烏魯木齊大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例

為進一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔，有效防范因病返貧致貧風險，切實筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報銷相關的制度實施意見，下面小編整理了2023年烏魯木齊大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例，給大家作為參考。

一、烏魯木齊大病救助政策規(guī)定

烏魯木齊市健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實施細則

（征求意見稿）

第一章 總 則

第一條【制定依據】為健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度，切實減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔，強化基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助（以下簡稱三重制度）綜合保障，防范因病致貧返貧，筑牢民生保障底線，根據自治區(qū)人民政府辦公廳《健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》（新政辦〔2022〕40號）精神，結合我市實際制定本細則。

第二條【救助對象】重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度公平覆蓋醫(yī)療費用負擔較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，根據醫(yī)療救助對象類別實施分類救助。醫(yī)療救助對象具體是指具有烏魯木齊市戶籍或參加烏魯木齊市基本醫(yī)療保險的以下四類人員：

（一）第一類救助對象為城鄉(xiāng)特困救助供養(yǎng)對象（以下統(tǒng)稱特困人員）。

孤兒（含事實無人撫養(yǎng)兒童）參照特困人員管理。

（二）第二類救助對象為城鄉(xiāng)最低生活保障家庭成員（以下統(tǒng)稱低保對象）。

（三）第三類救助對象為城鄉(xiāng)困難低保邊緣家庭成員（以下統(tǒng)稱低保邊緣對象），以及納入監(jiān)測范圍的農村易返貧致貧人口（包括脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴重困難戶，以下統(tǒng)稱農村易返貧致貧人口）。

上述三類人員為直接救助對象，民政、鄉(xiāng)村振興部門認定救助對象身份后推送至醫(yī)療保障部門，直接給予醫(yī)療救助。

（四）第四類救助對象為上述三類人員以外因高額醫(yī)療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者（以下稱因病致貧重病患者）。

第四類救助對象為依申請救助對象，按照自治區(qū)因病致貧重病患者認定辦法進行認定。自治區(qū)因病致貧重病患者認定辦法出臺前，暫按原因病致貧人員認定程序辦理。

縣級以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員，按上述救助對象類別給予相應救助。具有多重身份的救助對象，按照就高不就低原則實行救助。

第三條【救助原則】重特大疾病醫(yī)療保險和救助堅持以下原則：

（一）堅持托底線、救急難、可持續(xù)的原則；

（二）堅持政府主導、社會參與的原則；

（三）堅持救助水平與經濟社會發(fā)展水平相適應的原則；

（四）堅持醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險、大病保險相銜接的原

則；

（五）堅持量力而行、應救盡救的原則；

（六）堅持公平公正、及時高效的原則。

第四條【資金管理】強化醫(yī)療救助基金預算管理，市、區(qū)（縣）財政部門通過一般公共預算和政府性基金預算（彩票公益金）足額安排資金，落實醫(yī)療救助投入保障責任，履行縣市財政在醫(yī)療救助中的兜底作用。健全醫(yī)療救助基金財政專戶和支出專戶，專款專用，確保醫(yī)療救助基金安全運行。拓寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金，統(tǒng)籌醫(yī)療救助資金使用。醫(yī)療救助資金實行市級統(tǒng)籌管理，分賬核算、�？顚Ｓ茫斈昊I集的救助資金應當應救盡救。加強預算執(zhí)行監(jiān)督，全面實施預算績效管理。

第五條【工作職責】醫(yī)療保障部門要統(tǒng)籌推進醫(yī)療保險、醫(yī)療救助制度改革和管理工作，落實好醫(yī)療保障政策；

民政部門要做好特困人員、低保對象、低保邊緣對象等救助對象認定工作，會同醫(yī)療保障、財政等相關部門按照自治區(qū)制定因病致貧重病患者認定辦法做好因病致貧重病患者認定工作，同步做好對象認定和信息共享，支持慈善救助發(fā)展；

財政部門要按規(guī)定做好資金支持，加強醫(yī)療救助基金監(jiān)督管理；

衛(wèi)生健康部門要強化對醫(yī)療機構的行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑，促進分級診療；

稅務部門要做好基本醫(yī)保保費征繳相關工作，落實相應稅收優(yōu)惠政策；

銀保監(jiān)部門要加強對商業(yè)保險機構承辦大病保險的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)健康保險發(fā)展；

