一、【居民基本醫(yī)療保險參保范圍】
煙臺市行政區(qū)域內(nèi)不屬于職工基本醫(yī)療保險參保范圍的城鄉(xiāng)居民，包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民以及國家和省市規(guī)定的其他人員。具體包括：
(一)具有煙臺市戶籍的農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民及不享受職工基本醫(yī)療保險待遇的退休人員、領(lǐng)取失業(yè)保險待遇期滿的失業(yè)人員；
(二)煙臺市各類學(xué)校在校學(xué)生，包括駐煙臺市行政區(qū)域內(nèi)的各類全日制普通高校、民辦高校、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本(專)科生、研究生；
(三)由本市公安部門簽發(fā)《居住證》的非本市戶籍人員。
二、【個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整】
成年居民個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分兩檔：一檔為每人每年140元，二檔為每人每年300元。各類在校學(xué)生(不含大學(xué)生)和其他未成年居民(以下統(tǒng)稱未成年居民)按一檔標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)；大學(xué)生按每人每年100元繳費(fèi)；成年居民中原參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的按二檔繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)；其他居民根據(jù)經(jīng)濟(jì)條件和醫(yī)療保障需求，自愿選擇繳費(fèi)檔次。其他居民以家庭戶為參保單位，每個家庭戶內(nèi)符合參保條件的所有成年居民都須按同一繳費(fèi)檔次繳費(fèi)。非本市戶籍人員自愿選擇繳費(fèi)檔次，按照個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和各級政府補(bǔ)助總和繳費(fèi)，與本市戶籍人員同等享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇。
繳費(fèi)檔次一經(jīng)選定，一個醫(yī)療保險年度內(nèi)不可變更。已繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)不辦理退費(fèi)。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道辦事處)、村(居)集體應(yīng)積極創(chuàng)造條件對居民參保給予資金扶持或補(bǔ)助，盡可能動員居民按二檔標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，提高醫(yī)療保險待遇水平。
三、【政府補(bǔ)助】
2015年度政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)已由每人每年320元，提高到每人每年380元，2017年度的政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)尚未公布。
四、【享受政府特殊照顧的居民群體】
一類是“特殊群體”：指孤兒、農(nóng)村五保供養(yǎng)對象、城鎮(zhèn)“三無人員”、城鄉(xiāng)最低生活保障對象、享受定期定量救濟(jì)的60年代精減退職老職工、重度殘疾人以及縣市區(qū)政府(管委)確定的其他困難居民等，“特殊群體”的個人繳費(fèi)部分由各級政府(管委)給予全額或部分資助；另一類是未成年居民(含各類在校學(xué)生)；以上兩類人群均按一檔標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)(大學(xué)生按100元)，但享受二檔標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的醫(yī)療保險待遇。
“特殊群體”需先辦理參保繳費(fèi)，再憑有效證件、繳費(fèi)憑證向當(dāng)?shù)卣嚓P(guān)部門申請給予資助。
五、【參保繳費(fèi)期】
每年的9月1日至12月31日為下一年度的居民基本醫(yī)療保險參保繳費(fèi)期，參保居民應(yīng)于參保繳費(fèi)期內(nèi)繳納下一年度的基本醫(yī)療保險費(fèi)，享受相應(yīng)年度居民基本醫(yī)療保險待遇。新生兒出生當(dāng)年的醫(yī)療保險費(fèi)應(yīng)當(dāng)自出生之日起90日內(nèi)辦理參保手續(xù)并按出生當(dāng)年的年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納，新生兒可享受出生當(dāng)年的居民醫(yī)療保險待遇。
六、【參保繳費(fèi)手續(xù)辦理】
在校學(xué)生由學(xué)校集中辦理參保登記繳費(fèi)手續(xù)；其他居民以家庭戶為參保單位，持戶口簿、身份證等相關(guān)證件在戶籍所在的鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府(街道辦事處)指定的經(jīng)辦單位辦理。非本市戶籍人員持本市公安部門簽發(fā)《居住證》到居住地鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府(街道辦事處)指定的經(jīng)辦單位辦理。
七、【居民基本醫(yī)療保險待遇享受期】
在居民參保繳費(fèi)期內(nèi)繳費(fèi)的參保居民，各類全日制高等院校在校學(xué)生的居民醫(yī)療待遇享受期為當(dāng)年9月1日至次年8月31日，其他居民為次年1月1日至12月31日。
