一、醫(yī)療保險領(lǐng)域中“道德風(fēng)險”的經(jīng)濟學(xué)分析
如果說由于人口結(jié)構(gòu)、醫(yī)療技術(shù)進步等因素的改變所導(dǎo)致的醫(yī)療需求的增長都是合理的話，在醫(yī)療領(lǐng)域中還存在一種非理性的醫(yī)療服務(wù)供給行為和消費行為，這就是所謂的“道德風(fēng)險”。
道德風(fēng)險（moral hazard）亦稱“敗德行為”，一般指一種無形的人為損害或危險。它亦可定義為：從事經(jīng)濟活動的人，在最大限度地增進自身效用時，做出不利于他人的行動。近年來，這個術(shù)語已經(jīng)引伸到現(xiàn)實經(jīng)濟生活中的諸多領(lǐng)域，成為微觀經(jīng)濟分析的一個重要概念。并且它已與道德本身沒有多大關(guān)系，泛指市場交易中的一方難以觀測或監(jiān)督另一方的行動而導(dǎo)致的風(fēng)險。
道德風(fēng)險來自人的機會主義傾向。按照威廉姆遜的定義，機會主義傾向指人們借助不正當(dāng)?shù)氖侄沃\取自身利益的行為傾向。機會主義行為有“事前”的與“事后”的之分。事前的機會主義被稱為“逆向選擇”，即在達成契約前，一方利用信息優(yōu)勢誘使另一方簽訂不利的契約。事后的機會主義被稱為道德風(fēng)險，也可稱為“敗德行為”。機會主義傾向強調(diào)了人追求自身利益的動機是強烈而又復(fù)雜的，他會隨機應(yīng)變、投機取巧，包括有目的有策略地利用信息，按個人目標(biāo)對信息進行篩選和扭曲，如說謊、欺騙、違背對未來行動的承諾等。機會主義傾向以有限理性假設(shè)為前提。由于人的認識能力有限，交易者不可能對復(fù)雜多變的環(huán)境了如指掌，在這種情況下，處于有利信息條件下的交易者就有可能發(fā)生敗德行為，而這種風(fēng)險在交易之前又難以知曉，從而無法規(guī)避，并由此造成一方的損失。機會主義傾向?qū)嶋H上是對追求自身利益最大化的經(jīng)濟人假設(shè)的補充。
從本質(zhì)上說，道德風(fēng)險屬于經(jīng)濟環(huán)境中的外生不確定性�；蛘哒f它是經(jīng)濟外在性的表現(xiàn)形式之一。它的存在，破壞了市場均衡或?qū)е率袌鼍獾牡托�。諾貝爾經(jīng)濟學(xué)獎獲得者肯尼思?阿羅的下述見解是發(fā)人深省的：“一個成功的經(jīng)濟體制的特征之一，就是委托人和代理人之間的相互信任和信賴關(guān)系足以強烈到這樣的地步，以致于即使行騙是理性的行為，代理人也不會施行欺詐�！狈@種信任是經(jīng)濟落后的原因之一”。社會保障領(lǐng)域中存在著廣泛的道德風(fēng)險，其中，道德風(fēng)險發(fā)生頻率最高、分布最廣、造成損失最大、又最難以有效規(guī)避的當(dāng)屬醫(yī)療保險（這與醫(yī)療行業(yè)的特點有關(guān)）。它導(dǎo)致了對醫(yī)療資源的過度消耗，即醫(yī)療服務(wù)帶來的邊際收益低于其邊際成本，使醫(yī)療保險費用脫離它所提供的醫(yī)療保障水平而不受約束地節(jié)節(jié)攀高，社會有關(guān)方面將承擔(dān)巨額的與所維持的健康水平不相稱的醫(yī)療費用，占用了本可以用于其他方面的稀缺資源，使這種醫(yī)療保障成為社會的沉重負擔(dān)。由此引起的財政赤字，不僅會引發(fā)宏觀經(jīng)濟運行波動，還將反過來形成一種倒逼機制??要么提高醫(yī)療保險費率，要么降低整個社會的醫(yī)療保險水平。這種格局要么使最需要得到救助的人群更加承擔(dān)不起醫(yī)療費用而被迫退出醫(yī)療保險，要么得不到應(yīng)有服務(wù)水平醫(yī)療，造成既無效率又無平等的嚴重后果。以我國20世紀80 -90年代中期醫(yī)療保險領(lǐng)域中道德風(fēng)險為例，算效率賬：實感性判斷，藥品浪費1／3左右。開支龐大的企業(yè)的勞保醫(yī)療費往往在擠占了全部福利基金后，繼續(xù)擠占生產(chǎn)發(fā)展基金，甚至擠占流動資金，直接影響企業(yè)的生存與發(fā)展。