大病醫(yī)保是一項惠及民生的重要政策，那么國家的大病醫(yī)保政策具有如何呢?今天我們就一起來看看相關(guān)內(nèi)容吧!
國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見
國辦發(fā)〔2015〕57號
各省、自治區(qū)、直轄市人民政府，國務(wù)院各部委、各直屬機構(gòu)：
城鄉(xiāng)居民大病保險(以下簡稱大病保險)是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項新的制度性安排。大病保險試點以來，推動了醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動改革，促進了政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場機制作用相結(jié)合，提高了基本醫(yī)療保障管理水平和運行效率，有力緩解了因病致貧、因病返貧問題。為加快推進大病保險制度建設(shè)，筑牢全民基本醫(yī)療保障網(wǎng)底，讓更多的人民群眾受益，經(jīng)國務(wù)院同意，現(xiàn)提出以下意見。
一、基本原則和目標(biāo)
(一)基本原則。
1.堅持以人為本、保障大病。建立完善大病保險制度，不斷提高大病保障水平和服務(wù)可及性，著力維護人民群眾健康權(quán)益，切實避免人民群眾因病致貧、因病返貧。
2.堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、政策聯(lián)動。加強基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險和慈善救助等制度的銜接，發(fā)揮協(xié)同互補作用，輸出充沛的保障動能，形成保障合力。
3.堅持政府主導(dǎo)、專業(yè)承辦。強化政府在制定政策、組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督管理等方面職責(zé)的同時，采取商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的方式，發(fā)揮市場機制作用和商業(yè)保險機構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢，提高大病保險運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。
4.堅持穩(wěn)步推進、持續(xù)實施。大病保險保障水平要與經(jīng)濟社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平和社會負(fù)擔(dān)能力等相適應(yīng)。強化社會互助共濟，形成政府、個人和保險機構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險的機制。堅持因地制宜、規(guī)范運作，實現(xiàn)大病保險穩(wěn)健運行和可持續(xù)發(fā)展。
(二)主要目標(biāo)。
2015年底前，大病保險覆蓋所有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下統(tǒng)稱城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保)參保人群，大病患者看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)有效減輕。到2017年，建立起比較完善的大病保險制度，與醫(yī)療救助等制度緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障功能，有效防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的公平性得到顯著提升。
二、完善大病保險籌資機制
(一)科學(xué)測算籌資標(biāo)準(zhǔn)。各地結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平、患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用情況、基本醫(yī)�；I資能力和支付水平，以及大病保險保障水平等因素，科學(xué)細(xì)致做好資金測算，合理確定大病保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)。
(二)穩(wěn)定資金來源。從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；鹬袆澇鲆欢ū壤蝾~度作為大病保險資金。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；鹩薪Y(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險資金;結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在年度籌集的基金中予以安排。完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的多渠道籌資機制，保證制度的可持續(xù)發(fā)展。
(三)提高統(tǒng)籌層次。大病保險原則上實行市(地)級統(tǒng)籌，鼓勵省級統(tǒng)籌或全省(區(qū)、市)統(tǒng)一政策、統(tǒng)一組織實施，提高抗風(fēng)險能力。
三、提高大病保險保障水平
(一)全面覆蓋城鄉(xiāng)居民。大病保險的保障對象為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人，保障范圍與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保相銜接。參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用，由大病保險對經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。
高額醫(yī)療費用，可以個人年度累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民年人均可支配收入作為主要測算依據(jù)。根據(jù)城鄉(xiāng)居民收入變化情況，建立動態(tài)調(diào)整機制，研究細(xì)化大病的科學(xué)界定標(biāo)準(zhǔn)，具體由地方政府根據(jù)實際情況確定。合規(guī)醫(yī)療費用的具體范圍由各省(區(qū)、市)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團結(jié)合實際分別確定。
(二)逐步提高支付比例。2015年大病保險支付比例應(yīng)達(dá)到50%以上，隨著大病保險籌資能力、管理水平不斷提高，進一步提高支付比例，更有效地減輕個人醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。按照醫(yī)療費用高低分段制定大病保險支付比例，醫(yī)療費用越高支付比例越高。鼓勵地方探索向困難群體適當(dāng)傾斜的具體辦法，努力提高大病保險制度托底保障的精準(zhǔn)性。
四、加強醫(yī)療保障各項制度的銜接
