān)控與稽查。

(四)建立公開透明的監(jiān)管制度。承辦大病保險業(yè)務的商業(yè)保險機構(gòu)應有效控制管理費用支出,每月向政府有關部門提供城鄉(xiāng)居民大病保險統(tǒng)計報表和報告,并按信息公示制度要求公布相關信息。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要將大病保險協(xié)議簽訂情況,以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險年度收支情況等向社會公開,接受社會監(jiān)督。

七、實施步驟與時間節(jié)點

第一階段:試點籌備。2015年7月底前出臺我市實施大病保險工作的具體方案,確定起付線、籌資標準、實際支付比例、盈虧分擔機制等具體標準,完成招標各項前期工作。

第二階段:實施招標。2015年8月20日前,在自治區(qū)層面組織下完成招投標工作,完成與商業(yè)保險機構(gòu)的合同協(xié)議簽訂,同時完成建立考核評估、資金撥付、會計核算制度等相關工作。2015年8月31日前,商業(yè)保險機構(gòu)要完成人員培訓、賠付信息系統(tǒng)及機構(gòu)能力建設等工作。

第三階段:理算賠付。2015年9月,開始啟動大病保險保費理賠工作。市財政部門按規(guī)定劃轉(zhuǎn)大病保險保費。商業(yè)保險機構(gòu)按合同要求正式履行理算理賠工作。

第四階段:跟蹤監(jiān)測。建立大病保險工作監(jiān)測制度,實行每月動態(tài)監(jiān)測,跟蹤進度。市人力資源社會保障、衛(wèi)計部門和中標保險公司于每月5日前將上月大病保險進展情況和數(shù)據(jù)上報市醫(yī)改辦,市醫(yī)改辦匯總后于當月10日前報送自治區(qū)發(fā)展改革委(醫(yī)改辦)。

第五階段:總結(jié)評估。2015年12月,對城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險工作運行情況進行階段性總結(jié)、評估,進一步完善大病醫(yī)療保險實施方案。

八、工作要求

(一)加強領導,精心組織。各縣(市、區(qū)),各部門要充分認識開展城鄉(xiāng)居民大病保險的重要性,加強領導,精心謀劃,周密部署。及時成立市級城鄉(xiāng)居民大病保險試點工作的領導機構(gòu),完善市級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu),配備工作人員,安排辦公經(jīng)費,落實辦公場所,實行新農(nóng)合基金市級統(tǒng)籌。

(二)加強宣傳,積極引導。各相關部門要加強對大病保險政策的宣傳和解讀,密切跟蹤分析輿情,增強全社會的保險責任意識,使惠民政策更加深入人心,為大病保險實施營造良好的社會環(huán)境。

(三)統(tǒng)籌協(xié)作,形成合力。開展大病保險工作涉及多個部門、多項制度銜接,要在市醫(yī)改領導小組的統(tǒng)籌下,建立由發(fā)展改革(醫(yī)改辦)、衛(wèi)計、人力資源社會保障、財政、民政、保險協(xié)會等部門組成的大病保險工作協(xié)調(diào)推進機制。各有關部門要按職責分工抓好落實,細化配套措施,并加強溝通協(xié)作,形成合力。

(四)穩(wěn)妥推進,及時總結(jié)。各相關部門要積極做好大病保險的保障范圍、保障程度、資金管理、招標機制、運行規(guī)范等工作,確保大病保險保障的穩(wěn)定性和可持續(xù)性。同時注意總結(jié)經(jīng)驗,及時研究解決發(fā)現(xiàn)的問題,加強評估,推行情況反饋和月報、季報、年報制度。

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