鄉(xiāng)村振興部門要做好農村易返貧致貧人口監(jiān)測管理和信息共享；

工會要做好職工醫(yī)療互助和罹患大病且符合條件的困難職工幫扶；

殘聯組織要將殘疾人信息推送給同級民政部門，以便民政部門及時認定符合救助條件的人員。

第二章 基本醫(yī)療保險保障

第六條【資助參保】不斷強化區(qū)（縣）、管委會（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）黨委政府主體責任和各行業(yè)部門工作責任，全力推進全民參保計劃落地落實。適應人口流動和參保需求變化，靈活調整救助對象參保繳費方式，確保及時參保、應保盡保。對個人繳費確有困難的困難群眾給予分類資助，資助經費從醫(yī)療救助基金支出。第一類救助對象給予全額資助；第二類救助對象給予定額資助；第三類救助對象中易返貧致貧人口過渡期內可根據實際，享受一定期限的定額資助政策。定額資助標準由自治區(qū)確定。

（一）本地參保資助參保居民醫(yī)療保險費個人繳費后，按照醫(yī)保信息系統(tǒng)人員身份標識給予相應繳費資助。

（二）異地參保資助參保：各區(qū)（縣）醫(yī)療保障部門負責收集轄區(qū)內醫(yī)療救助對象中異地參保人員的異地城鄉(xiāng)居民參保繳費憑證，并建立異地參保繳費臺賬，確定相關人員繳費應資助金額；匯總異地參保繳費人員信息后報送市醫(yī)療保障經辦機構。市醫(yī)療保障經辦機構將資助參保金額撥付至個人銀行賬戶。

第三章 大病保險保障

第七條【鞏固大病保障】城鄉(xiāng)居民在一個年度內發(fā)生的醫(yī)療費用，按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付后，其個人累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過城鄉(xiāng)居民大病保險起付標準的部分，由城鄉(xiāng)居民大病保險按比例給予支付。鞏固城鄉(xiāng)居民大病保險保障水平，繼續(xù)落實第一類、第二類救助對象起付線降低50%、支付比例提高5個百分點、取消封頂線的傾斜保障政策。

第四章 醫(yī)療救助保障

第八條【救助范圍】嚴格執(zhí)行醫(yī)療保障待遇清單制度，堅持基本保障標準，妥善解決救助對象政策范圍內基本醫(yī)療需求，避免過度保障。除國家另有明確規(guī)定外，不得自行制定或用變通的方法擅自擴大醫(yī)療救助費用保障范圍。醫(yī)療救助范圍為救助對象一個年度內在我市定點醫(yī)藥機構就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)保支付范圍內的醫(yī)療費用，醫(yī)療救助范圍為救助對象一個年度內在我市定點醫(yī)療機構或按規(guī)定轉診到市外就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)保支付范圍內的住院費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用，經基本醫(yī)保、大病保險保障后的個人負擔部分（含基本醫(yī)保和大病保險起付標準以下、最高支付限額以上的政策范圍內個人自付費用）按規(guī)定給予醫(yī)療救助。

第九條【救助標準】按照“先保險后救助”原則，對經基本醫(yī)保、大病保險等支付后，個人負擔仍然較重的給予救助。根據救助對象家庭困難情況，分類設定年度救助起付標準（以下簡稱起付標準）、救助比例，年度救助上限。

（一）一般醫(yī)療救助

1.特困人員不設年度救助起付標準，年度救助限額為2萬元，政策范圍內個人負擔部分按100%的比例實行救助。

2.低保對象不設年度救助起付標準，年度救助限額為2萬元，政策范圍內個人負擔部分按80%的比例實行救助。

3.低保邊緣對象、農村易返貧致貧人口起付線標準按烏魯木齊市上年度農村居民人均可支配收入的10%左右確定，年度救助限額為2萬元，政策范圍內個人負擔部分按70%的比例實行救助。

4.因病致貧重病患者起付線標準按烏魯木齊市上年度農村居民人均可支配收入的25%左右確定，年度救助限額為1萬元，年度救助起付標準以上的政策范圍內個人負擔部分（可追溯至申請之日前12個月內），按70%的比例實行救助。

（二）重特大疾病醫(yī)療救助

取消重特大疾病救助病種限制，對救助對象在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的政策范圍內醫(yī)療費用，對經一般救助后超救助限額以上的個人負擔費用按以下標準救助：

1.特困人員重特大疾病年度救助限額為9.2萬元，政策范圍內個人負擔部分按100%的比例實行救助。

2.低保對象不設年度救助起付標準，年重特大疾病年度救助限額為9.2萬元，政策范圍內個人負擔部分按80%的比例實行救助。

3.低保邊緣對象、農村易返貧致貧人口重特大疾病年度救助限額為9.2萬元。政策范圍內個人負擔部分按70%的比例實行救助。

4.因病致貧重病患者重特大疾病年度救助限額為4萬元，年度救助起付標準以上的政策范圍內個人負擔部分（可追溯至申請之日前12個月內），按70%的比例實行救助。

門診和住院救助共用救助限額。縣級以上人民政府規(guī)定的“三老”人員救助方式、標準參照低保對象標準執(zhí)行。

第十條【傾斜救助】在烏魯木齊市定點醫(yī)療機構就醫(yī)或規(guī)范轉診且在疆內就醫(yī)的救助對象，經三重制度綜合保障后政策范圍內個人負擔仍然較重的，根據醫(yī)療救助資金使用情況給予傾斜救助。救助后，基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助金額合計不得超過合規(guī)醫(yī)療費用總額。傾斜救助不計入年度救助限額。各區(qū)（縣）醫(yī)療保障部門采取一事一議的原則進行研究，流程如下：