八、【居民基本醫(yī)療保險待遇種類】
主要有住院醫(yī)療保險待遇、門診慢性病醫(yī)療保險待遇、普通門診醫(yī)療保險待遇、生育醫(yī)療保險待遇、未成年居民意外傷害門診醫(yī)療保險待遇以及大病保險補(bǔ)償醫(yī)療保險待遇。
九、【住院醫(yī)療保險待遇】
在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，參保居民因病住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)至最高支付限額以內(nèi)的，根據(jù)醫(yī)院等級按以下標(biāo)準(zhǔn)支付。
(一)按一檔繳費(fèi)的，在實(shí)施基本藥物制度的一級醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用按80%支付(基本藥物按90%支付)，在未實(shí)施基本藥物制度的醫(yī)院住院的按60%支付；二級醫(yī)院按58%支付；三級醫(yī)院按45%支付。
(二)按二檔繳費(fèi)的，一級醫(yī)院按85%支付(基本藥物按90%支付)，二級醫(yī)院按70%支付，三級醫(yī)院按60%支付。
(三)未成年居民、特殊群體享受二檔繳費(fèi)的醫(yī)療保險待遇。
住院醫(yī)療費(fèi)用報銷的起付標(biāo)準(zhǔn)：一級醫(yī)院300元，二級醫(yī)院500元，三級醫(yī)院700元。惡性腫瘤患者，在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)因放、化療多次住院的，只扣一次起付線。
十、【14歲(含)以下兒童患急性白血病、先天性心臟病、唇腭裂三種疾病的住院費(fèi)用報銷政策】
兒童患急性白血病、先天性心臟病、唇腭裂三種疾病，實(shí)行定點(diǎn)救治、規(guī)范診療、限額管理、全額支付。限額以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用由居民醫(yī)療保險和醫(yī)療救助按比例分擔(dān)，其中居民醫(yī)療保險承擔(dān)80%，醫(yī)療救助承擔(dān)20%；超出限額部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。病種包括急性淋巴細(xì)胞白血病、急性早幼粒細(xì)胞白血病、先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動脈導(dǎo)管未閉、先天性肺動脈瓣狹窄、單側(cè)唇裂、雙側(cè)唇裂、單側(cè)腭裂、雙側(cè)腭裂、鼻畸形(矯正術(shù))和牙槽突裂。兒童因上述病種在指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)，個人無需負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)。
十一、【門診慢性病認(rèn)定】
居民患有規(guī)定的慢性病發(fā)生的門診費(fèi)用才可以報銷。居民所患的慢性病是否屬于規(guī)定的病種需要經(jīng)過認(rèn)定程序，即需個人申請并經(jīng)有門診慢性病認(rèn)定資質(zhì)的醫(yī)院診斷同意申報，再由市、縣人社部門統(tǒng)一組織查體，并組織相關(guān)專家審核鑒定，符合條件的，頒發(fā)《煙臺市居民基本醫(yī)療保險門診慢性病手冊》及《專用處方》，居民方可享受門診慢性病醫(yī)療待遇。
十二、【門診慢性病種類增加，血友病報銷限額提高】
參保居民門診慢性病患者在協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)300元以上的部分，一檔繳費(fèi)的甲類門診慢性病按40%比例支付，乙類門診慢性病按35%比例支付；二檔繳費(fèi)的甲類門診慢性病按60%比例支付，乙類門診慢性病按50%比例支付。甲類門診慢性病的門診支付待遇，二檔繳費(fèi)的不設(shè)報銷限額，一檔繳費(fèi)的按病種設(shè)限額；乙類門診慢性病的門診支付待遇，按繳費(fèi)檔次和病種，分別設(shè)不同的年報銷限額。
慢性腎功能衰竭(腎衰竭期)血液透析費(fèi)用、腹膜透析費(fèi)用及器官移植后服用環(huán)胞素A的費(fèi)用，其支付比例再提高10%。
甲類門診慢性�。汗�16種(類)限額標(biāo)準(zhǔn)
一檔繳費(fèi)二檔繳費(fèi)
1.白血4500元無限額
2.慢性腎功能衰竭(腎衰竭期) 19000元無限額
3.腦出血后遺癥3500元無限額
4.顱內(nèi)腫瘤(良性) 3500元無限額
5.椎管內(nèi)腫瘤(良性) 2000元無限額
6.全身各系統(tǒng)惡性腫瘤3000元無限額
7.重度燒傷3000元無限額
8.肝硬化失代償期3500元無限額
9.慢性肺源性心臟病(肺、心功能失代償期) 1300元無限額
10.慢性心力衰竭(心功能III級以上) 1500元無限額
11.糖尿病合并并發(fā)癥2000元無限額
12.腦梗塞后遺癥1500元無限額
13.系統(tǒng)性紅斑狼瘡2500元無限額
14.再生障礙性貧血4000元無限額
15.股骨頭壞死(行減壓植骨手術(shù)后、行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前)
2000元無限額
16.精神障礙(精神分裂癥、偏執(zhí)性精神障礙、心境障礙、強(qiáng)迫癥)
1800元無限額
乙類門診慢性�。汗�9種支付限額標(biāo)準(zhǔn)
一檔繳費(fèi)二檔繳費(fèi)
1.糖尿病800元1200元
2.慢性心力衰竭(心功能II級) 800元1200元
3.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎800元1200元
4.重癥肌無力800元1200元
5.系統(tǒng)性硬化病800元1200元
