廣西新型農村合作醫(yī)療基金補償技術方案
（2017年修訂）
為加強新型農村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農合”）基金管理，促進新農合市級統(tǒng)籌健康發(fā)展，打造新農合升級版，進一步提高基金使用效能，確�；鸢踩\行，最大限度惠及廣大參合農村居民，編牢織緊用好醫(yī)療保障網，現(xiàn)結合我區(qū)實際，制定本方案。
一、指導思想
堅持取之于民、用之于民的服務理念，以科學發(fā)展觀為指導，在逐步提高新農合籌資水平、鞏固新農合覆蓋面的基礎上，通過合理調整和完善補償方案，科學確定保障范圍和報銷比例，使參合農村居民受益程度不斷提高，確保新農合基金安全和制度運行平穩(wěn)。
二、基本原則
（一）收支平衡，保障適度。以收定支，量入為出，確保新農合基金收支平衡，防止基金透支或基金沉淀過多，合理用于醫(yī)藥費用補償，逐步降低個人自付比例。
（二）大病統(tǒng)籌為主，兼顧受益面。以住院統(tǒng)籌為主，門診統(tǒng)籌為輔，建立科學補償機制，縮小政策范圍內報銷比例與實際報銷比例之間差距，提升重大疾病保障水平。
（三）基層優(yōu)先，合理引導。充分利用新農合基金補償標準差異性優(yōu)勢，向基層傾斜，科學引導參合患者到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診，為合理診療，建立分級診療制度創(chuàng)造有利條件。
（四）預算管理，提高效率。按照“總額包干、限額預付、超支不補”的要求，全面推進新農合支付方式改革，建立完善激勵約束運行機制，保障基金使用效率和安全。
（五）市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一實施。在保證本方案有效實施的前提下，以市為單位制定統(tǒng)一的具體補償方案，基本做到診療項目、藥品目錄、起付線、報銷比例、封頂線、報銷辦法等“六個”統(tǒng)一，促進地區(qū)性社會公平。
三、參合對象及待遇
（一）參合對象。自治區(qū)轄區(qū)內居住的農村居民，以戶為單位自愿參加新農合。因外出打工等原因已參加城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員，不能重復參合和享受待遇。
（二）參合時間。原則上，個人繳費應在當年2月底前完成，逐步推行到當年12月份前完成次年的繳費，并做好信息錄入核查工作，方便參合人員及時就診和報銷。
（三）參合待遇。參合人員保障期限按當年參合，當年受益。當年出生超過繳費期的新生兒（嬰兒）隨母親納入新農合保障范圍，實行“母嬰捆綁”政策（封頂線按一個人標準進行補償）。參合人員享受參合待遇的同時，應履行新農合制度等有關規(guī)定的責任和義務。
四、基金籌集
（一）新農合基金主要由政府補助和農村居民個人繳費籌集。2017年新農合人均籌資標準不低于540元/人?年。其中，各級財政補助標準不低于420元/人?年，農村居民個人繳費標準不低于120元/人?年。新農合財政補助資金實行分級負擔，對市所屬城區(qū)財政補助按以下標準分擔：中央補助年人均300元，自治區(qū)補助年人均81元，市及城區(qū)負擔年人均39元；對縣（市）財政補助按以下標準分擔：中央補助年人均300元，自治區(qū)補助年人均95元，市及縣（市）負擔年人均25元。
（二）鼓勵社會團體、慈善機構、企業(yè)、村集體和個人資助新農合基金。
五、基金分配
當年可支配的新農合基金包括當年籌集基金和歷年累計結余基金，全部為統(tǒng)籌基金，可分為風險基金、住院基金和門診基金、大病保險基金四個部分。各市在設置以上基金組成部分時，可探索形式多樣，有利于基金管理和發(fā)揮基金效能作用的組成方式。
