據(jù)悉，近日，廣西自治區(qū)人民政府出臺關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見。廣西整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的內(nèi)容主要包括管理體制、覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理、基金管理和經(jīng)辦管理等八個方面。
相關解讀：
近日，自治區(qū)人民政府出臺關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見，將現(xiàn)有的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療整合建立全區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)�！�)。廣西整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的內(nèi)容主要包括管理體制、覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理、基金管理和經(jīng)辦管理等八個方面。
整合建立的全區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)一由人力資源和社會保障部門管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應參保(合)人員，即覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民;農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險，有困難的可按照當?shù)匾?guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。全區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行統(tǒng)一的個人繳費標準和財政補助標準，逐步建立個人繳費標準與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的機制;在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重。建立籌資與保障待遇動態(tài)調(diào)整機制，逐步縮小政策范圍內(nèi)支付比例與實際支付比例間的差距。整合分軌運行期間城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付范圍分別執(zhí)行原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施范圍目錄;整合并軌后，按照國家醫(yī)保目錄管理有關規(guī)定，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)療服務項目目錄，明確藥品和醫(yī)療服務支付范圍。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點機構(gòu)管理辦法，對非公立醫(yī)療機構(gòu)與公立醫(yī)療機構(gòu)實行同等的定點管理政策;將已與統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)和新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務協(xié)議的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合定點機構(gòu)全部納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點范圍。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行市級統(tǒng)籌，基金實行統(tǒng)收統(tǒng)支，條件成熟時實現(xiàn)自治區(qū)級統(tǒng)籌。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的業(yè)務經(jīng)辦統(tǒng)一由各級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)進行管理，全區(qū)執(zhí)行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務經(jīng)辦流程。
整合實施意見還提出，整合后，將統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，實行全區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保就醫(yī)服務“一卡通”，建立自治區(qū)級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算平臺，實行區(qū)內(nèi)參保人員持卡就醫(yī)、異地就醫(yī)直接結(jié)算，提供就醫(yī)、查詢、結(jié)算“一站式”服務等。根據(jù)此前的整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度 “工作時間表”，目前處于整合交接階段，各級政府及其有關部門正按照整合工作方案推進，爭取明年1月起開始實行全區(qū)統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。
廣西壯族自治區(qū)人民政府關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見
(桂政發(fā)〔2016〕53號)
各市、縣人民政府,自治區(qū)人民政府各組成部門、各直屬機構(gòu):
根據(jù)《國務院關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》(國發(fā)〔2016〕3號)的精神,按照自治區(qū)黨委、自治區(qū)人民政府的工作部署,在總結(jié)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱新農(nóng)合)運行經(jīng)驗的基礎上,結(jié)合我區(qū)實際,現(xiàn)就整合建立全區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)制度提出如下實施意見。
一、總體要求
認真落實黨中央、國務院和自治區(qū)黨委、政府的決策部署,在現(xiàn)有統(tǒng)籌層次、制度體系、經(jīng)辦方式的基礎上,按照社會保障全覆蓋、�；�、多層次、可持續(xù)的方針,整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度,理順管理體制,推動建立醫(yī)療保障更加公平、管理服務更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加有效的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度,促進全民醫(yī)療保險體系持續(xù)健康發(fā)展,加快完善社會保障制度體系。
二、基本原則
(一)統(tǒng)籌規(guī)劃、協(xié)調(diào)發(fā)展。把城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合納入社會保障體系和全民醫(yī)保體系發(fā)展及深化醫(yī)改全局,統(tǒng)籌安排,合理規(guī)劃,突出醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動,加強基本醫(yī)保,統(tǒng)籌推進醫(yī)保和其他保險的協(xié)調(diào)健康發(fā)展。