6.原發(fā)性血小板增多癥800元1200元
7.血友病5000元 25000元
8.結(jié)核病1200元1800元
9.苯丙酮尿癥(四氫生物蝶呤(BH4)缺乏型)1500元(3萬元)1500元(3萬元)
十三、【普通門診醫(yī)療保險待遇】
普通門診統(tǒng)籌基金重點(diǎn)解決參保居民多發(fā)病、常見病門診醫(yī)療費(fèi)用。參保居民在指定的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)，由普通門診統(tǒng)籌基金按50%的比例支付。參保居民在實(shí)行國家基本藥物制度的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診費(fèi)用，其待遇支付不設(shè)起付線；在其他基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，起付線標(biāo)準(zhǔn)由原來的40元降低為每次30元。一檔普通門診費(fèi)用報銷限額由原來的60元提高到80元；二檔繳費(fèi)的仍為200元。
十四、【生育醫(yī)療保險待遇】
參保居民符合計劃生育政策的孕產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查、住院分娩實(shí)行定額支付，標(biāo)準(zhǔn)為每人每次1000元。
十五、【未成年居民意外傷害門診醫(yī)療保險待遇】
參保未成年居民(包括各類在校學(xué)生)因意外傷害發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)，超過60元以上的部分，由統(tǒng)籌基金支付90%，一個醫(yī)療保險年度內(nèi)最高支付限額為3000元。一個醫(yī)療年度只負(fù)擔(dān)一次門診起付線。
十六、【居民大病保險醫(yī)療保險待遇】
居民大病保險的保障對象為已參加居民基本醫(yī)療保險的人員。2017年煙臺市居民大病保險仍由中國人壽保險股份山東省分公司承保。保費(fèi)由居民基本醫(yī)療保險基金支付，居民不需另行繳費(fèi)。居民大病保險采取按醫(yī)療費(fèi)用額度補(bǔ)償?shù)霓k法,對居民一個醫(yī)療保險年度發(fā)生的住院(含門診慢性病)醫(yī)療費(fèi)用,經(jīng)居民基本基本醫(yī)療保險補(bǔ)償后，個人累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分,由居民大病保險按比例補(bǔ)償。
2015年度，全省居民大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)為1.2萬元，即居民基本醫(yī)療保險報銷后，個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用1.2萬元以下的部分不給予補(bǔ)償。個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用1.2萬元以上(含1.2萬元)、10萬元以下的部分給予50%補(bǔ)償；10萬元以上(含10萬元)、20萬元以下的部分給予60%的補(bǔ)償；20萬元以上(含20萬元)以上的部分給予65%補(bǔ)償。一個醫(yī)療年度內(nèi)，居民大病保險每人最高給予30萬元的補(bǔ)償。2017年，省相關(guān)部門出臺新的大病保險政策之前，仍執(zhí)行2015年標(biāo)準(zhǔn)。
十七、【市內(nèi)非參保地就醫(yī)政策調(diào)整】
居民基本醫(yī)療保險實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療制度，參保居民可以在人社部門公布的定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)。
(一)參保居民在本縣市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院住院就醫(yī)，在醫(yī)院辦理住院手續(xù)時，應(yīng)向醫(yī)院住院處出示居民身份證或社會保障卡，未成年人可持居民戶口薄，辦理醫(yī)保登記手續(xù)。
在聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可實(shí)現(xiàn)即時結(jié)算，即在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)結(jié)束后，只需支付個人負(fù)擔(dān)部分。
(二)參保居民需在市內(nèi)非參保地醫(yī)院住院，應(yīng)到參保繳費(fèi)的縣市區(qū)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理非參保地就醫(yī)手續(xù)。經(jīng)批準(zhǔn)到非參保地就醫(yī)的，發(fā)生的符合居民醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的住院費(fèi)用，在就診醫(yī)院直接報銷。未經(jīng)批準(zhǔn)在非參保地住院的，發(fā)生的符合居民醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用，參保居民需先行自付10%費(fèi)用后，再按居民基本醫(yī)療保險報銷規(guī)定在就診醫(yī)院直接報銷。其中，按二檔繳費(fèi)和享受二檔繳費(fèi)醫(yī)療保險待遇的參保居民，在煙臺市行政區(qū)域內(nèi)非參保地二級(含)以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)，不需要辦理非參保地就醫(yī)手續(xù)，在就診醫(yī)院按正常比例直接報銷。
十八、【煙臺市外住院報銷政策】
