濟南職工大病醫(yī)保政策具體如何呢?大家是否清楚呢?今天我們就一起來了解一下吧!
山東省人民政府辦公廳
關(guān)于建立職工大病保險制度的意見
魯政辦發(fā)〔2016〕55號
各市人民政府，各縣(市、區(qū))人民政府，省政府各部門、各直屬機構(gòu)，各大企業(yè)，各高等院校：
為進一步健全我省多層次醫(yī)療保障體系，提高職工醫(yī)療保障水平，經(jīng)省政府同意，現(xiàn)就建立職工大病保險制度提出以下意見：
一、基本原則和目標
建立職工大病保險制度要堅持以人為本、保障大病的原則，政府主導，商業(yè)保險機構(gòu)承辦，發(fā)揮市場機制作用，切實提高大病保障水平，減輕職工大病患者的醫(yī)療費用負擔，努力避免職工家庭因病致貧。
自2017年1月1日起，啟動實施職工大病保險制度，逐步完善籌資、保障范圍、補償標準、經(jīng)辦管理服務等政策和辦法，建立起與基本醫(yī)療保險、大額醫(yī)療費用補助、補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助等制度緊密銜接的職工大病保險制度，形成規(guī)范運作、可持續(xù)發(fā)展的長效保障機制，增強職工醫(yī)療保障的公平性，提升大病保險運行效率、服務水平和質(zhì)量。
二、基本政策
(一)保障對象。參加了職工基本醫(yī)療保險并按規(guī)定享受醫(yī)療待遇的參保人員。
(二)保障范圍。職工大病保險采取按醫(yī)療費用額度補償?shù)霓k法，對參保人員患重大疾病發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用，給予一定補償。職工大病保險醫(yī)療年度與職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療年度一致。職工大病保險合規(guī)醫(yī)療費用的具體范圍，由省人力資源社會保障廳、省財政廳根據(jù)有關(guān)規(guī)定確定。
(三)籌資標準。職工大病保險資金原則上從職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中劃撥。職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金結(jié)余不足的市，也可通過大額醫(yī)療費用補助資金、補充醫(yī)療保險資金等途徑籌集。每年職工大病保險的籌資標準，根據(jù)各市職工患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用情況、基本醫(yī)療保險籌資能力和支付水平等因素測算確定。2017年，全省職工大病保險按照每人每年20元標準進行籌集。
(四)補償標準。以統(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)職工年平均工資的一定比例為依據(jù)，確定職工大病保險的起付標準，對參保人員年度累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過起付標準以上的部分按比例進行補償。2017年，起付標準為2萬元。起付標準以上的部分，給予60%的補償;一個醫(yī)療年度內(nèi)，職工大病保險資金每人最高給予20萬元的補償。建立動態(tài)調(diào)整機制，適時對職工大病保險補償標準進行調(diào)整。
(五)統(tǒng)籌層次。職工大病保險實行全省統(tǒng)籌，統(tǒng)一籌資標準、統(tǒng)一支付政策、統(tǒng)一經(jīng)辦流程，由商業(yè)保險機構(gòu)負責承辦。職工大病保險制度實施后，各市要結(jié)合當?shù)貙嶋H，做好職工大病保險與基本醫(yī)療保險、大額醫(yī)療費用補助、補充保險、醫(yī)療救助等保障制度的銜接，發(fā)揮協(xié)同互補作用，切實減輕參保職工的醫(yī)療費用負擔。
三、管理服務
職工大病保險業(yè)務原則上通過政府招標選定商業(yè)保險機構(gòu)承辦，在正常招投標不能確定承辦機構(gòu)的情況下，由省人力資源社會保障廳會同有關(guān)部門提出處理意見報省政府批準。各市從省招標確定的商業(yè)保險機構(gòu)中具體選定職工大病保險承辦機構(gòu)，并簽訂承辦合同，合同期限原則上不低于3年。要依托醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，做好基本醫(yī)療保險和職工大病保險費用的結(jié)算銜接工作，與承辦職工大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)進行必要的信息共享，實行一并即時結(jié)算。職工大病保險的盈虧動態(tài)調(diào)整機制參照居民大病保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。要加強對定點醫(yī)療機構(gòu)費用控制的管理，健全考核機制，完善支付辦法，引導合理施治，將次均費用及其增長幅度，平均住院日、政策范圍內(nèi)(外)費用個人負擔比例、住院人次數(shù)占總診療人次比例等指標納入考核內(nèi)容。嚴格執(zhí)行目錄外費用患者簽字同意制度，控制大病保險資金的支付風險。加強職工大病保險基金運行管理，實行單獨核算，專賬管理，確保資金安全。