（一）風險基金按當年統(tǒng)籌基金收入總額的10%提取，若風險基金累計結余達到當年統(tǒng)籌基金收入總額10%的，不再提取風險基金。統(tǒng)籌市因彌補基金非正常超支造成的基金臨時周轉困難等，動用風險基金時,需報市級財政部門、衛(wèi)生計生部門審核，經市級人民政府批準后方可使用，并報自治區(qū)財政廳、衛(wèi)生計生委備案。
（二）當年統(tǒng)籌基金提取風險基金、大病保險基金后，統(tǒng)籌基金按70-75%的住院基金、25-30%的門診基金的比例進行分配。住院基金、門診基金之間可以調配使用。原則上，購買大病保險資金應充分利用結余基金，結余不足或沒有結余的統(tǒng)籌市，在年度提高籌資部分中統(tǒng)籌解決。
六、補償范圍
（一）補償對象。參合農村居民因病住院或門診就診、住院分娩等醫(yī)藥費用符合報銷范圍規(guī)定的，納入新農合補償范圍。
（二）補償藥物。我區(qū)新農合報銷藥物目錄（含國家基本藥物目錄和自治區(qū)增補的基本藥物目錄，下同）內的藥品，包括暫時新增的伊馬替尼膠囊（片）、尼洛替尼膠囊、達沙替尼片、舒尼替尼膠囊4種特殊藥品納入新農合補償范圍，目錄外的藥品不予補償，實行單病種付費管理或按床日付費管理的病種除外。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和政府（含公立醫(yī)院）辦社區(qū)衛(wèi)生服務機構的報銷藥物目錄，按《 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生計生委關于進一步加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構藥品配備使用管理工作的通知》（桂衛(wèi)藥政發(fā)〔2014〕5號）執(zhí)行。
（三）補償項目和材料。診療項目和醫(yī)用材料的補償范圍由統(tǒng)籌市衛(wèi)生計生行政部門根據具體情況制定。非補償范圍內的診療項目和醫(yī)用材料不予補償，但實行單病種付費管理或按床日付費管理的病種除外。
（四）特殊疾病。
1.農村重大疾病。兒童急性白血病、兒童先天性心臟病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、終末期腎�。阅I臟病第5期，包括門診治療）、耐多藥肺結核（包括結核病的門診治療）、艾滋病機會性感染、重度聽障兒童人工耳蝸植入、血友�。òㄩT診治療）、慢性粒細胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、Ⅰ型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死（急性期）、結腸癌、直腸癌、兒童苯丙酮尿癥、尿道下裂、肝癌、鼻咽癌、人感染禽流感、塵肺（《中華人民共和國職業(yè)病防治法》實施前，難以明確第三者企業(yè)、用人單位責任，不能享受工傷保險的參合患者）等疾病，按重大疾病醫(yī)療保障的有關規(guī)定執(zhí)行。原則上，重大疾病補償比例應達合規(guī)費用的70%，但定額、限額補償的除外。
原則上，重大疾病應納入單病種管理，重大疾病合并其他疾病，重大疾病為第一診斷或非第一診斷的，應結合參合患者主訴，病程治療過程及費用清單等內容分析，若治療針對的是重大疾病，按重大疾病報銷標準給予報銷；主要治療并非針對重大疾病，按普通疾病報銷標準給予報銷。
2.門診特殊病種。高血壓病等特殊病種（詳見特殊病種門診補償）的門診治療費用納入住院統(tǒng)籌基金補償范圍。各統(tǒng)籌市要制定具體的實施辦法，規(guī)范開展門診特殊病種統(tǒng)籌補償，也可根據地方疾病譜和基金承受能力，適當增加特殊慢性病種和補償封頂線，并制定完善相應補償方案。原則上，門診特殊病種由二級及以上定點醫(yī)療機構確診，各統(tǒng)籌市應建立門診特殊病種確定和核查機制，確保參合患者疾病的真實性，避免重復往返確診。
