黑河大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報(bào)銷范圍比例

為進(jìn)一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有效防范因病返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)，切實(shí)筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報(bào)銷相關(guān)的制度實(shí)施意見，下面小編整理了2023年黑河大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報(bào)銷范圍比例，給大家作為參考。

一、黑河大病救助政策規(guī)定

黑河市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法

為進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障制度，健全多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系，有效提高重特大疾病保障水平，按照國務(wù)院辦公廳《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號(hào)）、省人社廳 省民政廳 省財(cái)政廳 省審計(jì)廳 省教育廳 省扶貧開發(fā)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室 中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)黑龍江監(jiān)管局《關(guān)于建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的指導(dǎo)意見》（黑人社規(guī)〔2017〕9號(hào)）和黑河市人民政府辦公室《關(guān)于印發(fā)〈黑河市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法〉的通知》（黑市政辦規(guī)〔2017〕36號(hào)）要求，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施辦法。

一、保障內(nèi)容

（一）保障對象。已參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)并正常繳費(fèi)的城鄉(xiāng)居民。

（二）保障范圍。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策報(bào)銷后，在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)、政策范圍內(nèi)個(gè)人自付部分（含門診特殊治療和超封頂線個(gè)人自付部分）超過城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的，由城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。

政策范圍內(nèi)個(gè)人自付部分是指實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中，按照《黑河市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》規(guī)定屬于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍而由個(gè)人承擔(dān)支付的費(fèi)用。

二、籌資機(jī)制

（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金暫按每人每年35元籌集。該籌資標(biāo)準(zhǔn)可隨社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、統(tǒng)籌基金結(jié)余狀況和患大病醫(yī)療費(fèi)用支出等因素變化進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

（二）資金來源。大病保險(xiǎn)資金從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃撥，參保居民不另行繳費(fèi)。

（三）統(tǒng)籌層次。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。全市統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、資金管理、支付比例、業(yè)務(wù)流程。

市地方社保局負(fù)責(zé)全市大病保險(xiǎn)資金的籌集和支付工作。各地地方社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年按規(guī)定時(shí)限將大病保險(xiǎn)資金（附參保人員明細(xì)）通過本地財(cái)政部門足額上解到市財(cái)政局城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基金專戶。市地方社保局向市財(cái)政局提出撥款申請，資金到位后再根據(jù)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的約定，向承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)撥付大病保險(xiǎn)資金。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)收到大病保險(xiǎn)資金后，應(yīng)在5個(gè)工作日內(nèi)向市地方社保局出具正規(guī)資金收取憑證。

三、待遇標(biāo)準(zhǔn)

（一）起付標(biāo)準(zhǔn)。城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)暫定為1.3萬元（城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上一年度全市農(nóng)村居民年人均可支配收入為參考標(biāo)準(zhǔn)）。

（二）支付比例。超過起付標(biāo)準(zhǔn)線以上的政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用10萬元以下（含10萬元）大病保險(xiǎn)支付比例為55%；10萬元以上支付比例為60%。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)不設(shè)封頂線。

（三）建檔立卡貧困人口待遇標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)市人社局 市民政局 市財(cái)政局 市衛(wèi)計(jì)委 市審計(jì)局 市扶貧開發(fā)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室《關(guān)于印發(fā)<切實(shí)提高建檔立卡貧困人口醫(yī)療保障救助水平實(shí)施細(xì)則>的通知》（黑市人社聯(lián)字〔2017〕20號(hào)）有關(guān)規(guī)定，建檔立卡貧困人口參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，享受城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)為：起付標(biāo)準(zhǔn)暫定為6000元，執(zhí)行期為2017年8月1日至2020年12月31日。

四、承辦方式

（一）招標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。由市人社部門制定包括大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷范圍、支付比例，以及就醫(yī)結(jié)算、風(fēng)險(xiǎn)管理等內(nèi)容的招標(biāo)方案，通過政府采購公開招標(biāo)方式確定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，自負(fù)盈虧。

（二）嚴(yán)格商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)基本準(zhǔn)入條件。承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須同時(shí)具備以下基本條件：一是符合保監(jiān)會(huì)規(guī)定的經(jīng)營健康保險(xiǎn)的必備條件；二是在黑河市經(jīng)營健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)5年以上，并且在市、縣兩級(jí)均已設(shè)立分支機(jī)構(gòu)或服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，具有良好的市場信譽(yù)；三是具備網(wǎng)上服務(wù)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)能力，有醫(yī)學(xué)專業(yè)背景專職人員；四是商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)總部同意分支機(jī)構(gòu)參與當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU(xiǎn)業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)支持；五是能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算。

（三）簽訂大病保險(xiǎn)合同。由市地方社保局與中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂承辦大病保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)合同期限一般不少于三年。遵循收支平衡，保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈余率。

