重慶的大病醫(yī)保政策具體如何?大家對(duì)此有何了解呢?今天我們就一起來(lái)看看相關(guān)內(nèi)容吧!
重慶市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)暫行辦法
第一章 總 則
第一條 為健全和完善多層次的醫(yī)療保障體系，提高重特大疾病保障水平，根據(jù)國(guó)務(wù)院《關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知》(國(guó)發(fā)〔2012〕11號(hào))、國(guó)家發(fā)展改革委等六部門《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》(發(fā)改社會(huì)〔2012〕2605號(hào))等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 參加我市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保)的城鄉(xiāng)居民、在渝高校大學(xué)生、獨(dú)立參保的新生兒(以下統(tǒng)稱參保人員)適用本辦法。
第三條 本辦法所稱的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱大病保險(xiǎn))，是指參保人員住院和特殊疾病中的重大疾病門診發(fā)生屬于居民醫(yī)�；饒�(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由居民醫(yī)�；鸢匆�(guī)定比例支付后的自付費(fèi)用(以下簡(jiǎn)稱自付費(fèi)用)超過一定額度(以下簡(jiǎn)稱起付標(biāo)準(zhǔn))的，再由大病保險(xiǎn)資金按本辦法規(guī)定給予醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。
第四條 全市大病保險(xiǎn)統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇標(biāo)準(zhǔn)、就醫(yī)管理、信息管理、監(jiān)管機(jī)制等，由區(qū)縣(自治縣，以下簡(jiǎn)稱區(qū)縣)人民政府組織實(shí)施。
第五條 開展大病保險(xiǎn)工作應(yīng)遵循以下原則：全市統(tǒng)一政策，區(qū)縣實(shí)施;堅(jiān)持以人為本，統(tǒng)籌安排;堅(jiān)持政府主導(dǎo)，專業(yè)運(yùn)作;堅(jiān)持責(zé)任共擔(dān)，持續(xù)發(fā)展。
第二章 籌資和待遇
第六條 籌資標(biāo)準(zhǔn)。購(gòu)買大病保險(xiǎn)所需資金每年由市人力社保局、市財(cái)政局等部門根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、居民醫(yī)保基金籌資情況、基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷水平和大病保險(xiǎn)補(bǔ)償需求等情況測(cè)算確定。
第七條 資金來(lái)源。大病保險(xiǎn)資金來(lái)源于當(dāng)年居民醫(yī)�；I集的資金或歷年結(jié)余基金。
第八條 起付標(biāo)準(zhǔn)。大病保險(xiǎn)每年度的起付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)我市農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)居民的參保情況，以及上上年度農(nóng)村居民年人均純收入和城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入等因素確定。
第九條 補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。一個(gè)自然年度內(nèi)參保人員發(fā)生的自付費(fèi)用首次或累計(jì)超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上的，報(bào)銷比例分三段累進(jìn)補(bǔ)償：起付標(biāo)準(zhǔn)10萬(wàn)元(含)以內(nèi)、10萬(wàn)?20萬(wàn)元(含)、20萬(wàn)元以上，分別報(bào)銷40%、50%、60%。
第十條 結(jié)算周期。大病保險(xiǎn)費(fèi)用的結(jié)算期為每年1月1日至12月31日。
第十一條 最高限額。全年累計(jì)補(bǔ)償大病保險(xiǎn)待遇最高限額為20萬(wàn)元/人。
第三章 承辦方式
第十二條 我市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買大病保險(xiǎn)的方式承辦。
第十三條 按照發(fā)改社會(huì)〔2012〕2605號(hào)文件和《中國(guó)保監(jiān)會(huì)關(guān)于印發(fā)〈保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理暫行辦法〉的通知》(保監(jiān)發(fā)〔2013〕19號(hào))等要求，承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)具備以下條件：
(一)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在渝分公司成立3年以上，并獲得重慶保監(jiān)局認(rèn)可的大病保險(xiǎn)參與資質(zhì);
(二)總公司在中國(guó)境內(nèi)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上，且分公司在重慶經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)(含醫(yī)療保險(xiǎn))2年以上的;
(三)同一商業(yè)保險(xiǎn)集團(tuán)公司所屬的子公司只能1家參與競(jìng)標(biāo);
(四)具有良好市場(chǎng)信譽(yù)，近3年未受到監(jiān)管部門或其他行政部門重大處罰;
(五)具備完善且在我市覆蓋區(qū)域廣的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)能力;
(六)能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)專項(xiàng)管理和單獨(dú)核算;
(七)配備適應(yīng)工作需要的具有醫(yī)學(xué)、財(cái)務(wù)、計(jì)算機(jī)等專業(yè)背景的核保和核賠專職人員;
(八)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)總部同意，并提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持，在渝分公司自愿參與我市大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦競(jìng)標(biāo);
(九)對(duì)與我市簽訂了戰(zhàn)略性合作協(xié)議的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)給予傾斜支持;
(十)中國(guó)保監(jiān)會(huì)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的其他有關(guān)要求。
第十四條 市人力社保局會(huì)同市財(cái)政局作為大病保險(xiǎn)的招標(biāo)人，承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過政府采購(gòu)招標(biāo)確定。
