信陽大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例

為進一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔，有效防范因病返貧致貧風險，切實筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報銷相關的制度實施意見，下面小編整理了2023年信陽大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例，給大家作為參考。

一、信陽大病救助政策規(guī)定

信陽市健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度

實施辦法

第一章 總 則

第一條 為進一步健全完善重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度，根據《國務院辦公廳關于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》（國辦發(fā)〔2021〕42號）和《河南省人民政府辦公廳關于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》（豫政辦〔2022〕26號），結合工作實際，制定本辦法。

第二條 健全統一規(guī)范的醫(yī)療救助制度，強化基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助（以下統稱三重制度）綜合保障，實事求是確定困難群眾醫(yī)療保障待遇標準，確保困難群眾基本醫(yī)療有保障、不因罹患重特大疾病影響基本生活。

第三條 重特大疾病醫(yī)療保險和救助堅持政府主導、部門協作；應保盡保、保障基本；盡力而為、量力而行；公開、公平、公正、便民。

第四條 市、縣（區(qū)）人民政府負責本行政區(qū)域內重特大疾病醫(yī)療保險和救助工作的組織實施。醫(yī)療保障部門負責統籌推進醫(yī)療保險、醫(yī)療救助制度改革和管理工作，落實好醫(yī)療保障政策。民政部門負責特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員、孤兒（含事實無人撫養(yǎng)兒童，下同）的認定，會同相關部門做好因高額醫(yī)療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者（以下簡稱因病致貧重病患者）認定和相關信息共享，支持慈善救助發(fā)展。財政部門負責按規(guī)定做好資金支持。衛(wèi)生健康部門負責強化對醫(yī)療機構的行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑，促進分級診療。稅務部門負責做好基本醫(yī)療保險保費征繳相關工作。銀保監(jiān)部門負責加強對商業(yè)保險機構承辦大病保險、職工大額醫(yī)療保險的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)健康保險發(fā)展。鄉(xiāng)村振興部門負責做好返貧致貧人口、納入監(jiān)測范圍的農村易返貧致貧人口（以下簡稱農村易返貧致貧人口）監(jiān)測管理和信息共享。工會負責做好職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶。

第二章 醫(yī)療救助對象范圍

第五條 醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費用負擔較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，救助對象包括：

（一）特困人員、孤兒、低保對象和低保邊緣家庭成員；

（二）返貧致貧人口和農村易返貧致貧人口；

（三）不符合低保、特困人員救助供養(yǎng)或低保邊緣家庭條件的因病致貧重病患者。

第六條 縣（區(qū)）人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員屬于上述救助對象的，按相應類別實行救助。

第三章 強化三重制度綜合保障

第七條 實現困難群眾應保盡保。推進全民參保計劃，用人單位及其職工和城鄉(xiāng)居民依法依規(guī)參加基本醫(yī)療保險，按規(guī)定享有三重制度保障權益，其中基本醫(yī)保和大病保險權益按照信陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險、城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險等有關規(guī)定執(zhí)行。

第八條 促進三重制度互補銜接。堅持基本醫(yī)保主體保障功能，對所有參保人員實施公平普惠保障；增強大病保險補充減負功能，全面落實特困人員、低保對象、返貧致貧人口起付線降低50%、支付比例提高5個百分點、取消年度最高支付限額等傾斜保障政策；強化醫(yī)療救助托底保障功能，按照“先保險后救助”的原則，對基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人醫(yī)療費用負擔仍然較重的救助對象按規(guī)定實施救助，合力防范化解因病致貧返貧風險。

第九條 自2022年1月1日起，將困難群眾大病補充醫(yī)療保險（以下簡稱大病補充保險）制度并入醫(yī)療救助制度。自2022年5月1日起，將信陽市脫貧攻堅期內自行出臺的其他醫(yī)療保障扶貧措施并入醫(yī)療救助制度。