行政機關(guān)和事業(yè)單位的公費醫(yī)療保險費用支出，在財政支出的波動中始終保持一個穩(wěn)定上升趨勢，成為導(dǎo)致各級財政拮據(jù)的重要原因之一。算公平賬：現(xiàn)行醫(yī)療保險像“唐僧肉”，誰都想要吃一塊，部分職工乃至產(chǎn)生“不吃白不吃，不拿白不拿，不糟蹋白不糟蹋”的心態(tài)，腐蝕了一大批“豪華型”醫(yī)療保險消費者的靈魂，也為部分醫(yī)院和藥品生產(chǎn)經(jīng)銷單位的以權(quán)謀私和不正當(dāng)經(jīng)營留下可乘之機。在醫(yī)療保險待遇的享受方面，農(nóng)民與職工之間的強烈反差，“特診”患者與普通患者之間享受待遇的過份懸殊，也使社會付出了相當(dāng)?shù)恼纬杀尽?/p>
二、建立社會醫(yī)療保險費用約束機制的路徑選擇
從客觀上講，醫(yī)療保險是一種承保賠付額巨大而事發(fā)頻率高及保險費極難計量的高風(fēng)險險種。醫(yī)患雙方的道德風(fēng)險已使許多國家的醫(yī)療保險業(yè)舉步維艱，人不敷出。中國的醫(yī)療保險制度是在市場諸體系尚未完善的背景下引入的，目前正處在初創(chuàng)之際。實踐和理論研究表明，因信息問題，醫(yī)療保險市場本來就是一個各類風(fēng)險容易集中出現(xiàn)的特殊市場，它與目前過渡時期的特殊社會群體特征和制度、市場背景相結(jié)合，它又衍生出了一系列復(fù)雜的行為表現(xiàn)形式。如在公費醫(yī)療中，由于預(yù)算約束軟化，使醫(yī)療支出與個人負擔(dān)的不相關(guān)，導(dǎo)致了人情藥、大處方、小病大治等五花八門的浪費和欺騙現(xiàn)象。而醫(yī)療市場中的合謀、壟斷及策略性行為更是一個積弊已久的問題。人們自然應(yīng)該抨擊并譴責(zé)蔓延于醫(yī)療保險領(lǐng)域內(nèi)的“敗德”行為，或通過意識形態(tài)等說服教育工作使這類行為敗德減少，但是，實踐表明這種方法對許多入無效，或者要花很多時間和精力才暫時有效，總體上看是成本大收益小。因比，治理此類問題的關(guān)鍵在于從制度上尋找原因，否則，勢必會繼續(xù)將個人的理性行為引入歧途，并且會使道德風(fēng)險蔓延之勢愈演愈烈。因為根據(jù)“劣幣驅(qū)逐良幣”定律，只要“奉公守法”與“損公肥私”等價，前者得不到鼓勵，后者得不到約束和懲罰，那么，久而久之，前者就會自覺地或不自覺地向后者看齊，而不會是后者向前者看齊。當(dāng)這類“敗德”行為成為大多數(shù)人的習(xí)慣化的行為方式時，便成了一種暗含的規(guī)矩，從而個人受懲罰的可能性更小。故社會經(jīng)濟秩序的建立在于制度的約束和監(jiān)督。
（一）正確界定社會醫(yī)療保險領(lǐng)域參與各方的責(zé)、權(quán)、利關(guān)系
世界范圍內(nèi)的社會醫(yī)療保險制度的改革早在十年前已開始。改革的目標(biāo)是：所有公民享有均等的最低醫(yī)療機會；宏觀經(jīng)濟效益：醫(yī)療費不能超過國家資源的一定合理比例；微觀經(jīng)濟效益：提供的服務(wù)必須在低成本基礎(chǔ)上獲得良好的治療效果，同時使受保人滿意。各類改革均以提高效率，引入激勵和競爭機制、增加受保人選擇的自由度。世界各國在社會醫(yī)療保險領(lǐng)域遏制道德風(fēng)險的制度性措施，建立在正確界定社會醫(yī)療保險領(lǐng)域相關(guān)主體之間的權(quán)利、責(zé)任和利益關(guān)系的基礎(chǔ)上。
醫(yī)療保險領(lǐng)域涉及到復(fù)雜的參與關(guān)系。其中，最基本的參與人是醫(yī)院、藥品商、被保險的患者和保險方。而當(dāng)今世界社會醫(yī)療保險系統(tǒng)構(gòu)成的基本形成是由保險方、被保險方、醫(yī)療服務(wù)供方（含藥品商）和政府組成的立體的三角四方關(guān)系。其中，保險方、被保險方和醫(yī)療服務(wù)供方具有費用的支付關(guān)系，在此支付系統(tǒng)中，引入政府的于預(yù)調(diào)控。換言之，當(dāng)政府以經(jīng)濟、法律、行政等手段介入到這一系統(tǒng)之中，就成為所謂的社會醫(yī)療保險。