度我市居民醫(yī)保個人繳費標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一調(diào)整為每人160元，根據(jù)籌資水平的變化，按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，近日，市人力資源和社會保障局、市財政局聯(lián)合下發(fā)文件，適當(dāng)調(diào)整了居民醫(yī)保住院報銷比例。文件規(guī)定，參保居民在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的費用，政策范圍內(nèi)報銷比例統(tǒng)一調(diào)整為二級醫(yī)院75%，三級醫(yī)院50%，其他政策不變。本期《醫(yī)保連著你我他》將圍繞度居民醫(yī)保報銷政策的新調(diào)整，為大家進一步解讀度居民基本醫(yī)保待遇。
>>住院報銷比例適度調(diào)整 基層醫(yī)院報銷比例高
2015年度居民醫(yī)保個人繳費實行兩檔，在居民住院報銷政策的制定上，也體現(xiàn)了高檔繳費高檔保障的原則，市內(nèi)二、三級醫(yī)院住院報銷比例設(shè)為兩檔。居民醫(yī)保個人繳費標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為一檔，因此在住院報銷比例的設(shè)定上，也作了適度調(diào)整。
經(jīng)過調(diào)整，我市參保居民在市內(nèi)住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)費用，一級醫(yī)院(如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)，200元起付線以上全報銷;二級醫(yī)院500元起付，報銷比例75%;三級醫(yī)院1000元起付，報銷比例50%。參保居民住院分娩實行定額報銷，剖宮產(chǎn)報銷2000元，自然分娩報銷500元，有合并癥或并發(fā)癥者，按正常住院比例支付。居民基本醫(yī)保住院最高支付限額15萬元。對于轉(zhuǎn)往市外就醫(yī)住院的，需要參保居民首先自負(fù)一定的比例，轉(zhuǎn)往市外聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)住院的，按省統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行;轉(zhuǎn)往市外非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)住院的，發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的個人先自付10%，未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的個人先自付20%，再按市內(nèi)三級醫(yī)院住院起付標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例執(zhí)行。
>>普通門診報銷實行統(tǒng)籌制度 二三級醫(yī)院門診不報銷
我市實行居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度，門診統(tǒng)籌基金單獨列支，單獨核算，獨立管理。門診統(tǒng)籌基金支出范圍為政策范圍內(nèi)門診藥費、一般診療費和門診檢查、治療費用。居民普通門診無起付線，年度最高支付限額100元，政策范圍內(nèi)按50%報銷，年度內(nèi)未發(fā)生醫(yī)療費用的，下年度報銷比例提高20%。
需要注意的是，我市居民普通門診的定點范圍為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站，村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，按照就近便利原則，每位參保人員每個年度內(nèi)可自主選擇不超過3家定點門診作為本人定點，定點范圍之外的不予報銷。當(dāng)然在二、三級醫(yī)院的門診就醫(yī)，也是不報銷的。
>>特殊疾病費用計入大病 尿毒癥實行定額結(jié)算
我市居民醫(yī)保特殊疾病目前共有惡性腫瘤放化療、白血病、慢性腎功能不全等18種病種，年度內(nèi)起付線200元，最高支付限額5000元，政策范圍內(nèi)按50%報銷。特殊疾病資格，需要參保居民先提出申請，經(jīng)過鑒定，發(fā)放特殊疾病資格證后，才能享受。特殊疾病居民在定點門診發(fā)生的特病醫(yī)療費用與住院費用一起合并計入居民大病額度，可享受居民大病保險待遇。
對于需要定期門診血液透析的尿毒癥患者，今年下半年，我市開始執(zhí)行單病種定額結(jié)算的方法，即按照血液透析次數(shù)為不同級別的定點醫(yī)療機構(gòu)確定最高定額，一二三級定點醫(yī)療機構(gòu)分別為每次460元、500元和530元。居民醫(yī)保每次報銷360元，每位患者的透析次數(shù)原則上不超過每月14次，同時尿毒癥透析不受5000元最高支付限額的限制，與住院費用合并使用年度最高支付限額(15萬元)。也就是說符合條件的尿毒癥特病居民，如果在定點的三級醫(yī)院門診透析每次只需自付170元，在縣級醫(yī)院自付140元，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院透析每次只需自付100元。這對于需要長期門診透析的尿毒癥患者來說，是一個非常利好的政策。
2016合作醫(yī)療報銷比例及產(chǎn)保條件
1、問：度新型合作醫(yī)療(居民醫(yī)療保險)參加對象是哪些?