第四章 醫(yī)療救助方式和標準

第十條 全面落實困難群眾醫(yī)療救助。醫(yī)療救助方式包括資助參保、住院救助和門診救助。

第十一條 資助參保。對參加我省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、個人繳費確有困難的群眾個人繳費部分給予分類資助，保障其獲得基本醫(yī)療保險服務。對特困人員、孤兒給予全額資助；對低保對象、返貧致貧人口按每人每年不低于80元的標準給予定額資助；在脫貧攻堅目標任務完成后的5年過渡期內，對農村易返貧致貧人口給予定額資助，定額資助標準按照省醫(yī)保局、省財政廳有關要求確定。在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中繳費期結束后新增的各類困難群眾，當年不享受資助參保待遇。

第十二條 住院救助。對救助對象經基本醫(yī)療保險、大病保險等支付后，符合基本醫(yī)療保險政策支付范圍、醫(yī)療救助起付標準以上的自付醫(yī)療費用實行救助。特困人員、孤兒、低保對象和返貧致貧人口住院救助不設起付標準。低保邊緣家庭成員和農村易返貧致貧人口的住院救助起付標準為2400元/年，因病致貧重病患者的住院救助起付標準為6000元/年。對特困人員、孤兒按照90%比例給予救助，對低保對象、返貧致貧人口按照70%比例給予救助，對低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者按照65%比例給予救助。

第十三條 門診救助。對救助對象因患慢性病需長期服藥或患重特大疾病、罕見病需要長期門診治療且政策范圍內自付醫(yī)療費用較高的病種實行救助，不設起付標準。

（一）重點病種門診救助：終末期腎病(門診血液透析或腹膜透析方法治療)、血友病(凝血因子治療)、慢性粒細胞性白血病(門診酪氨酸激酶抑制劑治療)、Ⅰ型糖尿病(門診胰島素治療)、耐多藥肺結核(門診抗結核藥治療)、再生障礙性貧血(門診藥物治療)、惡性腫瘤門診放化療（含惡性腫瘤治療相關的門診特定藥品和重特大疾病用藥）、器官移植術后抗排異治療、重性精神病人藥物維持治療。對在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的以上9類病種門診醫(yī)療費用，經基本醫(yī)療保險、大病保險等支付后的政策范圍內自付醫(yī)療費用實行救助。對特困人員、孤兒、低保對象、返貧致貧人口按照50%比例給予救助，對低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者按照30%比例給予救助。

（二）罕見病門診救助：對救助對象在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的、納入國家罕見病目錄的罕見病門診醫(yī)療費用，經基本醫(yī)療保險、大病保險等支付后的政策范圍內自付醫(yī)療費用，按照30%比例給予救助。

第十四條 住院救助和門診救助共用年度最高救助限額。對特困人員、孤兒、低保對象、返貧致貧人口年度最高救助限額為3萬元，對低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者年度最高救助限額為1萬元。

第十五條 實施傾斜救助。對規(guī)范轉診且在省域內就醫(yī)的救助對象，救助金額達到年度最高救助限額，經三重制度綜合保障后政策范圍內自付醫(yī)療費用超過12000元以上的部分，按照60%比例給予傾斜救助，年度最高救助限額1萬元。

第十六條 基本醫(yī)療保險、大病保險起付線以下的政策范圍內自付醫(yī)療費用，按規(guī)定納入醫(yī)療救助費用保障范圍。各縣（區(qū)）不得自行制定或用變通的方法擅自擴大醫(yī)療救助費用保障范圍。

第十七條 困難群眾具有多重特殊身份屬性的，按“就高不就低”的原則享受救助，不得重復救助。

第十八條 原則上，困難群眾由其困難身份認定地醫(yī)保部門按規(guī)定實施醫(yī)療救助。

第十九條 對由于個人原因未參加基本醫(yī)療保險的救助對象，醫(yī)療救助按基本醫(yī)療保險、大病保險等預計支付后的剩余部分計算其個人自付醫(yī)療費用。

