首先我們需要明確的是梧州職工醫(yī)保的報(bào)銷比例是明顯高于梧州城鎮(zhèn)醫(yī)保的報(bào)銷比例，一般來說，梧州職工醫(yī)保報(bào)銷比例大約是70%只80%,梧州城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷比例大約為50%。梧州職工醫(yī)保報(bào)銷比例大約比城鎮(zhèn)醫(yī)保報(bào)銷比例高20%左右。這是因?yàn)槁毠めt(yī)保的繳費(fèi)額度以及構(gòu)成要比居民醫(yī)保多的多，職工醫(yī)保的繳費(fèi)額由單位和個(gè)人共同承擔(dān)，且單位承擔(dān)較大部分，個(gè)人承擔(dān)較小部分。2019年梧州職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例是多少？能報(bào)銷多少錢？本文將為你介紹關(guān)于梧州職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的相關(guān)知識(shí)。
調(diào)整職工醫(yī)保醫(yī)療待遇政策
（一）提高職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額
參保人員醫(yī)保統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)費(fèi)用最高支付限額由每人每年15萬(wàn)元調(diào)整為：上年度我市職工年平均工資6倍（以上年度統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)為依據(jù)）。
依據(jù)2018年梧州市統(tǒng)計(jì)年鑒，我市在崗職工年平均工資為57618元，2019年職工醫(yī)保統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)費(fèi)用最高支付限額為345708元，是之前的2倍多，職工大額醫(yī)療費(fèi)用更有保障了。
（二）調(diào)整職工醫(yī)保門診特殊慢性病政策
1.增加職工醫(yī)保門診特殊慢性病病種。將高血壓病（高危組）、冠心病、甲亢、慢性肝炎治療鞏固期4個(gè)慢性病病種增加為職工醫(yī)保門診特殊慢性病病種。我市職工醫(yī)保門診特殊慢性病病種增加到24種，受益人群不斷增加。
2.調(diào)整門診特殊慢性病報(bào)銷起付標(biāo)準(zhǔn)。我市職工醫(yī)保門診特殊慢性病報(bào)銷起付標(biāo)準(zhǔn)由本人年繳費(fèi)基數(shù)的10%調(diào)整為5%。職工醫(yī)保門診特殊慢性病人享受到統(tǒng)籌基金報(bào)銷的門檻明顯降低。
3.規(guī)范門診特殊慢性病就醫(yī)購(gòu)藥管理。根據(jù)以上職工醫(yī)保門診特殊慢性病病種及報(bào)銷政策調(diào)整情況，規(guī)范門診特殊慢性病就醫(yī)購(gòu)藥管理。門診特殊慢性病就醫(yī)購(gòu)藥更規(guī)范便利，醫(yī)保基金更安全。
調(diào)整職工醫(yī)保大病醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助政策
調(diào)整職工醫(yī)保大病醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助報(bào)銷起付標(biāo)準(zhǔn)，將職工大病補(bǔ)助報(bào)銷起付標(biāo)準(zhǔn)由按本參保年度職工醫(yī)保最低年繳費(fèi)基數(shù)的50%調(diào)整為12000元。
如按原標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，2019年職工大病補(bǔ)助的起付線將為20079元，調(diào)整后起付線下降了8079元，職工大病補(bǔ)助的受益面將大為擴(kuò)展。
一、四個(gè)新增病種的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及依據(jù)與《梧州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病管理規(guī)定》（梧社保局字〔2017〕2號(hào)）規(guī)定一致，具體如下：
（一）高血壓病（高危組）
認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：存在靶器官損害，或合并有糖尿病的高血壓病。依據(jù)：1.血壓達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，并至少有以下一種器官損害表現(xiàn)：（1）X線、心電圖或心臟彩超顯示左心室肥大，（2）眼底彩超示視網(wǎng)膜動(dòng)脈普遍或局限性變窄，（3）血肌酐濃度升高甚至達(dá)到腎功能衰竭的標(biāo)準(zhǔn)，（4）腦血管意外或高血壓腦��；2.血壓達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，合并有糖尿病。
（二）冠心病
認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：有心絞痛、心肌梗死病史冠心病，以及置入冠脈支架后的冠心病抗凝治療期。依據(jù)：1.有心絞痛或心肌梗塞病史，2.心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖呈心肌缺血陽(yáng)性改變，3.心肌酶檢測(cè)結(jié)果異常，4．冠脈造影血管異常。
（三）甲亢
認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：確診為甲亢。依據(jù)：有確診為甲亢的癥狀、體征及相關(guān)檢查報(bào)告。
（四）慢性肝炎治療鞏固期
認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：確診為慢性肝炎，病情屬于慢性肝炎治療鞏固期。依據(jù)：1.確診為慢性肝炎的檢查報(bào)告；2.ALT水平一般要求持續(xù)升高大于或等于2倍正常值上限；如用干擾素治療，一般情況下ALT應(yīng)小于或等于10倍正常值上限，血清總膽紅素＜2倍正常值上限；3.存在明顯的肝臟炎癥（2級(jí)以上）或纖維化，特別是肝纖維化2級(jí)以上。
二、門診特殊慢性病申報(bào)材料