答：為除已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險外的所有戶籍在本區(qū)的居民以戶為單位全員參加。
2、問：如何參加度新型合作醫(yī)療(居民醫(yī)療保險)?
答：新參加度江寧區(qū)新型合作醫(yī)療(居民醫(yī)療保險)的居民請攜帶戶口簿原件及復(fù)印件、戶口簿中其他家庭成員醫(yī)�？�、參保者一吋近期免冠照片一張到戶籍所在社區(qū)進行登記繳費;續(xù)保居民請攜帶戶口簿原件及復(fù)印件、新型合作醫(yī)療卡到戶籍所在社區(qū)進行登記繳費。
3、問：繳費時間及保險期限?
答：新型合作醫(yī)療(居民醫(yī)療保險)實行按年繳費， 2015年11月25日至1月10日為個人繳費期，在規(guī)定繳費期內(nèi)辦理申報和參保手續(xù)并足額繳費的，從1月1日至12月31日享受新型合作醫(yī)療(居民醫(yī)療保險)待遇，逾期不辦理申報登記和繳費手續(xù)的視為自動放棄，不享受新型合作醫(yī)療(居民醫(yī)療保險)待遇。
4、問：參加度新型合作醫(yī)療(居民醫(yī)療保險)個人交多少錢?
答：年人基金標(biāo)準(zhǔn)為880元，其中個人繳費標(biāo)準(zhǔn)為230元，政府補助650元;凡原戶籍為南京市以外遷入本區(qū)不滿十年且年滿十八周歲的城鄉(xiāng)居民按年人基金標(biāo)準(zhǔn)全額繳納，不享受財政補助。凡本區(qū)戶籍內(nèi)6月30日前當(dāng)年出生并申請參加當(dāng)年新型合作醫(yī)療(居民醫(yī)療保險)的新生兒，按當(dāng)年確定的個人繳費標(biāo)準(zhǔn)全額繳納;凡本區(qū)戶籍內(nèi)7月1日后當(dāng)年出生并申請參加當(dāng)年新型合作醫(yī)療(居民醫(yī)療保險)的新生兒，按當(dāng)年確定的個人繳費標(biāo)準(zhǔn)50%繳納。
5、問：新型合作醫(yī)療(居民醫(yī)療保險)就診與轉(zhuǎn)診規(guī)定?
答：新型合作醫(yī)療(居民醫(yī)療保險)實行以區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)為主的首診和轉(zhuǎn)診負(fù)責(zé)制，參加者轉(zhuǎn)區(qū)域外醫(yī)療機構(gòu)就診需住院治療的，必須由首診醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診，方可報銷，否則在同級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例基礎(chǔ)上下降5%，急診者應(yīng)憑急診證明補辦轉(zhuǎn)院手續(xù)。
6、問：參加新型合作醫(yī)療(居民醫(yī)療保險)，如何報銷?
答：參合者在區(qū)域內(nèi)或區(qū)域外與區(qū)合管辦計算機聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)就診時，必須持卡即看即報，否則街道合管辦不予辦理報銷。參合者急診或在區(qū)域內(nèi)或區(qū)域外未聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療機構(gòu)就診，應(yīng)先付全費再到街道合管辦申請報銷。
7、問：新型合作醫(yī)療(居民醫(yī)療保險)定點(指定)醫(yī)療機構(gòu)有哪些?