第五章 醫(yī)療救助申請和確認

第二十條 特困人員、孤兒、低保對象和返貧致貧人口在市域內定點醫(yī)療機構就醫(yī)時，直接享受醫(yī)療救助待遇，應由醫(yī)療救助基金支付的費用，由定點醫(yī)療機構按規(guī)定即時結算；經規(guī)范轉診在市域外定點醫(yī)療機構就醫(yī)和長期異地居住的救助對象，不能即時結算的，憑住院病歷、診斷證明、醫(yī)療費用結算單據、相關身份證件等材料，到困難身份認定地醫(yī)療救助服務窗口申請手工結算。

第二十一條 對低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口和因病致貧重病患者，通過依申請方式給予救助，經申請、公示、審核后享受醫(yī)療救助待遇。經申請符合救助條件的低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者醫(yī)療費用救助，可追溯至申請之日前12個月內。

第六章 醫(yī)療救助管理

第二十二條 提升醫(yī)療救助統籌層次，與信陽市基本醫(yī)療保險市級統籌層次相協調。在全市范圍內統一救助對象范圍、統一救助方式、統一救助待遇標準、統一經辦服務、統一信息系統。

第二十三條 拓寬醫(yī)療救助籌資渠道，加強財政對醫(yī)療救助的投入。醫(yī)療救助基金通過財政預算、福彩公益金、社會捐贈等多渠道籌集。

第二十四條 強化基金預算管理和執(zhí)行監(jiān)督，全面實施預算績效管理。各級醫(yī)療保障部門根據救助對象規(guī)模、救助標準、醫(yī)藥費增長等因素科學測算醫(yī)療救助資金需求，各級財政部門根據上級財政補助資金、社會捐贈資金、上年度醫(yī)療救助基金支出規(guī)模、資金需求等情況，合理安排財政補助資金。將全市大病補充保險資金、信陽市脫貧攻堅期內自行出臺的其他醫(yī)療保障扶貧措施資金統一并入醫(yī)療救助基金。合并后，市縣兩級財政對救助對象按財權事權劃分進行補助，醫(yī)療救助基金缺口部分由縣（區(qū)）財政補足。

第二十五條 推進一體化經辦，統一基本醫(yī)保、醫(yī)療救助服務協議管理和基金監(jiān)管，強化定點醫(yī)療機構費用管控主體責任。依托全國統一的醫(yī)療保障信息平臺，推動醫(yī)療救助和基本醫(yī)療保險服務融合，實行“一站式”服務、“一單制”結算、“一窗口”辦理，提高結算服務便利性，實現救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付等一體化經辦服務。

第二十六條  強化高額醫(yī)療費用支出預警監(jiān)測。建立健全因病致貧返貧風險監(jiān)測預警工作機制，重點監(jiān)測經基本醫(yī)療保險、大病保險等支付后，政策范圍內年度自付醫(yī)療費用超過信陽市上一年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入50%的低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口，做到及時預警。加強部門間信息共享、核查比對，縣（區(qū)）民政、鄉(xiāng)村振興部門每月10日前將新增、退出困難群眾名單抄送同級財政、衛(wèi)生健康、醫(yī)保部門，協同做好風險研判和處置工作。加強對監(jiān)測人群的動態(tài)管理，及時將符合條件的困難群眾納入救助范圍。

第二十七條 提高綜合服務管理水平。加強對救助對象就醫(yī)行為的引導，推行基層首診，規(guī)范轉診，促進合理就醫(yī)。引導救助對象、定點醫(yī)療機構優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)療保險支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材、診療項目，嚴控不合理費用支出。救助對象每次在市域內基層定點醫(yī)療機構、二級定點醫(yī)療機構、三級定點醫(yī)療機構住院發(fā)生的超出醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，分別不得超過其當次住院醫(yī)療總費用的2.5%、5%、10%，超出部分由定點醫(yī)療機構承擔。經基層首診轉診的特困人員、孤兒、低保對象、返貧致貧人口、農村易返貧致貧人口在市域內定點醫(yī)療機構住院，實行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。做好異地安置、異地居住和異地轉診救助對象登記備案、就醫(yī)結算工作，對按規(guī)定轉診的救助對象，執(zhí)行其困難身份認定地救助標準；對未按規(guī)定轉診的救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。