3.康復項目。以治療性康復為目的的運動療法、偏癱肢體綜合訓練、腦癱肢體綜合訓練、截癱肢體綜合訓練、作業(yè)療法、認知知覺功能障礙訓練、言語訓練、吞咽功能障礙訓練、日常生活能力評定等9項醫(yī)療康復項目的門診和住院治療費用，納入住院統(tǒng)籌基金補償范圍。其限定支付范圍按《關于印發(fā)廣西壯族自治區(qū)將部分醫(yī)療康復項目納入基本醫(yī)療保障范圍實施方案（試行）的通知》（桂衛(wèi)農衛(wèi)〔2011〕38號）執(zhí)行。各統(tǒng)籌市應制定和完善康復醫(yī)療項目服務規(guī)范，規(guī)范服務項目和補償范圍。
4.狂犬病�？袢”┞逗筇幹觅M用納入住院統(tǒng)籌基金補償范圍，按住院補償的有關規(guī)定執(zhí)行。各統(tǒng)籌市應探索建立暴露后處理費用定額補助機制，規(guī)范有關服務項目和內容。
（五）政府財政專項經費支持的“農村孕產婦住院分娩”“艾滋病防治”“結核病防治”“血吸蟲病防治”“慢性病防治”等公共衛(wèi)生項目，其救治經費首先按照財政專項經費補助政策或經費使用有關規(guī)定給予補助后，剩余部分的醫(yī)藥費用再按照新農合規(guī)定補償。
（六）門診統(tǒng)籌補償范圍，原則上僅限于縣級、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）、村三級定點醫(yī)療機構，市級、自治區(qū)級醫(yī)療機構是否納入門診統(tǒng)籌定點，由各統(tǒng)籌市確定。
（七）將日間手術等門診診療納入補償范圍，從住院基金中予以補償。納入日間手術的病種、項目內容、補償標準等由各統(tǒng)籌市確定。
（八）積極推進按病種分級診療補償新模式。各統(tǒng)籌市、縣應按照功能定位和服務能力，合理劃分和選擇不少于30種單病種作為縣鄉(xiāng)兩級定點醫(yī)療機構基本診療病種，對于分級診療病種補償比例按縣鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構的補償比例提高5-10%（不用扣除起付線、自費項目費用）�；驹\療病種可從自治區(qū)推薦的縣級、鄉(xiāng)級30種單病種（詳見附件）中選擇，也可根據地方疾病譜確定病種，并以地方相應級別定點醫(yī)療機構近三年的平均費用為主要依據，綜合考慮醫(yī)療服務、醫(yī)用材料、機構及人員成本的波動等因素合理確定病種定額標準。對地方有救治能力的病種，但參合患者自行要求外轉治療或越級就診的，地方可不予補償，或僅將最高定額費用納入補償范圍，并按經治醫(yī)療機構等級相應比例再下浮一定比例，具體辦法由各統(tǒng)籌市制定。
（九）凡屬下列情形之一的，不予補償：
1.報銷手續(xù)不全或不符合財務制度規(guī)定的，無有效醫(yī)療費用發(fā)票報銷聯(lián)原件的；
2.酗酒、打架（含夫妻打架）、斗毆、吸毒、服毒、自殘、自殺等導致的醫(yī)療費用；
3.近（弱）視矯正術、保健療法、營養(yǎng)療法、氣功療法、音樂療法、磁療等費用（重性精神病患者因病情需要使用氣功療法、音樂療法、磁療等費用除外）；
4.各種美容、健美、減肥、增胖、增效項目及非功能性整容、矯形手術包括眼瞼下垂（13歲以下兒童除外）、多指（趾）等矯正等費用；
5.義齒、眼鏡、助聽器（順風耳項目兒童除外）和各種自用的保健、按摩、推拿治療等器械費用；
6.在國外和港、澳、臺地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費用；
7.各類器官、組織移植的器官源和組織源，以及開展摘取器官、組織移植的器官源和組織源的手術等相關費用；
8.擅自到非新農合定點醫(yī)療機構就醫(yī)的；
9.有工傷保險、生育保險基金和第三方承擔的醫(yī)療費用；