(二)立足基本、保障公平。準確定位,科學設計,立足經(jīng)濟社會發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民負擔和基金承受能力,充分考慮并逐步縮小城鄉(xiāng)差距、地區(qū)差異,保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)保待遇,實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。
(三)積極穩(wěn)妥、有序推進。按照整合機構(gòu),理順體制,完善政策,優(yōu)化管理服務的順序在全區(qū)范圍內(nèi)整體推進。整合期間,加強工作銜接,確保管理和經(jīng)辦隊伍不亂,工作有序過渡。按照籌資標準統(tǒng)一、待遇就高不就低、目錄就寬不就窄的原則,制定城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；菊吆凸芾磙k法,實現(xiàn)制度平穩(wěn)銜接,確保群眾基本醫(yī)保和大病保險待遇不受影響,確�；鸢踩椭贫冗\行平穩(wěn)。
(四)創(chuàng)新機制、提升效能。堅持管辦分開,落實政府責任,完善管理運行機制,深入推進支付方式改革,提升醫(yī)�；鹗褂眯屎徒�(jīng)辦管理服務效能。充分發(fā)揮市場機制作用,調(diào)動社會力量參與基本醫(yī)保經(jīng)辦服務。
三、整合內(nèi)容
(一)統(tǒng)一管理體制。整合各級城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合管理職能,統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的發(fā)展,統(tǒng)一由人力資源和社會保障部門管理。按照“人隨職能走”原則,整合自治區(qū)、市、縣(市、區(qū))、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保管理資源,將各級衛(wèi)生計生部門負責的新農(nóng)合行政和經(jīng)辦機構(gòu)的職能、編制、人員、檔案和辦公設備等成建制歸口,統(tǒng)一移交至各級人力資源和社會保障部門管理。自治區(qū)安排專項資金對縣級經(jīng)辦機構(gòu)能力建設給予支持。
(二)統(tǒng)一覆蓋范圍。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應參保(合)人員,即覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險,有困難的可按照當?shù)匾?guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。全面推進全民參保登記計劃,全日制高等院校(含民辦高校、科研院所)、中等技術職業(yè)學校、技工學校、中小學校、特殊教育學校和托幼機構(gòu)采取托收代繳的方式,以學校為單位組織在校學生統(tǒng)一屬地參保;其他居民所在街道以社區(qū)為單位、所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)以行政村為單位,組織轄區(qū)居民參保并收取個人繳費;新生兒在出生后3個月內(nèi)到戶籍所在地參保。各地要完善參保方式,促進應保盡保,避免重復參保和交叉享受待遇。
(三)統(tǒng)一籌資政策。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保堅持多渠道籌資,繼續(xù)實行個人繳費和政府補助相結(jié)合的籌資機制,鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟組織給予扶持或資助。全區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行統(tǒng)一的個人繳費標準和財政補助標準,逐步建立個人繳費標準與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的機制。合理劃分政府與個人的籌資責任,在提高政府補助標準的同時,適當提高個人繳費比重。具體籌資標準和財政負擔比例統(tǒng)一由自治區(qū)人力資源和社會保障行政部門會同財政部門每年向社會公布。
(四)統(tǒng)一保障待遇。遵循保障適度、收支平衡的原則,均衡城鄉(xiāng)保障待遇,逐步統(tǒng)一保障范圍和支付標準,為參保人員提供公平的基本醫(yī)療保障。妥善處理整合前的特殊保障政策,做好過渡與銜接。根據(jù)全區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平、籌資能力和國家政策變化,建立籌資與保障待遇動態(tài)調(diào)整機制,逐步縮小政策范圍內(nèi)支付比例與實際支付比例間的差距。
(五)統(tǒng)一醫(yī)保目錄。按照國家“遵循臨床必需、安全有效、價格合理、技術適宜、基金可承受的原則,在現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合目錄的基礎上,適當考慮參保人員需求變化進行調(diào)整,有增有減、有控有擴,做到種類基本齊全、結(jié)構(gòu)總體合理”的要求,完善醫(yī)保目錄管理辦法,建立醫(yī)療保險支付標準監(jiān)管機制。整合分軌運行期間城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付范圍分別執(zhí)行原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施范圍目錄;整合并軌后,按照國家醫(yī)保目錄管理有關規(guī)定,統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)療服務項目目錄,明確藥品和醫(yī)療服務支付范圍。
(六)統(tǒng)一定點管理。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點機構(gòu)管理辦法,強化定點服務協(xié)議管理,建立健全考核評價機制和動態(tài)的準入退出機制。對非公立醫(yī)療機構(gòu)與公立醫(yī)療機構(gòu)實行同等的定點管理政策。將已與統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)和新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務協(xié)議的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合定點機構(gòu)全部納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點范圍。原則上由統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責定點機構(gòu)的準入、退出和監(jiān)管,自治區(qū)人力資源和社會保障行政部門負責制訂定點機構(gòu)的準入原則和管理辦法,重點加強對統(tǒng)籌區(qū)域外的省、市級定點醫(yī)藥機構(gòu)的指導與監(jiān)督。
(七)統(tǒng)一基金管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行市級統(tǒng)籌,基金實行統(tǒng)收統(tǒng)支。完善全民醫(yī)保制度,條件成熟時實現(xiàn)自治區(qū)級統(tǒng)籌。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國家、自治區(qū)統(tǒng)一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鸺{入財政專戶,實行“收支兩條線”管理�；皙毩⒑怂�、專戶管理,任何單位和個人不得擠占挪用。原新農(nóng)合歷年滾存結(jié)余基金經(jīng)審計后并入城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�。
