臨沂農(nóng)村城鄉(xiāng)醫(yī)保報銷比例流程和額度說明(一)

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醫(yī)保繳費和待遇問題

普通門診醫(yī)療保險待遇有哪些

參保居民在指定的定點社區(qū)衛(wèi)生服務中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費,由普通門診統(tǒng)籌基金按50%的比例支付。參保居民在實行國家基本藥物制度的基層醫(yī)療機構發(fā)生的普通門診費用,其待遇支付不設起付線;在其他基層醫(yī)療機構發(fā)生的,起付線標準為每次30元。一檔普通門診費用報銷限額為80元;二檔繳費的為200元。

參保居民符合計劃生育政策的孕產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查、住院分娩實行定額支付,標準為每人每次1000元。

參保未成年居民(包括各類在校學生)因意外傷害發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費,超過60元以上的部分,由統(tǒng)籌基金支付90%,一個醫(yī)療保險年度內(nèi)最高支付限額為3000元。一個醫(yī)療年度只負擔一次門診起付線。

煙臺醫(yī)保報銷比例

普通門診

參保居民在實行國家基本藥物制度的基層醫(yī)療機構發(fā)生的普通門診費用,其待遇支付不設起付線。在其他基層醫(yī)療機構發(fā)生的,起付線標準為每次30元。

在社區(qū)定點醫(yī)療機構的花費,一檔繳費居民報銷50%,一個年度最高支付限額為80元。二檔繳費居民報銷50%,一個年度最高支付限額為200元。

住院問題

住院報銷有起付標準,起付標準以內(nèi)的自己支付,起付標準之外的才能報銷。

起付標準:

不同等級醫(yī)院起付標準線不同。一、二、三級醫(yī)院也有不同的標準。惡性腫瘤患者在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)因放、化療多次住院的,只扣一次起付線。

報銷比例

按一檔繳費

一級醫(yī)院實施基本藥物制度的按80%支付(基本藥物按90%支付),未實施基本藥物制度的按60%支付;二級醫(yī)院按58%支付;三級醫(yī)院按45%支付。

按二檔繳費

一級醫(yī)院按85%支付(基本藥物按90%支付),二級醫(yī)院按70%支付,三級醫(yī)院按60%支付。

未成年居民、特殊群體享受二檔繳費的醫(yī)療保險待遇。

門診慢性病分為甲、已兩類,起付標準為300元。

報銷比例:

按一檔繳費:甲類門診慢性病按40%比例支付,乙類門診慢性病按35%比例支付。

按二檔繳費:甲類門診慢性病按60%比例支付,乙類門診慢性病按50%比例支付。

異地就醫(yī)

市內(nèi)非參保地就醫(yī)問題:

參保居民需在市內(nèi)非參保地醫(yī)院住院,應到參保繳費的縣市區(qū)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理非參保地就醫(yī)手續(xù)。

經(jīng)批準到非參保地就醫(yī)的,發(fā)生的符合居民醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的住院費用,在就診醫(yī)院直接報銷。

未經(jīng)批準在非參保地住院的,發(fā)生的符合居民醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院費用,參保居民需先行自付10%費用后,再按居民基本醫(yī)療保險報銷規(guī)定在就診醫(yī)院直接報銷。

按二檔繳費和享受二檔繳費醫(yī)療保險待遇的參保居民,在煙臺市行政區(qū)域內(nèi)非參保地二級(含)以下定點醫(yī)療機構住院就醫(yī),不需要辦理非參保地就醫(yī)手續(xù),在就診醫(yī)院按正常比例直接報銷。

市外住院報銷問題

參保居民因治療需要轉診至煙臺市范圍外醫(yī)院,需由具備轉診資質醫(yī)院提出異地轉診意見。

轉診至《煙臺市居民基本醫(yī)療保險異地轉診轉入醫(yī)院目錄》內(nèi)醫(yī)院的,其符合規(guī)定的住院費用,個人首先負擔10%,非目錄內(nèi)醫(yī)院,個人首先負擔20%,其余費用由轉出醫(yī)院按煙臺市居民基本醫(yī)療保險規(guī)定支付。

未按規(guī)定辦理轉診自行到煙臺市外醫(yī)院就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費不予報銷。

異地居住住院報銷問題

參保居民在煙臺市外居住,在由參保地社會保險經(jīng)辦機構登記備案后的市外醫(yī)院發(fā)生的符合規(guī)定的住院費用,按居民基本醫(yī)療保險規(guī)定支付。

未經(jīng)登記備案的,不予支付。

參保居民異地居住就醫(yī)定點醫(yī)院,一年之內(nèi)不予變更。

市外急診報銷問題

參保居民在煙臺市外因急癥緊急醫(yī)治而發(fā)生的符合規(guī)定的異地急診住院費用,按居民基本醫(yī)療保險規(guī)定支付。

省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院報銷問題

在省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就醫(yī)人員(僅限二檔繳費人員)發(fā)生的住院醫(yī)療費用,根據(jù)省統(tǒng)一政策執(zhí)行。

起付標準(第一次住院700元,第二次住院300元)以上至統(tǒng)籌基金最高支付限額之間符合居民基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院費用按55%支付;異地居住的,三級醫(yī)院按60%支付、二級及以下醫(yī)院按65%支付。

住院醫(yī)療費用可直接在就醫(yī)醫(yī)院報銷。一檔繳費居民回參保地按政策規(guī)定報銷。

就醫(yī)流程

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