第二十八條 對醫(yī)療救助政策難以解決的個案問題，要充分利用當地社會救助協調工作機制，專題研究解決措施，避免沖擊社會道德和心理底線的事件發(fā)生。

第二十九條 發(fā)展壯大慈善救助。鼓勵慈善組織和其他社會組織設立大病救助項目，發(fā)揮補充救助作用。支持醫(yī)療救助領域社會工作服務和志愿服務發(fā)展，豐富救助服務內容。規(guī)范互聯網個人大病求助平臺信息發(fā)布，推行陽光救助。整合醫(yī)療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，實施綜合保障。建立慈善參與激勵機制，落實相應稅收優(yōu)惠、費用減免等政策。

第三十條 鼓勵醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險發(fā)展。支持開展職工醫(yī)療互助，規(guī)范互聯網平臺互助，加強風險管控，引導醫(yī)療互助健康發(fā)展。支持商業(yè)健康保險發(fā)展，滿足基本醫(yī)療保障以外的保障需求。鼓勵商業(yè)保險機構加強產品創(chuàng)新，在產品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當傾斜。

第七章 附 則

第三十一條 根據醫(yī)療救助基金支撐能力和基本醫(yī)療保險門診慢性病、特殊疾病保障情況，市醫(yī)療保障部門會同市財政部門可對資助參保標準、起付標準、救助比例、救助限額、門診救助病種等適時進行調整，報市政府同意后實施。

第三十二條 本辦法自2022年5月1日起施行�！缎抨柺腥嗣裾k公室關于轉發(fā)市民政局等部門關于進一步完善醫(yī)療救助制度全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作的實施意見的通知》同時廢止。

二、信陽大病醫(yī)保報銷范圍比例

門診救助。對救助對象因患慢性病需長期服藥或患重特大疾病、罕見病需要長期門診治療且政策范圍內自付醫(yī)療費用較高的病種實行救助，不設起付標準。

（一）重點病種門診救助：終末期腎病(門診血液透析或腹膜透析方法治療)、血友病(凝血因子治療)、慢性粒細胞性白血病(門診酪氨酸激酶抑制劑治療)、Ⅰ型糖尿病(門診胰島素治療)、耐多藥肺結核(門診抗結核藥治療)、再生障礙性貧血(門診藥物治療)、惡性腫瘤門診放化療（含惡性腫瘤治療相關的門診特定藥品和重特大疾病用藥）、器官移植術后抗排異治療、重性精神病人藥物維持治療。對在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的以上9類病種門診醫(yī)療費用，經基本醫(yī)療保險、大病保險等支付后的政策范圍內自付醫(yī)療費用實行救助。對特困人員、孤兒、低保對象、返貧致貧人口按照50%比例給予救助，對低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者按照30%比例給予救助。

（二）罕見病門診救助：對救助對象在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的、納入國家罕見病目錄的罕見病門診醫(yī)療費用，經基本醫(yī)療保險、大病保險等支付后的政策范圍內自付醫(yī)療費用，按照30%比例給予救助。

住院救助和門診救助共用年度最高救助限額。對特困人員、孤兒、低保對象、返貧致貧人口年度最高救助限額為3萬元，對低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者年度最高救助限額為1萬元。

實施傾斜救助。對規(guī)范轉診且在省域內就醫(yī)的救助對象，救助金額達到年度最高救助限額，經三重制度綜合保障后政策范圍內自付醫(yī)療費用超過12000元以上的部分，按照60%比例給予傾斜救助，年度最高救助限額1萬元。

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