結(jié)合基金預算管理全面推進付費總額控制�；鹗褂米裱允斩ㄖА⑹罩胶�、略有結(jié)余的原則,確保應支付費用及時足額撥付,合理控制基金當年結(jié)余率和累計結(jié)余率。建立健全基金運行風險預警機制,防范基金風險,提高使用效率。強化基金內(nèi)部審計和外部監(jiān)督,堅持基金收支運行情況信息公開和參保人員就醫(yī)結(jié)算信息公示制度,加強社會監(jiān)督、民主監(jiān)督和輿論監(jiān)督。
(八)統(tǒng)一經(jīng)辦管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的業(yè)務經(jīng)辦統(tǒng)一由各級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)進行管理,全區(qū)執(zhí)行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務經(jīng)辦流程。
四、提升服務效能
(一)完善信息系統(tǒng)。實行全區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保就醫(yī)服務“一卡通”。按照標準統(tǒng)一、數(shù)據(jù)集中、服務延伸的原則,統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息管理系統(tǒng),避免重復參保。從2017年起,統(tǒng)一由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)匯總上報參保人員信息和財務數(shù)據(jù)。普及社會保障卡應用,建立自治區(qū)級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算平臺,實行區(qū)內(nèi)參保人員持卡就醫(yī)、異地就醫(yī)直接結(jié)算,提供就醫(yī)、查詢、結(jié)算 “一站式”服務。加快推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與定點機構(gòu)信息系統(tǒng)、醫(yī)療救助信息系統(tǒng)的業(yè)務協(xié)同和信息共享。實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與參與經(jīng)辦服務的商業(yè)保險機構(gòu)信息系統(tǒng)必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享。強化信息安全和患者信息隱私保護。
(二)完善支付方式。充分發(fā)揮基本醫(yī)保的基礎性作用,強化醫(yī)保基金收支預算,建立以付費總額控制為主,按病種付費、按人頭付費、按床日付費、按服務單元付費等復合型付費方式。加快推進臨床路徑管理,逐步擴大按病種付費的病種數(shù)和覆蓋面。建立健全社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)及藥品供應商的談判協(xié)商機制和風險分擔機制,加強與藥品集中采購工作的銜接,推動形成合理的醫(yī)保支付標準,引導定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范服務行為,控制醫(yī)療費用不合理增長。通過支持參保居民與基層醫(yī)療機構(gòu)及全科醫(yī)師開展簽約服務、制定差別化的支付政策等措施,推進分級診療制度建設,逐步形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的就醫(yī)新秩序。
(三)加強醫(yī)療服務監(jiān)管。各級人力資源社會保障部門要會同衛(wèi)生計生部門建立健全醫(yī)療服務評價監(jiān)管體系,完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務監(jiān)管辦法,嚴肅查處違法違規(guī)醫(yī)療服務行為,確保基金安全,維護參保人員合法權(quán)益。要充分運用協(xié)議管理,強化對醫(yī)療服務的監(jiān)控作用。利用信息化手段,推進醫(yī)保智能審核和實時監(jiān)控,促進合理診療、合理用藥。衛(wèi)生計生部門要加強醫(yī)療服務監(jiān)管,規(guī)范醫(yī)療服務行為。
(四)創(chuàng)新經(jīng)辦管理。完善管理運行機制,改進服務手段和管理辦法,優(yōu)化經(jīng)辦流程,提高管理效率和服務水平。完善經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)外部監(jiān)督制約機制,加強業(yè)務培訓和績效考核。鼓勵有條件的地區(qū)創(chuàng)新經(jīng)辦服務模式,推進管辦分開,引入競爭機制,在確�；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下,以政府購買服務的方式委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)等社會力量參與基本醫(yī)保的經(jīng)辦服務,激發(fā)經(jīng)辦活力。
五、組織實施
(一)加強組織領導。各級政府要充分認識整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的重要性和緊迫性,把醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌工作作為貫徹黨中央、國務院提出的建立更加公平可持續(xù)的社會保障制度和改善民生、促進發(fā)展的重點工作擺上重要議事日程,切實加強組織領導,明確任務分工,落實責任,確保按時完成工作任務。建立自治區(qū)整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作聯(lián)席會議制度,統(tǒng)籌協(xié)調(diào)整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作。各市、縣(市、區(qū))政府要按照本意見要求,建立相應的協(xié)調(diào)機制,制定整合制度、整合機構(gòu)、統(tǒng)一管理的具體實施方案和有效措施,精心組織,明確責任,抓好落實,確保整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作有序推進。
(二)明確責任分工。各級政府及其有關部門要按照《廣西壯族自治區(qū)整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度工作方案》(桂人社發(fā)〔2016〕43號)規(guī)定的責任分工,上下聯(lián)動、協(xié)同推進,確保如期完成整合工作任務。
(三)強化督導考核。各市要將整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度作為全面深化改革的主要工作,列入本地“十三五”規(guī)劃目標,統(tǒng)籌謀劃安排,制定整合工作績效考核評估辦法并抓好落實。建立工作調(diào)度和定期通報制度,加強督導檢查,實施動態(tài)監(jiān)測、定期通報、督導考核,確保整合工作順利完成。
(四)做好宣傳工作。堅持正確的輿論導向,大力宣傳整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的重大意義,妥善回應公眾關切,合理引導社會預期。及時準確解讀政策,積極宣傳推廣各地經(jīng)驗亮點,努力營造城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的良好氛圍,確保整合工作平穩(wěn)推進。
自治區(qū)人力資源和社會保障行政部門負責統(tǒng)一制定廣西城鄉(xiāng)居民醫(yī)保暫行辦法和配套文件,各地、各部門不得再另行出臺與自治區(qū)統(tǒng)一政策不一致的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策。
本實施意見自印發(fā)之日起施行。