10.預防接種疫苗費（狂犬病疫苗除外）、婚檢等屬公共衛(wèi)生和保健項目的費用；
11.未經衛(wèi)生計生行政部門批準或備案，或者未經物價部門核準收費價格，擅自開展的治療項目,以及超過物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務價格收費標準的醫(yī)療費用；
12.涉及違法犯罪行為所產生的醫(yī)療費用；人流和引產（有醫(yī)學需要的除外），以及因交通事故、醫(yī)療事故等應由第三人負擔的醫(yī)療費用；
13.各統(tǒng)籌市規(guī)定不予補償的費用。
七、補償標準
（一）住院補償。
1.住院計算公式：住院補償費用=（住院總醫(yī)藥費用-非補償范圍內的藥品費用-非補償范圍內的診療項目和醫(yī)用材料的費用-起付線）×補償比例。
2.住院起付線。是指新農合基金對參合農村居民進行補償時計算住院補償費用的最低起點。起付線以下的費用由參合農村居民自付。住院補償起付線按以下規(guī)定執(zhí)行：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院100-300元，定點縣級和市二級醫(yī)療機構400-500元，定點市三級醫(yī)療機構600-800元，定點自治區(qū)級醫(yī)療機構800-1000元。對于沒有確定級別的定點醫(yī)療機構起付線，由各統(tǒng)籌市制定。
原則上，每次住院均需扣除起付線；腫瘤病人年內因同一疾病多次住院，只需扣除一次起付線；因病情需要轉院治療的，只需扣除最高級別醫(yī)療機構的起付線。
3.住院補償比例。是指參合農村居民患病住院支出醫(yī)藥費用后，按規(guī)定從新農合統(tǒng)籌基金中獲得的醫(yī)藥費用補償比例。住院補償比例按以下規(guī)定執(zhí)行：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院85-92%，定點縣級和市二級醫(yī)療機構65-75%，定點市三級醫(yī)療機構55-65%，定點自治區(qū)級醫(yī)療機構50-55%。對于沒有確定級別的定點醫(yī)療機構補償比例，由各統(tǒng)籌市制定。不鼓勵地方推行扣除起付線后住院基本醫(yī)療費用100%補償的做法。
參合農村居民在新農合定點醫(yī)療機構使用報銷藥物目錄（不包括中藥配方顆粒、中藥濃縮配方制劑）范圍內的中醫(yī)藥、民族醫(yī)藥診療疾病的，其中中醫(yī)藥、民族醫(yī)藥的醫(yī)藥費用（不包括中成藥）補償比例提高10個百分點以內，且在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心累加補償比例不能超過100%（與基本藥物目錄藥品不疊加計算）。
4.補償封頂線。是指新農合基金能夠提供給參合農村居民的最大補償額度。其中住院封頂線和重大疾病保障封頂線，在保持2015年新農合基金補償標準的基礎上，適當提高補償標準，具體標準由各統(tǒng)籌市制定。
5.住院分娩。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院分娩順產的，其費用在財政專項補助支出后，剩余符合規(guī)定部分（不扣除起付線）由新農合按鄉(xiāng)級住院補償比例予以補償。在縣級及縣級以上定點醫(yī)療機構住院分娩順產的，按300-500元給予定額補助。異常分娩按住院補償有關規(guī)定補償。
（二）普通門診補償。
1.每人每年門診統(tǒng)籌費用補償封頂線為100-150元，可以參合戶家庭為單位共享。門診統(tǒng)籌補償不設起付線, 補償達到封頂線限額后，費用自付。