政府實際上居于醫(yī)療保險領(lǐng)域三方關(guān)系之上的領(lǐng)導(dǎo)地位。當(dāng)考慮到各方內(nèi)部的合謀、勾結(jié)及合作關(guān)系，我們引入策略性聯(lián)盟弈概念，它是內(nèi)部結(jié)合成的分聯(lián)盟作為參與人進行博弈，那么，參與人數(shù)擴大為個。例如，醫(yī)生與患者合謀與委托人博弈，醫(yī)生與藥品商勾結(jié)同患者或機構(gòu)博弈。正像目前所說的，藥品經(jīng)營商與醫(yī)院之間的吃“回扣”，患者的“人情藥”、“大處方”，消費者與醫(yī)院合謀等現(xiàn)象都是聯(lián)盟博弈的具體體現(xiàn)。因此，在研究醫(yī)療保險時，必須正式地把這類現(xiàn)象納入分析范圍。國家應(yīng)制定醫(yī)療保險方面的法律法規(guī)，明確界定各級政府、醫(yī)療保險機構(gòu)、投保單位、受保人和醫(yī)療單位在醫(yī)療保險方面的責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)及相應(yīng)的利益。
（1）在政府和社會醫(yī)療保險享受者的關(guān)系上。政府作為公眾利益的保護者，對社會醫(yī)療保險這項具有部分福利性質(zhì)的事業(yè)自然責(zé)無旁貸，具有為公民提供部分醫(yī)療保健費用的義務(wù)。然而，問題在于政府的作用發(fā)揮到什么程度，其責(zé)任和義務(wù)以什么樣的方式體現(xiàn)或提供。從中國的國情和國外的經(jīng)驗來看，政府除了提供少部分社會醫(yī)療保險基金外，只對社會醫(yī)療保險財務(wù)負有最后的（而不是完全的）責(zé)任，或者說，政府應(yīng)扮演“最后出臺的角色”。即在以企業(yè)和個人為主負擔(dān)社會醫(yī)療保險費的基礎(chǔ)上，其收不抵支部分由財政補貼。
（2）政府與醫(yī)院的關(guān)系上，政府應(yīng)把醫(yī)院作為一種微利或低利的經(jīng)營性企業(yè)來辦，取消對其撥款和補貼，讓其自負盈虧，二者之間形成監(jiān)督與被監(jiān)督的關(guān)系。這一措施可以降低醫(yī)療單位的壟斷性，使其在同行業(yè)競爭中降低費用，提高服務(wù)質(zhì)量。為此，必須強化醫(yī)院的質(zhì)量與收費管理，在現(xiàn)有醫(yī)療單位中進行承擔(dān)社會醫(yī)療保險定點醫(yī)院的資格審定和考核制度，引進競爭機制，促進醫(yī)院提高服務(wù)質(zhì)量。同時，加強社會監(jiān)督和各種控制措施。
（3）醫(yī)院與社會醫(yī)療保險機構(gòu)之間應(yīng)是一種商業(yè)契約關(guān)系，社會醫(yī)療保險機構(gòu)可以自辦醫(yī)院，也可以同醫(yī)院簽訂有關(guān)合同，委托其為社會醫(yī)療保險享受者提供服務(wù)。二者之間要通過契約的方式來明確被定為社會醫(yī)療保險合同醫(yī)院的責(zé)任，如醫(yī)療服務(wù)范圍、項目、質(zhì)量要求、收費標(biāo)準、付費方式以及合同期限等。醫(yī)院應(yīng)按照社會醫(yī)療保險管理部門的有關(guān)規(guī)定，在就診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院、檢查、治療、收費等方面進行嚴格管理。社會醫(yī)療保險機構(gòu)對醫(yī)療單位節(jié)省醫(yī)療成本的辦法應(yīng)給予及時指導(dǎo)，包括住院費、住院時間、診斷性檢查的使用、開藥等方面，借鑒國外的先進經(jīng)驗和作法，逐步規(guī)范化。
（4）醫(yī)院與社會醫(yī)療保險享受者之間，則完全是繳付費用和提供服務(wù)的等價交換關(guān)系。
（5）國家與社會醫(yī)療保險機構(gòu)的關(guān)系上，社會醫(yī)療保險機構(gòu)屬于國家事業(yè)機關(guān)，具有非盈利性質(zhì)，其工作人員亦為國家公職人員。該機構(gòu)及其下設(shè)機構(gòu)，負責(zé)收取醫(yī)療保險金，代替社會醫(yī)療保險享受者支付有關(guān)醫(yī)療費用及處理有關(guān)事宜。