五、管理服務(wù)

（一）資金管理。市地方社保局每年按規(guī)定時(shí)限將當(dāng)年大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金的80%劃轉(zhuǎn)到中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專門帳戶，余下20%作為履約保證金，年度考核合格后予以清算。中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的資金要建立獨(dú)立的大病保險(xiǎn)保費(fèi)賬戶，單獨(dú)核算，實(shí)行收支兩條線管理。

（二）風(fēng)險(xiǎn)管理。對中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按凈賠付率控制盈余率，基點(diǎn)凈賠付率確定為96%。實(shí)際凈賠付率低于基點(diǎn)賠付率時(shí)，低于部分須全部返還基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金；實(shí)際凈賠付率高于基點(diǎn)賠付率，低于100%時(shí)，保費(fèi)結(jié)余部分全部歸商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)；實(shí)際凈賠付率超過100%時(shí)，虧損部分由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)。

（三）服務(wù)管理。各地地方社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)采用合署辦公形式，依托醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理資源進(jìn)行共享，在參保、繳費(fèi)、資金劃撥、財(cái)務(wù)管理、支付結(jié)算、費(fèi)用審核等環(huán)節(jié)實(shí)行“一站式”結(jié)算服務(wù)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可經(jīng)授權(quán)進(jìn)駐醫(yī)療機(jī)構(gòu)，開展醫(yī)療巡查、核查工作，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用支出。

（四）信息管理。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)大病保險(xiǎn)相關(guān)信息管理，對參保信息承擔(dān)保密責(zé)任。不得將個(gè)人信息用于大病醫(yī)療保險(xiǎn)以外的其他用途，保證參保人員信息安全。

六、工作要求

（一）統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí)。開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項(xiàng)重要內(nèi)容，是加快基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)的重要舉措，對進(jìn)一步提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障能力，維護(hù)參保人員切身利益具有積極促進(jìn)作用。各縣（市、區(qū)）政府、五大連池管委會(huì)、各有關(guān)單位要按照省、市統(tǒng)一部署和要求，認(rèn)真做好城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度建立和實(shí)施工作，確保此項(xiàng)改革順利推進(jìn)。

（二）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。建立由市人社、財(cái)政、審計(jì)等有關(guān)部門組成的大病保險(xiǎn)工作協(xié)調(diào)推進(jìn)領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)對大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)協(xié)調(diào)與監(jiān)督。各相關(guān)單位要通力協(xié)作，密切配合，落實(shí)好各自承擔(dān)的工作任務(wù)。

（三）積極穩(wěn)妥推進(jìn)。要充分考慮城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的穩(wěn)定性和可持續(xù)性，堅(jiān)持積極改革、穩(wěn)妥推進(jìn)的原則，循序漸進(jìn)抓好組織實(shí)施工作。要重點(diǎn)探索大病保險(xiǎn)保障程度、資金管理、招標(biāo)機(jī)制、運(yùn)行規(guī)范等環(huán)節(jié)的政策和標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)研究解決推進(jìn)過程中發(fā)現(xiàn)的各種問題。

（四）注重宣傳引導(dǎo)。加強(qiáng)對大病保險(xiǎn)政策的宣傳和解讀，密切跟蹤分析輿情，及時(shí)解決實(shí)施過程中出現(xiàn)的矛盾和問題，為建立大病保險(xiǎn)制度營造良好的社會(huì)環(huán)境。

七、附則

（一）本實(shí)施辦法自2018年1月1日起實(shí)施，待遇期自2018年1月1日開始按自然年度管理和計(jì)算。

（二）本實(shí)施辦法施行后，原城鎮(zhèn)居民、新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定同時(shí)廢止。

附件：風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)算規(guī)則

附件：

風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)算規(guī)則

一、凈賠付率�？偙ＹM(fèi)用Q表示，理賠金額用P表示，凈賠付率用S表示，凈賠付率計(jì)算公式如下：

S=P÷Q×100%

二、返還基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金資金額度。當(dāng)S<96%時(shí)，返還給基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的資金額度用W表示，W計(jì)算公式如下：

W=Q（96%－S）

三、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)所得。當(dāng)96%≤S<100%時(shí)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)所得用N表示，N計(jì)算公式如下：

N=Q（100%－S）

四、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)凈賠付率S≥100%時(shí)，虧損部分全部由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)。

二、黑河大病醫(yī)保報(bào)銷范圍比例

原城鎮(zhèn)居民按階梯式賠付，實(shí)際支付比例約為55%，新農(nóng)合支付比例為50%。城鄉(xiāng)居民支付比例為超過起付標(biāo)準(zhǔn)線以上的政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用0－10萬元（含10萬元）大病保險(xiǎn)支付比例為55%；10萬元以上支付比例為60%。

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