（一）醫(yī)療救助對象本人、共同生活的家庭成員向居住地所在管委會（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）提出申請，家庭成員申請有困難的，也可委托社區(qū)（村）代為申請。需提供社會保障卡或身份證復印件、個人申請書、醫(yī)療費支出佐證材料等；

（二）管委會（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）根據申請人申請組織民主評議。由管委會（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）工作人員、社區(qū)（村）民委員會黨組織和社區(qū)（村）委員會成員、熟悉居（村）民情況的黨員代表、居（村）民代表等組成民主評議小組對申請人進行評議，根據救助對象實際情況，做出結論，提出傾斜救助金額意見。不通過的，將申報材料退回申請人并一次性告知不能受理的原因；

（三）管委會（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）對擬批準的申請人通過固定的政務公開欄、社區(qū)（村）公開欄以及政務大廳設置的電子屏等進行公示。公示內容包括申請人姓名、家庭人數等。公示期為5日。公示有異議的管委會（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）重新組織調查核實，做出結論、公示無異議的，報區(qū)（縣）醫(yī)療保障部門；

（四）區(qū)（縣）醫(yī)療保障部門根據民主評議結果和公示情況，結合醫(yī)療救助資金使用情況和申請人當年醫(yī)療費用使用情況進行集體研究，通過會議紀要等形式明確是否同意給予傾斜救助、傾斜救助金額。不通過的，將申報材料退回申請人并一次性告知原因。通過的，區(qū)（縣）醫(yī)療保障部門攜帶會議紀要等材料和醫(yī)療費支出佐證材料前往市醫(yī)療保障經辦部門辦理傾斜醫(yī)療救助待遇零星報銷；

（五）市醫(yī)療保障經辦部門辦理傾斜醫(yī)療救助待遇零星報銷要做好費用核實，費用限定在合規(guī)醫(yī)療費用個人自付部分且不得超過審批額度。

第五章 救助結算方式

第十一條【一單式結算】參加本市基本醫(yī)療保險的醫(yī)療救助對象在本市定點醫(yī)藥機構就醫(yī)，憑醫(yī)保電子憑證或社會保障卡在定點醫(yī)藥機構實行基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助“一窗口受理、一站式辦結、一單式結算”。

屬于醫(yī)療救助資金支付部分，由醫(yī)療機構先行墊付，次月由醫(yī)療保障經辦機構與醫(yī)療機構清算支付；屬于個人負擔部分，由醫(yī)療機構與醫(yī)療救助對象直接結算。

第十二條【異地就醫(yī)結算】醫(yī)保部門要做好異地安置和異地轉診救助對象登記備案、就醫(yī)結算，基本實現異地就醫(yī)備案線上辦理，穩(wěn)步推進門診費用跨省直接結算工作。按規(guī)定轉診的救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費用按相應標準實行醫(yī)療救助。未按規(guī)定轉診的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險不予受理的，醫(yī)療救助也不予受理；基本醫(yī)療保險或大病保險下調報銷比例的，醫(yī)療救助對應下調救助比例。

第十三條【非一單式結算】救助對象無法在定點醫(yī)藥機構“一單式結算” 醫(yī)療保險和醫(yī)療救助費用的，在市醫(yī)療保障經辦機構辦理醫(yī)療保險零星報銷的同時，完成醫(yī)療救助費用零星報銷。

下列情況發(fā)生的醫(yī)療費用，由本市醫(yī)療救助對象墊付醫(yī)療費用后，向市醫(yī)療保障經辦機構申請醫(yī)療救助費用零星報銷，申報時效參照醫(yī)療保險零星報銷規(guī)定，市醫(yī)療保障經辦機構在受理零星報銷15個工作日內完成審、復核，并予以撥付:

（一）在市定點醫(yī)藥機構無法即時結算的醫(yī)療費用；

（二）異地就醫(yī)因系統(tǒng)故障等特殊原因，未能直接結算的醫(yī)療費用；

（三）新生兒在待遇追溯時未同步享受醫(yī)療救助待遇、且在出生后取得醫(yī)療救助對象身份的，可辦理從人員身份認定之日起發(fā)生的醫(yī)療救助費用報銷;