在各方利益關(guān)系明確界定之后，各方的職責(zé)、義務(wù)也就劃分得清清楚楚。
（二）遏制道德風(fēng)險的路徑選擇
1.保險方與被保險方通過簽訂不完全保險合同，追求次優(yōu)的經(jīng)濟效率
如前所述，在道德風(fēng)險充斥的狀態(tài)下，醫(yī)院（醫(yī)生）對有關(guān)社會醫(yī)療保險的服務(wù)呈低效率狀態(tài)。該結(jié)論同時說明，全面保險的最優(yōu)性將不再有效。社會為了使醫(yī)療資源更好地分配給社會醫(yī)療保險計劃涉及到的社會成員，往往不得不對醫(yī)療服務(wù)實施某種形式的定量配給，毫無疑問，這種定量配給會使一些人得到超出資源配置效率水平要求的消費量，而另一些人則得到小于資源配置效率水平要求的醫(yī)療消費量。面對這種兩難境況，人們經(jīng)常選擇不完全合同的方式擺脫困境，并由此導(dǎo)致次優(yōu)合同的產(chǎn)生。也就是說，在保險人與被保險人建立醫(yī)療合同時，委托人通過設(shè)計出一套信息激勵機制，使被保險人在總體利益上與保險人的利益相協(xié)調(diào)。這套信息激勵機制雖然不能使委托人和代理人的總體效用達到最優(yōu)，但是卻有可能使之達到次優(yōu)。例如，醫(yī)療保險機構(gòu)針對醫(yī)療消費方面的非對稱信息及“隱蔽行動”等不利情況，將完全保險改變?yōu)槟撤N形式的不完全保險。在不完全合同條件下，代理人承擔(dān)了委托人的一部分風(fēng)險。醫(yī)療費用的共同保險（Co-insurance）制的實質(zhì)就是實行風(fēng)險分擔(dān)，使那些因享受醫(yī)療保險而過度消費醫(yī)療資源的人更愿意節(jié)省醫(yī)療開支，從而使不完全保險合同的效用接近于對稱信息條件下的最優(yōu)保險合同效用。換言之，使非對稱信息條件下的市場能夠產(chǎn)生次優(yōu)的經(jīng)濟效率，并最終接近于對稱信息條件下的最優(yōu)效率狀態(tài)。
（1）擴大拒保范圍，將那些道德風(fēng)險發(fā)生頻率較高的險種排除在社會醫(yī)療保險承保項目的范圍之外。如，許多國家的醫(yī)療保險一直將鑲牙排除在承保的項目范圍外，拒絕為滋補藥品承擔(dān)保險義務(wù)等，有些國家實行保大病不保小病的措施均屬此列。事實上，許多治療性、康復(fù)性和維持性的醫(yī)療保健兼有公共物品和私人物品的雙重特性。有的符合成本效益原則、療效好，有的則不然。這需要有固定的機構(gòu)和程序（而不是依靠市場機制）來經(jīng)常對上述服務(wù)項目進行評審，以決定如何治療和支付。包括承借的哪些疾病的醫(yī)療和哪些醫(yī)療手段是屬于人人都應(yīng)有權(quán)享受的范疇；哪些疾病醫(yī)療僅對患者個人有益，或者其費用極高，或者療效極小，因此主要應(yīng)由患者自己負擔(dān)費用；對已患這類疾病而又愿意保護自己的人如何提供風(fēng)險分擔(dān)辦法；對哪些醫(yī)療服務(wù)應(yīng)當(dāng)或不應(yīng)當(dāng)支付費用，用哪些來源的資金來支付等問題上，應(yīng)在不斷地聽取專家和公眾意見的基礎(chǔ)上再作出決定。
（2）對那些費用開支過高或道德風(fēng)險規(guī)避難度高的醫(yī)療項目制定一個年度承保上限，以避免形成醫(yī)療費開支上面的“黑洞”。這里涉及一個“外部效應(yīng)問題”，社會醫(yī)療保險開支中有許多是由于行業(yè)和個人的高危行為而引起。例如，有些行業(yè)的生產(chǎn)工藝中存在慢性侵蝕工人健康的因素，但是又達不到職業(yè)病標(biāo)準；有些個人過度抽煙、酗酒，近親結(jié)婚并繁殖后代等。這些個人或行業(yè)的高危行為將導(dǎo)致未來沉重的衛(wèi)生保健負擔(dān)和經(jīng)濟損失，因而需要受到管制或納稅，以保護公眾未來的福利。