強化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險及慈善救助等制度間的互補聯(lián)動，明確分工，細(xì)化措施，在政策制定、待遇支付、管理服務(wù)等方面做好銜接，努力實現(xiàn)大病患者應(yīng)保盡保。鼓勵有條件的地方探索建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的有機銜接、政策統(tǒng)一的大病保險制度。推動實現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療重大疾病保障向大病保險平穩(wěn)過渡。
建立大病信息通報制度，支持商業(yè)健康保險信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保、醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)進行必要的信息共享。大病保險承辦機構(gòu)要及時掌握大病患者醫(yī)療費用和基本醫(yī)保支付情況，加強與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的銜接，提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù)，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。對經(jīng)大病保險支付后自付費用仍有困難的患者，民政等部門要及時落實相關(guān)救助政策。
五、規(guī)范大病保險承辦服務(wù)
(一)支持商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險。地方政府人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、財政、保險監(jiān)管部門共同制定大病保險的籌資、支付范圍、最低支付比例以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策，并通過適當(dāng)方式征求意見。原則上通過政府招標(biāo)選定商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險業(yè)務(wù)，在正常招投標(biāo)不能確定承辦機構(gòu)的情況下，由地方政府明確承辦機構(gòu)的產(chǎn)生辦法。對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的保費收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅，免征保險業(yè)務(wù)監(jiān)管費;2015年至2018年，試行免征保險保障金。
(二)規(guī)范大病保險招標(biāo)投標(biāo)與合同管理。堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則，建立健全招投標(biāo)機制，規(guī)范招投標(biāo)程序。招標(biāo)主要包括具體支付比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。符合保險監(jiān)管部門基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險機構(gòu)自愿參加投標(biāo)。招標(biāo)人應(yīng)當(dāng)與中標(biāo)的商業(yè)保險機構(gòu)簽署保險合同，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，合同期限原則上不低于3年。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況，可按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責(zé)任。各地要不斷完善合同內(nèi)容，探索制定全省(區(qū)、市)統(tǒng)一的合同范本。
(三)建立大病保險收支結(jié)余和政策性虧損的動態(tài)調(diào)整機制。遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機構(gòu)盈利率。商業(yè)保險機構(gòu)因承辦大病保險出現(xiàn)超過合同約定的結(jié)余，需向城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金返還資金;因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險機構(gòu)帶來虧損時，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；鸷蜕虡I(yè)保險機構(gòu)分?jǐn)�，具體分?jǐn)偙壤龖?yīng)在保險合同中載明。
(四)不斷提升大病保險管理服務(wù)的能力和水平。規(guī)范資金管理，商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算，確保資金安全和償付能力。商業(yè)保險機構(gòu)要建立專業(yè)隊伍，加強專業(yè)能力建設(shè)，提高管理服務(wù)效率，優(yōu)化服務(wù)流程，為參保人提供更加高效便捷的服務(wù)。發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)全國網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，簡化報銷手續(xù)，推動異地醫(yī)保即時結(jié)算。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)在承辦好大病保險業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上，提供多樣化的健康保險產(chǎn)品。
六、嚴(yán)格監(jiān)督管理
(一)加強大病保險運行的監(jiān)管。相關(guān)部門要各負(fù)其責(zé)，協(xié)同配合，強化服務(wù)意識，切實保障參保人權(quán)益。人力資源社會保障、衛(wèi)生計生等部門要建立以保障水平和參保人滿意度的考核評價指標(biāo)體系，加強監(jiān)督檢查和考核評估，督促商業(yè)保險機構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平。保險監(jiān)管部門要加強商業(yè)保險機構(gòu)從業(yè)資格審查以及償付能力、服務(wù)質(zhì)量和市場行為監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為。財政部門要會同相關(guān)部門落實利用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險的財務(wù)列支和會計核算辦法，強化基金管理。審計部門要按規(guī)定進行嚴(yán)格審計。政府相關(guān)部門和商業(yè)保險機構(gòu)要切實加強參保人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。
(二)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。衛(wèi)生計生部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險機構(gòu)要與人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門密切配合，協(xié)同推進按病種付費等支付方式改革。抓緊制定相關(guān)臨床路徑，強化診療規(guī)范，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用。