(一)煙臺市外轉(zhuǎn)診住院報銷政策。參保居民因治療需要轉(zhuǎn)診至煙臺市范圍外醫(yī)院，需由具備轉(zhuǎn)診資質(zhì)醫(yī)院提出異地轉(zhuǎn)診意見。轉(zhuǎn)診至《煙臺市居民基本醫(yī)療保險異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)入醫(yī)院目錄》內(nèi)醫(yī)院的，其符合規(guī)定的住院費(fèi)用，個人首先負(fù)擔(dān)10%，非目錄內(nèi)醫(yī)院，個人首先負(fù)擔(dān)20%，其余費(fèi)用由轉(zhuǎn)出醫(yī)院按煙臺市居民基本醫(yī)療保險規(guī)定支付。
未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診自行到煙臺市外醫(yī)院就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不予報銷。
(二)異地居住住院報銷政策。參保居民在煙臺市外居住，在由參保地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案后的市外醫(yī)院發(fā)生的符合規(guī)定的住院費(fèi)用，按居民基本醫(yī)療保險規(guī)定支付；未經(jīng)登記備案的，不予支付。參保居民異地居住就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)院，一年之內(nèi)不予變更。
(三)煙臺市外急診住院報銷政策。參保居民在煙臺市外因急癥緊急醫(yī)治而發(fā)生的符合規(guī)定的異地急診住院費(fèi)用，按居民基本醫(yī)療保險規(guī)定支付。
(四)省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院報銷政策。在省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就醫(yī)人員(僅限二檔繳費(fèi)人員)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)省統(tǒng)一政策執(zhí)行，即：2015年1月1日起居民轉(zhuǎn)診的，起付標(biāo)準(zhǔn)(第一次住院700元，第二次住院300元)以上至統(tǒng)籌基金最高支付限額之間符合居民基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院費(fèi)用按55%支付；異地居住的，三級醫(yī)院按60%支付、二級及以下醫(yī)院按65%支付。住院醫(yī)療費(fèi)用可直接在就醫(yī)醫(yī)院報銷。一檔繳費(fèi)居民回參保地按政策規(guī)定報銷。
十九、【居民醫(yī)療保險年支付限額】
居民一年最高可報銷的額度為基本醫(yī)療保險年最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)與大病保險年支付限額標(biāo)準(zhǔn)之和。2017年度居民基本醫(yī)療保險基金年最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)一檔繳費(fèi)的為14萬元，二檔繳費(fèi)的為17萬元。2015年度大病保險年最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)為30萬元，2017年度大病保險年最高支付限額，在省相關(guān)部門出臺新的大病保險政策之前，仍執(zhí)行2015年標(biāo)準(zhǔn)。
二十、【藥品報銷目錄增加，基本藥物的使用限制、自付比例取消】
2017年度，藥品仍按《煙臺市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2010年版)》(以下簡稱《藥品目錄》)執(zhí)行，診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目仍按《煙臺市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險診療項(xiàng)目及服務(wù)設(shè)施目錄(2010年版)》執(zhí)行。
另外，根據(jù)省文件規(guī)定，一是26種原新農(nóng)合目錄內(nèi)藥品，在國家基本醫(yī)療保險新藥品目錄頒布前暫納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍；二是將2012版國家基本藥物和省增補(bǔ)藥物全部納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍；三是新增了11種“緩解感冒癥狀的復(fù)方OTC制劑”；四是《藥品目錄》中原限制使用的國家和省規(guī)定的基本藥物，除衛(wèi)生和計生部門另有規(guī)定的以外，取消使用限制，全部納入報銷范圍；五是國家和省規(guī)定的基本藥物在《藥品目錄》中屬于乙類藥品的，自付比例取消。
二十一、【哪些醫(yī)療費(fèi)用不報銷？】
(一)無原始收費(fèi)票據(jù)的；
(二)住院期間違規(guī)發(fā)生的門診費(fèi)用；
(三)未在規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
(四)國家、省規(guī)定的其他情況。
注：以上內(nèi)容摘自《煙臺市居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》煙臺市政府令第130號、《煙臺市居民基本醫(yī)療保險暫行辦法實(shí)施細(xì)則》煙人社發(fā)〔2014〕36號和《關(guān)于調(diào)整居民基本醫(yī)療保險有關(guān)政策的通知》煙人社發(fā)〔2015〕37號文件。如有疑問或想了解更多的居民醫(yī)保政策，可向參保地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)咨詢。