2.各統(tǒng)籌市要全面推行門診統(tǒng)籌，其中54個精準扶貧縣實現(xiàn)全覆蓋。鼓勵創(chuàng)新門診統(tǒng)籌基金使用辦法，做好門診統(tǒng)籌與門診統(tǒng)籌實施前家庭賬戶的銜接，避免年底出現(xiàn)參合農村居民突擊取藥現(xiàn)象。
3.各統(tǒng)籌市應合理選擇門診補償模式，確保政策范圍內門診費用報銷比例達50%以上。
（1）按分段給予報銷補償。原則上，縣級單次（或每日，下同）門診費用不高于100元的，按70%比例給予補償；費用高于100元的部分，按50%比例給予補償。鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）級單次（或每日，下同）門診費用不高于40-50 元的， 按90%比例給予補償；費用高于40-50元的部分，按80%比例給予補償。村級單次門診費用不高于15-20元的，按90%比例給予補償，費用高于15-20元的部分，按80%比例給予補償。
（2）按比例給予報銷補償。單次（或每日）門診費用（除一般診療費外）按比例給予報銷，原則上報銷比例不低于70%。各統(tǒng)籌市也可根據實際，適當調整縣級、鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村級的報銷比例。
（3）其他補償模式。
4.開展縣級公立醫(yī)院綜合改革的地區(qū)，調整后提高價格的門診醫(yī)療服務項目納入新農合門診統(tǒng)籌支付范圍，按有關政策執(zhí)行。
5.門診統(tǒng)籌對定點醫(yī)療機構采取總額預付的支付方式。各統(tǒng)籌縣應以縣級、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）、村級定點醫(yī)療機構為單位分別測算和核定，以縣級、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）為單位統(tǒng)一管理，實行包干使用，超支不補。村級定點醫(yī)療機構，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院制定具體管理辦法，并根據測算結果分配，實行績效考核。
（三）門診特殊病種補償。
各種惡性腫瘤放化療、器官移植后抗排斥免疫調節(jié)劑治療、再生障礙性貧血、中型和重型地中海貧血、慢性腎功能不全、重性精神病、腎病綜合征、癲癇、腦癱、重癥肌無力、冠心病、慢性充血性心衰、帕金森氏綜合征、肝硬化失代償期、腦血管疾病后遺癥、風濕性心臟病、風濕（類風濕）性關節(jié)炎、慢性肝炎治療鞏固期、慢性阻塞性肺疾病及肺心病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強直性脊柱炎、糖尿病、高血壓病、甲亢、甲狀腺功能減退癥、銀屑病等27種疾病的門診治療費用納入住院統(tǒng)籌基金補償范圍，實現(xiàn)分類補償。
1.分類情況。
I類：各種惡性腫瘤放化療、器官移植后抗排斥免疫調節(jié)劑治療、再生障礙性貧血、中型和重癥地中海貧血、慢性腎功能不全。
Ⅱ類：重癥精神病、腎病綜合征、癲癇、腦癱、重癥肌無力。
Ⅲ類：冠心病、慢性充血性心衰、帕金森氏綜合征、肝硬化失代償、腦血管疾病后遺癥、風濕性心臟病、風濕（類風濕）性關節(jié)炎、慢性肝炎治療鞏固期、慢性阻塞性肺疾病及肺心病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。
Ⅳ類：強直性脊柱炎、糖尿病、高血壓病、甲亢、甲狀腺功能減退癥、銀屑病。
2.補償比例與額度。
門診特殊病補償不設起付線，可補償費用的報銷比例為70%。原則上，Ⅰ類每人年度累計補償封頂線為4000-5000元；Ⅱ類每人年度累計補償封頂線為3000-4000元；Ⅲ類每人年度累計補償封頂線為2000-3000元；Ⅳ類每人年度累計補償封頂線為1500-2000元。合并多種慢性病，以其中一病種最高額度為補償封頂線，不累加。