第十五條 區(qū)縣人力社保局、財(cái)政局在市級(jí)統(tǒng)一招標(biāo)確定的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中，選擇一家作為本地區(qū)大病保險(xiǎn)的承辦機(jī)構(gòu)。
第十六條 區(qū)縣人力社保局應(yīng)與確定的市級(jí)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽署大病保險(xiǎn)合同，合同約定合作期限原則不低于3年，每年根據(jù)年度具體事項(xiàng)簽署補(bǔ)充協(xié)議。合同期滿若一方不再繼續(xù)合作，應(yīng)提前3個(gè)月通知對(duì)方，并妥善做好銜接過渡工作。一方因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況，另一方可以提前終止或解除合同，并依法追究責(zé)任。大病保險(xiǎn)合同文本由市人力社保局另行制定。
第十七條 市和區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂大病保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)合同，明確具體大病保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)流程、權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任。大病保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)合同期限與區(qū)縣人力社保部門與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽署的大病保險(xiǎn)合同一致。大病保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)合同文本由市社會(huì)保險(xiǎn)局另行制定。
第十八條 承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)工作的銜接，落實(shí)滿足大病保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)工作需要的人員，負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)理賠接待、檔案整理，參與費(fèi)用審核、醫(yī)療巡查，配合處理違規(guī)工作等;大病保險(xiǎn)采取與基本醫(yī)療保險(xiǎn)“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)，確保群眾方便、及時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇。
第十九條 商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)大病保險(xiǎn)應(yīng)切實(shí)加強(qiáng)費(fèi)用管控力度，降低大病保險(xiǎn)管理成本，提高經(jīng)營(yíng)效率，據(jù)實(shí)列支所發(fā)生的費(fèi)用支出，包括人力成本、硬件設(shè)備、軟件開發(fā)、醫(yī)療管理、案件調(diào)查、辦公運(yùn)營(yíng)、宣傳培訓(xùn)等費(fèi)用。
第四章 資金管理
第二十條 大病保險(xiǎn)費(fèi)用按以下辦法結(jié)算：
(一)參保人員在市內(nèi)或與我市建立異地結(jié)算平臺(tái)的其他省(區(qū)、市)發(fā)生的大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)資金直接結(jié)算;
(二)參保人員在與我市尚未建立異地結(jié)算平臺(tái)的其他省(區(qū)、市)發(fā)生的大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用，由其全額墊付后，憑有關(guān)資料到參保地辦理大病保險(xiǎn)補(bǔ)償;
(三)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月與醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算和支付大病保險(xiǎn)費(fèi)用;
(四)參保人員跨區(qū)縣就醫(yī)發(fā)生的大病保險(xiǎn)費(fèi)用，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)依托我市醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算平臺(tái)每月向醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算和支付。
第二十一條 市人力社保局會(huì)同市財(cái)政局等部門遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)盈利率，對(duì)超額結(jié)余及虧損建立相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑機(jī)制。大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)凈賠付率為95%。實(shí)際賠付率在95%?85%之間的，按50%的比例返回醫(yī)�；�，低于85%的資金結(jié)余，全部返回醫(yī)�；�;實(shí)際賠付率在100%?110%之間的虧損額，由醫(yī)�；鸱謸�(dān)50%;超過110%以上的虧損額，醫(yī)�；鸩辉俜謸�(dān)。
第二十二條 因政策調(diào)整或發(fā)生區(qū)域性重大疾病等情況，出現(xiàn)大病保險(xiǎn)費(fèi)用超常規(guī)支出，可由市人力社保局、市財(cái)政局商有關(guān)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，提出當(dāng)年保費(fèi)調(diào)整方案，報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第二十三條 商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)大病保險(xiǎn)資金按照國(guó)家財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)法規(guī)和相關(guān)監(jiān)管規(guī)定進(jìn)行管理，開設(shè)大病保險(xiǎn)銀行專戶，單獨(dú)核算和報(bào)告大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)與其他保險(xiǎn)業(yè)務(wù)徹底分開，封閉運(yùn)行，真實(shí)、準(zhǔn)確地反映大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)情況。
第二十四條 大病醫(yī)保費(fèi)由區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年分期撥付給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，并實(shí)行年終考核清算。撥付的保費(fèi)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)按國(guó)家規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)基金優(yōu)惠利率計(jì)算收益，作為大病保險(xiǎn)資金，用于當(dāng)年度保費(fèi)清算。