（3）實行醫(yī)療費用的共同保險，即社會醫(yī)療保險的享受者在每次就醫(yī)時必須承擔(dān)部分醫(yī)療費用。這種措施也稱為成本分擔(dān)制。如美國有的醫(yī)療保險機構(gòu)規(guī)定，按就醫(yī)時序每季度有25美元的初始醫(yī)療費用不予受理，25美元以上的部分只受理80％。社會醫(yī)療保險普及程度高是實行成本分擔(dān)制的一個重要前提。因為唯有如此，才能杜絕一人公費醫(yī)療（盡管個人承擔(dān)一部分費用），全家跟著吃藥的現(xiàn)象。這也是近年來中國許多企事業(yè)單位雖相繼實行醫(yī)療費用成本的分擔(dān)制，但對醫(yī)藥品消費者來說，其邊際效用仍然高于邊際成本，所以效果不盡理想的一個主要原因。
（4）用適當(dāng)?shù)姆绞桨杨A(yù)防同治療結(jié)合起來。就所有可預(yù)防的疾病來說，一級預(yù)防的費用可能比所有其他手段的費用都要低。一級預(yù)防必須盡早開始并持續(xù)進行，否則將失去效益，或是見效的時間要慢得多。這種預(yù)防工作必須視為公共品或公益品，并主要地和持久地由政府提供經(jīng)費，否則最終會失敗。
2.強化對醫(yī)療服務(wù)提供方的制約和調(diào)控
社會醫(yī)療保險領(lǐng)域中醫(yī)患雙方的信息不對稱性使其存在一定的“市場失效”，根源在于醫(yī)療費用的多少與醫(yī)療服務(wù)供給方有密切的關(guān)系，因此，簡單地通過強化保險人和被保險人之間的制約關(guān)系來規(guī)避醫(yī)療保險領(lǐng)域中的道德風(fēng)險，是十分困難的，有時甚至是南轅北轍。解決問題的辦法是把醫(yī)療服務(wù)供給方的行為納入到保險方的控制范圍之內(nèi)。
（1）弱化醫(yī)療機構(gòu)提高自身效用與醫(yī)療服務(wù)供給量的正相關(guān)關(guān)系。目前，我國醫(yī)療機構(gòu)的效用與醫(yī)療服務(wù)的供給量成正相關(guān)關(guān)系，醫(yī)療服務(wù)供給量越多醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的效用越高，這是刺激醫(yī)療服務(wù)供給過度的主要原因。要控制醫(yī)療費用，就必須切斷醫(yī)療機構(gòu)的效用與醫(yī)療服務(wù)供給量之間的聯(lián)系的紐帶。①實施醫(yī)、藥的經(jīng)營分離。藥品具有救死扶傷功能使其成為一種特殊的商品，醫(yī)患雙方的信息偏在使得患者自行選擇的余地極小，醫(yī)療機構(gòu)出于經(jīng)濟利益的考慮，必然會增加醫(yī)藥的供給量，經(jīng)營高價藥品，獲取商業(yè)利潤。解決問題的辦法就是將藥品經(jīng)營從醫(yī)療機構(gòu)中分離出去，實行外部化經(jīng)營管理。這里有兩種選擇：一是實行醫(yī)院開處方，藥店售藥，職工直接購藥的制度；二是不斷提高社會醫(yī)療保險機構(gòu)管理水平的基礎(chǔ)上。由社會醫(yī)療保險機構(gòu)將藥品經(jīng)營內(nèi)部化。②對醫(yī)療設(shè)備和器械檢查過度的供給采取限制性措施。其一，對投資規(guī)模大且利用率低的大型醫(yī)療設(shè)備和器械，推行主要醫(yī)療設(shè)備、器械的醫(yī)院共享制，防止醫(yī)院濫購高新技術(shù)醫(yī)療設(shè)備和器械，進而提供高價的強迫檢查，其二，對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)實行醫(yī)療設(shè)備和器械的“誤用”賠付制，參照世界和全國某類設(shè)備和器械檢查的顯陽率分別制定“誤用”賠付標(biāo)準。例如，當(dāng)器械檢查的顯陽率為僅 30％、甚至10％時，應(yīng)認定為“誤診”，社會醫(yī)療保險機構(gòu)有權(quán)拒絕付款，拒付部分的費用由醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)。其三，對部分醫(yī)療設(shè)備和器械試行“內(nèi)部使用外部化”，大型醫(yī)療設(shè)備由醫(yī)療保險機構(gòu)投資采購，交由醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)使用，醫(yī)療保險機構(gòu)在兼顧醫(yī)務(wù)工作人員勞務(wù)報酬的基礎(chǔ)上制定合理的收費標(biāo)準，并委派專人進駐醫(yī)院對醫(yī)療設(shè)備和器械的檢查實行“收費單列”，從根本上切斷醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的利益與醫(yī)療器械供給量之間的直接聯(lián)系。