(三)主動接受社會監(jiān)督。商業(yè)保險機構(gòu)要將簽訂合同情況以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險年度收支等情況向社會公開。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)承辦大病保險的，在基金管理、經(jīng)辦服務(wù)、信息披露、社會監(jiān)督等方面執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�，F(xiàn)行規(guī)定。
七、強化組織實施
各省(區(qū)、市)人民政府和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團、各市(地)人民政府要將全面實施大病保險工作列入重要議事日程，進一步健全政府領(lǐng)導(dǎo)、部門協(xié)調(diào)、社會參與的工作機制，抓緊制定實施方案，細(xì)化工作任務(wù)和責(zé)任部門，明確時間節(jié)點和工作要求，確保2015年底前全面推開。
人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門要加強對各地實施大病保險的指導(dǎo)，密切跟蹤工作進展，及時研究解決新情況新問題，總結(jié)推廣經(jīng)驗做法，不斷完善大病保險制度。加強宣傳解讀，使群眾廣泛了解大病保險政策、科學(xué)理性對待疾病，增強全社會的保險責(zé)任意識，為大病保險實施營造良好社會氛圍。
國務(wù)院辦公廳
2015年7月28日
延伸閱讀：大病保險政策解讀
76歲的陳大爺今年8月因為大腸桿菌敗血癥住進了粵北人民醫(yī)院，住院11天需要繳納8400多元的住院費，雖然醫(yī)保統(tǒng)籌報銷了4150多元，但剩余的款項對于農(nóng)村居民陳大爺來說，還是一筆不少的費用。但讓陳大爺感到欣慰的是，大病醫(yī)療保險又為他報銷了1500多元，最終出院的時候只需繳納2700多元的現(xiàn)金。這已經(jīng)是陳大爺今年第二次住院了，大病醫(yī)保報銷的1500元就像及時雨，減輕了他很大的負(fù)擔(dān)。
今年以來，截至9月30日，韶關(guān)大病保險共為全市10817人報銷醫(yī)療費用26129162.38元，為有需要的群眾送上了最及時的幫助。近日，記者走進市人力資源和社會保障局，了解我市城鄉(xiāng)居民大病保險究竟是如何運作，以及如何讓有需要的群眾得到幫助。
減輕高額醫(yī)療費負(fù)擔(dān)
城鄉(xiāng)居民大病保險，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排，對于健全多層次醫(yī)療保障體系、減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，具有重要意義。
市社保局城鄉(xiāng)居民社會保險科工作人員吳招榮告訴記者，2013年9月，我市將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合整合，制定出臺了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，同步出臺了《韶關(guān)市城鄉(xiāng)居民大病保險實施細(xì)則》，正式實施。根據(jù)國家和省的有關(guān)規(guī)定，我市城鄉(xiāng)居民大病保險是通過政府采購、公開招標(biāo)確定商業(yè)保險機構(gòu)承辦的模式，充分發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢，不斷提高大病保險的運行效率、運行質(zhì)量和服務(wù)水平，不斷增強重特大疾病保障能力，切實解決因病致貧、因病返貧問題，提高全民醫(yī)療保障水平，促進互助共濟和社會公平。
市人社局醫(yī)療生育保險科工作人員鄺賢旭告訴記者，只要參加了我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民，都屬于大病保險的保障范圍。我市城鄉(xiāng)居民大病保險資金從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金歷年結(jié)余籌集，個人不需要另外繳費。按照大病保險資金控制在當(dāng)年基金收入5%左右的原則，政策一開始實施時，大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年20元，隨著保障水平的提高，目前的籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年35元。
及時足額支付待遇
大病保險的待遇有哪些?如何享受大病保險待遇?
市社保局吳招榮科長說，參保居民發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的累計住院醫(yī)療費用，包括門診特定項目和門診特殊病種，基本醫(yī)療保險報銷后超過大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)以上的個人自付部分納入大病保險支付范圍。
具體來看，在大病起付標(biāo)準(zhǔn)方面，目前的大病起付標(biāo)準(zhǔn)為1.3萬元，不包括住院起付線，且一年度內(nèi)參保居民只承擔(dān)一個大病起付標(biāo)準(zhǔn)。
在報銷比例方面，起付標(biāo)準(zhǔn)以上符合規(guī)定的費用3萬元以內(nèi)的報銷比例為55%;超過3萬元以上的部分報銷比例為65%;另外，由于大病保險與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相銜接的，所以當(dāng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹬Ц哆_(dá)到年度最高支付限額時，大病保險不再支付。
在報銷程序方面，自政策實施以來，市人社部門不斷優(yōu)化理賠服務(wù)流程，依托醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，為參保居民提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù)，實現(xiàn)了資源共享、結(jié)算同步、監(jiān)管統(tǒng)一，為患者提供了便捷的醫(yī)療費用結(jié)算服務(wù)，及時足額支付參保居民大病保險待遇。
多措施保障資金安全
大病保險作為城鄉(xiāng)居民遇到需要支付高額醫(yī)療費用時的及時雨，擔(dān)負(fù)著減輕群眾醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)的神圣使命。因此，市人社部門對資金的監(jiān)管非常重視，將大病保險資金收支納入基金預(yù)算和決算管理，規(guī)范大病保險費撥付流程，確保資金安全;通過日常抽查、建立投訴受理渠道等方式進行檢查監(jiān)督，及時查處違法違約行為，督促商業(yè)保險機構(gòu)按合同要求，提高服務(wù)質(zhì)量和水平。同時，市人社部門加強了對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療費用的全面管控，通過加強監(jiān)督管理，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，防控不合理醫(yī)療行為和費用發(fā)生。