（四）意外傷補償。意外傷的補償標準和辦法，由各統(tǒng)籌市自行制定。
（五）特殊病種補償。結合中國慈善總會、中國癌癥基金會援助項目的優(yōu)惠政策，對治療慢性粒細胞白血病和胃腸道間質瘤患者的伊馬替尼膠囊（片）、尼洛替尼膠囊、達沙替尼片、舒尼替尼膠囊4種特殊藥品實行特殊補償。
1.適用癥。伊馬替尼膠囊（片）（商品名：格尼可、昕維）用于治療費城染色體陽性的慢性髓性白血病的慢性期、加速期或急變期。伊馬替尼片（商品名：格列衛(wèi)）：用于治療費城染色體陽性的慢性髓性白血病的慢性期、加速期或急變期；胃腸道間質瘤。尼洛替尼膠囊（商品名：達希納）：用于治療對既往治療（包括伊馬替尼）耐藥或不耐受的費城染色體陽性的慢性髓性白血病慢性期或加速期。達沙替尼片（商品名：依尼舒、施達賽）：用于治療對既往治療（包括伊馬替尼）耐藥或不耐受的費城染色體陽性的慢性髓性白血病慢性期或加速期、急變期患者。舒尼替尼膠囊（商品名：索坦）：用于治療對既往治療（包括伊馬替尼）耐藥或不耐受的胃腸道間質瘤患者。
2.補償比例。參合患者使用格列衛(wèi)、達希納、施達賽、索坦治療的，在每一個參合年度內，由參合患者和住院統(tǒng)籌基金按以下標準共同負擔符合臨床規(guī)范用藥3個月的藥品費用，統(tǒng)籌基金支付50%，余下藥品費用由參合患者按相關程序向中華慈善總會或中國癌癥基金會申請援助。參合患者使用格尼可、昕維、依尼舒治療的，統(tǒng)籌基金支付60%。
3.支付要求。在我區(qū)范圍內使用的伊馬替尼膠囊（片）、尼洛替尼膠囊、達沙替尼片、舒尼替尼膠囊4種特殊藥品均實行全國最低檔次價格，參合患者的門診治療費與住院醫(yī)療費合并計算年度統(tǒng)籌基金最高支付限額。統(tǒng)籌基金具體支付流程由各統(tǒng)籌市制定。
八、補償要求
（一）參合農村居民應到新農合定點醫(yī)療機構就診，并提供疾病證明、轉診證明、發(fā)票、費用清單、病歷復印件、合作醫(yī)療證（卡）、戶口本、身份證明等材料辦理報銷手續(xù)。實行網絡直報的地區(qū)，參合農村居民以合作醫(yī)療證（卡）、戶口本、身份證明等材料在直報窗口辦理報銷手續(xù)。
1.參合農村居民不得弄虛作假套取新農合基金，一旦發(fā)現(xiàn)除追回被套取的資金外，還取消其整戶當年度享受新農合補償待遇的資格。
2.參合農村居民不得將新農合證（卡）轉借給其他人使用，發(fā)現(xiàn)轉借新農合證（卡）導致新農合基金被套取的，由轉借新農合證（卡）者負責追回被套取的資金，并取消借證者和被借證者整戶當年度享受新農合補償待遇的資格。
3.對套取、騙取新農合補償基金的行為，按有關規(guī)定嚴肅查處，涉嫌違法犯罪的移交司法機關處理。
（二）各統(tǒng)籌市、縣應嚴格執(zhí)行《廣西新農合轉診制度（試行）》，強化政策宣傳，建立和完善有序的轉診制度。對未辦理轉診手續(xù)或在統(tǒng)籌市外就醫(yī)住院未辦理登記備案的參合農村居民，原則上新農合基金不予報銷或明顯降低報銷比例。
（三）參合農村居民在全區(qū)范圍內在同等級別的新農合定點醫(yī)療機構住院的，應按相應同等級別的補償標準報銷補償，但須嚴格執(zhí)行有關轉診、登記備案手續(xù)。
（四）根據病情需要使用非新農合報銷藥物目錄的藥品、非補償范圍內的醫(yī)用材料和開展非補償范圍內的診療項目的，特別是使用貴重材料或開展大檢查項目時，須事先告知患者，并經患者簽字認可。因不事先告知致患者投訴的，經新農合經辦機構查實，所發(fā)生的醫(yī)藥費用由該定點醫(yī)療機構承擔。
（五）不予受理報銷的，新農合經辦機構應書面告知不予受理報銷的理由及依據。
九、監(jiān)督管理