③打破醫(yī)療壟斷，將競爭引入醫(yī)療保險，疾病的多樣性和復(fù)雜性會導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)的多樣性和復(fù)雜性，同一種疾病也有不同費用的治療方案。醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)受到利益驅(qū)動往往會偏向于選擇高費用的治療方案，造成醫(yī)療過度供給。在管理水平允許條件下，應(yīng)該允許參保人自主選擇醫(yī)院和醫(yī)療服務(wù)，引發(fā)醫(yī)院之間為吸引參保人而展開有關(guān)質(zhì)量服務(wù)和節(jié)約費用方面的競爭。競爭機制的引入有利于醫(yī)療壟斷的破除，可使醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)節(jié)約用藥，提高服務(wù)質(zhì)量。
（2）完善社會醫(yī)療保險合同及其管理。醫(yī)療保險合同，是醫(yī)療機構(gòu)與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)或用人單位（補充醫(yī)療保險情況下）簽訂的為參保人提供醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利義務(wù)和利益界定的協(xié)議。它是一種與勞動關(guān)系密切相關(guān)的合同之一。醫(yī)療保險合同的主要（條款）包括：①必須明確醫(yī)療機構(gòu)與社會醫(yī)療保險機構(gòu)是平等的主體；②必須規(guī)定醫(yī)療服務(wù)的類型、數(shù)量、質(zhì)量、期限和監(jiān)督條款；③社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)報銷標(biāo)準和醫(yī)療費用的結(jié)算方式條款；④醫(yī)療機構(gòu)職責(zé)條款，醫(yī)療機構(gòu)必須嚴格按照國家衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的有關(guān)法規(guī)行使職責(zé)，社會醫(yī)療保險機構(gòu)、用人單位及被保險人有權(quán)監(jiān)督；⑤醫(yī)療過程中對醫(yī)患雙方的要求及違約處罰事項；⑥雙方認為應(yīng)規(guī)定的其他事項。
在醫(yī)療保險合同規(guī)定范圍內(nèi)，醫(yī)療保險機構(gòu)要定期對病人的付費單據(jù)對照病歷、處方等進行核對檢查。要建立和加強醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評審和鑒定制度。社會醫(yī)療保險機構(gòu)、企業(yè)和病人對醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、費用等有權(quán)進行監(jiān)督，包括對不合理的醫(yī)療服務(wù)拒絕支付醫(yī)藥費，索取賠償直至解除醫(yī)療保險合同。
（3）改進對醫(yī)療單位的支付制度。①建立統(tǒng)一的支付制度及總定額預(yù)算辦法，將醫(yī)療費用控制在合理范圍，有效控制醫(yī)療保險成本。②逐步采用按病種診斷付費方法。按照不同病種和不同醫(yī)院的級別，協(xié)定各項服務(wù)的合理收費標(biāo)準，以制約醫(yī)院過度服務(wù)和分解收費。③門診醫(yī)療費用的支付基準，按成本核算劃分診療費和藥劑費兩部分，收費標(biāo)準按統(tǒng)一成本會計制度核定。藥品費用支付按藥品主管部門所定的基準價加合理損耗率進行成本核算，要嚴格遵循基本藥物目錄規(guī)定的使用和報銷范圍。