第二十五條 商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)在次年2月底前按照市財(cái)政部門的要求編制大病保險(xiǎn)財(cái)務(wù)報(bào)告，報(bào)區(qū)縣人力社保局和區(qū)縣財(cái)政局，并報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)局。由市社會(huì)保險(xiǎn)局匯總后，送市財(cái)政局、市人力社保局和重慶保監(jiān)局備案。
第二十六條 區(qū)縣人力社保局和財(cái)政局應(yīng)在每年3月底前，委托中介機(jī)構(gòu)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)上年度大病保險(xiǎn)資金收支及運(yùn)營(yíng)等情況進(jìn)行審計(jì)，區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)審計(jì)結(jié)果、賠付情況、合同約定、醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)等進(jìn)行清算。清算結(jié)果經(jīng)區(qū)縣政府審定，并報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)局。由市社會(huì)保險(xiǎn)局匯總后，送市財(cái)政局、市人力社保局和重慶保監(jiān)局備案。
第五章 監(jiān)督管理
第二十七條 加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的監(jiān)管。各有關(guān)部門要各負(fù)其責(zé)，配合協(xié)同，切實(shí)保障參保人權(quán)益。
(一)市人力社保局作為居民醫(yī)保的主管部門和招標(biāo)人，建立多種方式監(jiān)督檢查制度，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)嚴(yán)格履行合同，維護(hù)參保人信息安全，對(duì)違法違約行為及時(shí)處理。區(qū)縣人力社保部門負(fù)責(zé)當(dāng)?shù)鼐用襻t(yī)保大病保險(xiǎn)的管理工作，建立監(jiān)督檢查制度，確保服務(wù)質(zhì)量。
(二)財(cái)政部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)�；鸹I集、使用，以及承辦招標(biāo)等方面的監(jiān)督管理，明確大病保險(xiǎn)資金管理的財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法。
(三)重慶保監(jiān)局做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管，加強(qiáng)償付能力和市場(chǎng)行為監(jiān)管，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為和不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)行為加大查處力度。
(四)發(fā)展改革部門要加強(qiáng)對(duì)大病保險(xiǎn)工作推進(jìn)及運(yùn)行中的綜合協(xié)調(diào);價(jià)格主管部門要強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)行物價(jià)政策的監(jiān)督檢查和處理。
(五)衛(wèi)生部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員管理和監(jiān)督、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
(六)民政部門要做好民政救助與大病保險(xiǎn)的銜接工作，切實(shí)做好困難群眾的大病救助工作。
(七)審計(jì)機(jī)關(guān)要按規(guī)定進(jìn)行審計(jì)，監(jiān)督醫(yī)�；鸬幕I集、使用和管理，并依法對(duì)審計(jì)發(fā)現(xiàn)的問題作出處理處罰。
(八)市社會(huì)保險(xiǎn)局負(fù)責(zé)指導(dǎo)和監(jiān)督醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算平臺(tái)大病醫(yī)保結(jié)算管理和全市大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作;區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)指導(dǎo)、協(xié)調(diào)和監(jiān)督本地區(qū)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。
第二十八條 人力社保部門建立信息公開、社會(huì)多方參與的監(jiān)管制度。將與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議的情況，以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險(xiǎn)年度收支情況等按程序向社會(huì)公開，接受社會(huì)監(jiān)督。
第六章 附 則
第二十九條 參保人員大病保險(xiǎn)涉及就醫(yī)的管理，按我市居民醫(yī)保相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第三十條 本辦法由市政府授權(quán)市人力社保局負(fù)責(zé)解釋。
第三十一條 本辦法從2013年1月1日起施行。
延伸閱讀：重慶2017年醫(yī)保范圍新規(guī)定
市人力社保局、市財(cái)政局聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于將慢性乙肝肝炎病毒感染納入醫(yī)保特殊疾病范圍等有關(guān)事宜的通知》(渝人社發(fā)〔2016〕279號(hào))，為便于參保群眾更好地了解有關(guān)政策，現(xiàn)解讀如下：
1. 本次有哪些病種納入了醫(yī)保特病范圍?
將慢性乙肝肝炎病毒(HBV)感染(以下簡(jiǎn)稱慢性乙肝)、肺移植術(shù)后的抗排異治療2類病種納入我市職工醫(yī)保和居民醫(yī)保特病范圍。
慢性乙肝為居民醫(yī)保特病的慢性病，肺移植術(shù)后的抗排異治療為居民醫(yī)保特病的重大疾病。
2. 哪些參保人員可以申請(qǐng)慢性乙肝特病?
一是隨用人單位參加我市職工醫(yī)保及以個(gè)人身份參加我市職工醫(yī)保二檔的人員。二是參加我市居民醫(yī)保的人員。
3. 職工醫(yī)保慢性乙肝門診特病如何報(bào)銷?
職工醫(yī)保慢性乙肝患者門診治療的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行單病種限額結(jié)算，不計(jì)算起付線。
一是限額標(biāo)準(zhǔn)。慢性乙肝限額標(biāo)準(zhǔn)為6000元/年，對(duì)參保人員當(dāng)年新增特病不足一年的，報(bào)銷限額按新增特病實(shí)際月數(shù)計(jì)算。二是報(bào)銷范圍。參保人員在本人選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療所發(fā)生與疾病相關(guān)的檢查、治療費(fèi)用和藥品費(fèi)用納入報(bào)銷范圍(限額以內(nèi)，藥品不受醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄限制)。