（一）《梧州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診特殊慢性病待遇申請(qǐng)表》（以下簡(jiǎn)稱《申請(qǐng)表》），原件1份；
（二）疾病證明書，復(fù)印件1份；
（三）病史資料（門診病歷、出入院記錄,既往手術(shù)記錄），復(fù)印件1份；
（四）提供有確診意義的檢查報(bào)告，復(fù)印件各1份。具體如下：
1.高血壓�。ǜ呶＝M）（必須以下其中一項(xiàng)并存在相應(yīng)異常）：
（1）心臟彩超檢查報(bào)告；（2）腎功能（SCr、BUN）檢查報(bào)告；（3）眼底檢查報(bào)告；（4）頭顱CT或頭顱MRI檢查報(bào)告；（5）心電圖檢查報(bào)告或動(dòng)態(tài)心電圖報(bào)告；（6）胸部X線檢查報(bào)告。
2.冠心�。ū仨氁韵缕渲幸豁�(xiàng)并存在相應(yīng)異常）：
（1）冠狀動(dòng)脈造影或冠脈CT檢查報(bào)告；（2）心電圖檢查報(bào)告或動(dòng)態(tài)心電圖報(bào)告；（3）心肌酶檢測(cè)報(bào)告。
3.甲亢（必須以下第（1）項(xiàng)并存在相應(yīng)異常）：
（1）甲狀腺功能（血FT3 、FT4 、TT3 、TT4 、TSH）檢查報(bào)告；（2）甲狀腺B超檢查報(bào)告。
4.慢性肝炎治療鞏固期（以下第（1）（2）項(xiàng)為必須，第（3）項(xiàng)必須具備其中一種報(bào)告，并存在相應(yīng)異常）：
（1）肝功能檢查報(bào)告；（2）乙肝兩對(duì)半或丙肝檢查報(bào)告；（3）肝炎病毒DNA檢查報(bào)告（HBV-DNA、HCV-DNA）或肝臟B超，或肝組織病理檢查報(bào)告。
注：以上資料須由二級(jí)以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院出具且經(jīng)醫(yī)院的醫(yī)�？苹蜥t(yī)務(wù)科審核蓋章方為有效。
三、門診特殊慢性病申報(bào)方式
（一）定點(diǎn)醫(yī)院受理
市本級(jí)參保人員將申報(bào)材料交至我市具有職工醫(yī)保門診特殊慢性病申請(qǐng)受理權(quán)限的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保科辦理�，F(xiàn)已開通具體受理權(quán)限的醫(yī)療機(jī)構(gòu)如下：梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院、梧州市工人醫(yī)院、梧州市人民醫(yī)院、梧州市中醫(yī)醫(yī)院、梧州市婦幼保健院、桂東人民醫(yī)院、梧州市第二人民醫(yī)院、梧州市第三人民醫(yī)院。
（二）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理
參保人員將申報(bào)材料交至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。市本級(jí)辦理地點(diǎn)為梧州市社會(huì)保險(xiǎn)局業(yè)務(wù)大廳，地址是梧州市新興三路63號(hào)3樓。
各縣（市）參保人員申報(bào)受理方式請(qǐng)咨詢縣（市）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
四、職工門診特殊慢性病實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)院管理
門診特殊慢性患者選擇一家三級(jí)或二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）作為本人門診特殊慢性病定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，并與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議；如同時(shí)合并傳染病、精神病等�？崎T診特殊慢性病，可加選一家治療對(duì)應(yīng)疾病的�？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一年一定，中途允許變更一次。
五、門診特殊慢性病就診、購(gòu)藥注意事項(xiàng)
1.門診特殊慢性患者必須持本人《梧州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診特殊慢性病就診證》、《社會(huì)保障卡》到選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診、取藥，或憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子處方到門診特殊慢性病直接結(jié)算的處方共享藥店購(gòu)藥，符合門診特殊慢性病報(bào)銷規(guī)定的費(fèi)用，直接使用社會(huì)保障卡刷卡結(jié)算報(bào)銷。
2.符合門診特殊慢性病報(bào)銷規(guī)定的國(guó)家和自治區(qū)醫(yī)保談判藥品，在選定的定點(diǎn)醫(yī)院缺藥時(shí)，符合用藥指征的參保患者到我局辦理特殊藥品購(gòu)藥申請(qǐng)手續(xù)后，可持定點(diǎn)醫(yī)院處方和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的購(gòu)藥證明到門診特殊慢性病直接結(jié)算的處方共享藥店購(gòu)藥，按規(guī)定使用社會(huì)保障卡刷卡直接結(jié)算報(bào)銷。
3.門診特殊慢性病門診治療處方應(yīng)符合處方管理規(guī)定，治療用藥一次結(jié)算量最大不超過一個(gè)月用量，如有特殊情況需超量開藥的，須到我局申請(qǐng)。
4. 2019年1月1日至4月30日為新舊政策銜接過渡期，過渡期內(nèi)發(fā)生的門診特殊慢性病醫(yī)療費(fèi)用可按照原規(guī)定辦理報(bào)銷結(jié)算手續(xù)，2019年5月1日起，除因信息系統(tǒng)故障造成的不能刷卡結(jié)算，以及經(jīng)批異地就醫(yī)的特殊慢性病醫(yī)療費(fèi)用等特殊情況外，發(fā)生的不在選定定點(diǎn)醫(yī)院和處方共享藥店直接結(jié)算報(bào)銷的門診特殊慢性病醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)�；鸩辉偈芾韴�(bào)銷。