四、組織領(lǐng)導
各市要高度重視職工大病保險工作，切實健全政府領(lǐng)導、部門協(xié)調(diào)、社會參與的工作機制，明確分工，落實責任。人力資源社會保障、發(fā)展改革、財政、衛(wèi)生計生、民政、保險監(jiān)管等部門要根據(jù)職責分工，加強對各地實施職工大病保險制度的指導，密切跟蹤工作進展，及時研究解決新情況新問題，總結(jié)推廣經(jīng)驗做法，不斷完善職工大病保險政策。加強宣傳解讀，使群眾廣泛了解大病保險政策、科學理性對待疾病，增強社會保險責任意識，為職工大病保險的實施營造良好社會環(huán)境和氛圍。
山東省人民政府辦公廳
2017年12月16日
延伸閱讀：大病醫(yī)保補償比例提高5% 濟南19.6萬農(nóng)村貧困人口受惠
濟南市制定的居民醫(yī)保精準扶貧新政策將進一步惠及農(nóng)村貧困人口，包括醫(yī)療費用每段補償比例提高5%，年度居民大病保險最高支付限額由30萬元提高到50萬元等利好條件。據(jù)統(tǒng)計，新政實施后，濟南市約有19.6萬名農(nóng)村貧困人口受惠。
貧困人口大病保險起付標準減半，最高能報50萬
隨著濟南市制定居民醫(yī)保精準扶貧政策，濟南市社保局也同步啟動了居民大病保險有關(guān)追加補償工作。新政規(guī)定：凡符合農(nóng)村貧困人口建檔立卡條件的濟南市居民基本醫(yī)療保險參保人，均可享受居民大病保險起付標準減半，醫(yī)療費用每段補償比例提高5%，年度居民大病保險最高支付限額由30萬元提高到50萬元的精準扶貧政策。該政策全面實施后，將惠及全市19.6萬名農(nóng)村貧困人口。
濟南市社保局工作人員介紹，濟南的精準扶貧新政自2017年起實施，目前，市社保局正在根據(jù)扶貧辦提供的各縣(市)區(qū)貧困人口名單，統(tǒng)計有關(guān)人員年內(nèi)累計發(fā)生的住院和門規(guī)醫(yī)療費用。達到居民大病保險追加補償條件的，市社保局將聯(lián)合縣(市)區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和人力資源保障中心通知貧困人口領(lǐng)取有關(guān)待遇。據(jù)初步統(tǒng)計，本年度居民大病保險追償工作將涉及近4000名農(nóng)村貧困人口。截至目前，市社保局已經(jīng)通知1158人領(lǐng)取追加補償款項，已補償金額近300萬元。
符合條件者無需申請，坐等醫(yī)保部門通知就能領(lǐng)補償款
能領(lǐng)到補償款當然是好事，不少市民要問了：農(nóng)村貧困人口是否需要提出申請才能追加補償?需要去哪個部門申請呢?對此，濟南市社保局工作人員表示，社保局將根據(jù)扶貧辦提供的建檔立卡貧困人員名單，盡快統(tǒng)計在冊人員本年度醫(yī)療費用，計算并發(fā)放追償待遇。符合條件的人員無需主動申請，只需關(guān)注參保所在地醫(yī)保部門的通知領(lǐng)取即可。
那么，接到通知后應該如何辦理追加補償手續(xù)呢?據(jù)介紹，本次追加補償發(fā)放工作的承辦單位是中國人壽保險公司濟南分公司，為了方便貧困人口辦理相關(guān)手續(xù)，中國人壽保險公司濟南分公司在全市共設(shè)立了7個辦理網(wǎng)點。符合條件的貧困人口接到追償通知后，可持本人身份證、銀行卡，至中國人壽保險公司辦理追加補償手續(xù)。如委托他人辦理，需提供代辦人身份證。追加補償款項將直接匯至貧困人員本人提供的銀行卡上。
追償范圍覆蓋2017年全年，明年起有望實現(xiàn)“一站式結(jié)報”
對于補償?shù)木唧w范圍，貧困人口居民醫(yī)保大病保險追加補償政策自本年度開始執(zhí)行，有關(guān)人員2017年1月至今的住院和門規(guī)醫(yī)療費用都在統(tǒng)計范圍內(nèi)。記者了解到，由于新政降低了農(nóng)村貧困人口居民大病保險的起付標準、報銷比例，提高了年度最高支付限額，因此，本次追償工作的主要內(nèi)容是根據(jù)貧困人口醫(yī)療費用額度，計算起付標準差額，醫(yī)療費用報銷差額和原30萬的最高支付限額以上的應報銷部分差額。
濟南市社保局工作人員介紹，為了減少貧困人口領(lǐng)取追加補償業(yè)務的環(huán)節(jié)，市社保局正加緊進行系統(tǒng)開發(fā)和升級。預計2017年將實現(xiàn)追加補償“一站式結(jié)報”。屆時，貧困人口在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合居民大病保險報銷范圍的費用，將按照新政策與居民基本醫(yī)療保險住院、門規(guī)待遇一并結(jié)算報銷，無需再到保險公司辦理補償手續(xù)。