（一）各級衛(wèi)生計生行政部門要加強定點醫(yī)療機構監(jiān)管，按照《廣西新農合定點醫(yī)療機構管理辦法（修訂）》，建立健全定點醫(yī)療機構準入和退出制度，推進按病種付費、按床日付費、按人頭付費、總額預付等付費方式改革，促進定點醫(yī)療機構加強內部管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為，控制醫(yī)藥費用不合理增長，促進病人合理分流。要積極探索重大疾病保障與大病保險工作有效銜接機制，健全和完善大病保險分段付費辦法，提高新農合基金使用效率，切實降低參合患者的醫(yī)療費用負擔。
（二）各統(tǒng)籌市、縣衛(wèi)生計生行政部門和新農合經辦機構要加強對門診統(tǒng)籌基金管理，加強門診日志、門診處方、就診人次、次均費用等指標的管理，建立門診病案、病歷等抽查制度，監(jiān)控月度診次變化情況，對不符合診療規(guī)范、不合理用藥、無病開藥、年底集中取藥等行為，要嚴肅查處，按比例扣減補償基金，并依法依規(guī)追究相關人員責任；情節(jié)嚴重的，取消新農合定點醫(yī)院、科室或執(zhí)業(yè)人員的資格。
（三）各級新農合經辦機構應與定點醫(yī)療機構建立談判和購買服務付費機制，通過談判簽訂醫(yī)療服務協(xié)議，確定服務醫(yī)院、服務范圍、服務質量要求、支付方式、支付標準、醫(yī)療機構周轉金、質量保證金等雙方的權責義內容，實行協(xié)議化管理。其中，新農合報銷藥物目錄的用藥比例、補償范圍內的診療項目和醫(yī)用材料的使用要求、費用控制、轉診制度的執(zhí)行、違約違規(guī)處理辦法等應納入協(xié)議條款中。
（四）各定點醫(yī)療機構要加強醫(yī)務人員職業(yè)道德教育和業(yè)務技術培訓，嚴格執(zhí)行診療規(guī)范，合理檢查、合理診療、合理用藥、合理收費、合理結算，定期對醫(yī)療服務行為、質量、費用管理等進行自查自糾，健全和完善內部監(jiān)督制度，并準確把握入院指征，嚴格控制住院率和醫(yī)藥費用不合理增長。
（五）各級有關部門要采取多種形式，加大對新農合門診統(tǒng)籌、大病保障、轉診制度、大病保險等政策的宣傳力度，讓廣大參合農村居民理解和支持新農合政策，正確履行權力和義務。要組織各級定點醫(yī)療機構醫(yī)務人員學習政策，提高新農合政策知曉度和執(zhí)行力，不得向參合農村居民傳遞“門診統(tǒng)籌資金過期無效”謠言，誤導參合農村居民年底突擊取藥，以及宣傳免費住院治療等信息，一旦發(fā)現(xiàn)，堅決查處。
（六）各統(tǒng)籌市、縣財政部門應按規(guī)定對新農合經辦機構實行補償基金預付制，按月均醫(yī)藥費用預付兩個月以上補償資金，由經辦機構對實現(xiàn)墊付制的定點醫(yī)療機構進行預付或對未實現(xiàn)即時結算的參合人員進行結算報銷。新農合經辦機構應及時申請、審核、撥付補償款，確保定點醫(yī)療機構正常運轉和參合農村居民及時獲得補償。
（七）各統(tǒng)籌市、縣要加強基金監(jiān)管，建立基金運行分析和風險預警制度，既要避免基金結余過多，又要防止收不抵支。要進一步健全完善基金監(jiān)管制度，認真落實公示制度、督查制度，對大額費用的補償要認真核查，避免套騙取新農合基金事件發(fā)生。要建立健全舉報投訴制度，嚴厲查處參合農村居民、定點醫(yī)療機構和新農合經辦機構違法亂紀行為，涉嫌違法犯罪的移送司法機關處理。
十、其他
（一）各統(tǒng)籌市要根據本技術方案要求，制定具體實施辦法，并于6月底前上報自治區(qū)衛(wèi)生計生委、財政廳備案。
（二）本方案自下發(fā)之日起執(zhí)行�！缎l(wèi)生計生委 財政廳關于印發(fā)廣西新型農村合作醫(yī)療基金補償技術方案（2015年修訂）的通知》（桂衛(wèi)基層發(fā)〔2015〕9號）同時廢止，以往補償政策與本文不一致的，以本文規(guī)定為準。
附件：推薦實施分級診療縣、鄉(xiāng)級病種參考