（四）異地參保人員基本醫(yī)療保險、大病保險報銷后的醫(yī)療費用，可辦理醫(yī)療救助費用報銷；

（五）法律法規(guī)規(guī)定的其他情形。

醫(yī)療救助對象醫(yī)療救助零星報銷所需提供的資料，參照我市基本醫(yī)療保險零星報銷有關規(guī)定執(zhí)行。

第十四條【新參保人員結算】新參加居民醫(yī)療保險的動態(tài)新增救助對象，在完成參保登記、繳費和身份認定后，發(fā)生的符合醫(yī)療救助范圍費用，可向市醫(yī)療保障經辦機構申請基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助費用零星報銷。

第六章 社會救助保障

第十五條【慈善救助】建立慈善參與激勵機制，落實相應稅收優(yōu)惠、費用減免等政策，促進醫(yī)療保障與慈善救助銜接，鼓勵慈善組織和其他社會組織設立大病救助項目，發(fā)揮補充救助作用。強化互聯網公開募捐信息平臺建設管理，推動慈善信息資源共享，規(guī)范個人大病求助信息發(fā)布，推行陽光救助。支持醫(yī)療救助領域社會工作服務和志愿服務發(fā)展，豐富救助服務內容。

第十六條【商業(yè)保險】扶持引導開展職工醫(yī)療互助，規(guī)范互聯網平臺互助，引導醫(yī)療互助有序發(fā)展。加快發(fā)展商業(yè)健康保險，豐富健康保險產品供給，加強產品創(chuàng)新，滿足群眾多元醫(yī)療需求保障，重點解決參保群眾在三重制度保障范圍之外的自付費用。用足用好商業(yè)健康保險個人所得稅政策。鼓勵商業(yè)保險機構在產品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當傾斜。

第七章 服務管理

第十七條【監(jiān)測及幫扶】依托農村低收入人口監(jiān)測平臺，做好因病返貧致貧風險監(jiān)測，建立健全防范化解因病致貧的主動發(fā)現機制、動態(tài)監(jiān)測機制、信息共享機制、精準幫扶機制，根據個人年度費用負擔情況，分類明確因病返貧和因病致貧監(jiān)測標準。重點監(jiān)測經基本醫(yī)保、大病保險保障后個人年度醫(yī)療費用負擔仍然較重的低保邊緣對象和農村易返貧致貧人口，做到及時預警。將第一類、第二類救助對象實時納入因病返貧預警監(jiān)測范圍；對第三類救助對象監(jiān)測預警線暫按2020年脫貧標準的50%（2000元）確定，以后根據烏魯木齊市低保標準進行動態(tài)調整；一般參保人開展高額醫(yī)療費用監(jiān)測，監(jiān)測預警線暫按烏魯木齊市上年度農村居民人均可支配收入的100%確定。對經基本醫(yī)保、大病保險保障后個人醫(yī)療費用負擔超過一定額度的，建立依申請救助機制，納入第四類救助對象進行救助。各區(qū)（縣）加強對監(jiān)測人群的動態(tài)管理，醫(yī)保部門應及時將人員信息推送民政、鄉(xiāng)村振興等部門，符合條件的實施傾斜救助或納入其它社會救助范圍，協同做好風險研判和處置。管委會（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）要做好政策宣傳，建立日常監(jiān)測和主動精準幫扶機制。

第十八條【信息共享】建立健全救助對象信息動態(tài)管理機制，民政、鄉(xiāng)村振興部門認定的救助對象，要及時推送至醫(yī)療保障部門。

第十九條【醫(yī)藥機構管理】定點醫(yī)藥機構要按照安全有效、經濟適宜、救助基本的醫(yī)治原則，引導救助對象優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)保支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材和診療項目，嚴控目錄外費用占比和不合理費用支出。要嚴格落實分級診療制度，引導救助對象合理就醫(yī)，經首診轉診的低保對象、特困人員在統(tǒng)籌地區(qū)內定點醫(yī)療機構住院，實行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。

第二十條【經辦管理】醫(yī)療保障經辦部門要落實國家、自治區(qū)醫(yī)療救助服務事項清單及經辦管理服務規(guī)程，實行基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助‘一單式’結算。

第二十一條【檔案管理】縣級醫(yī)保部門應當加強醫(yī)療救助檔案管理，建立健全救助臺帳。在建立個人電子檔案基礎上，完善紙質檔案，確保個人救助檔案完整、準確。

第八章　監(jiān)督管理

第二十二條【運行管控】醫(yī)保部門要加強醫(yī)療保險、醫(yī)療救助基金運行分析，強化基金風險預警管控。加強醫(yī)保定點協議管理，強化定點醫(yī)藥機構費用管控主體責任。建立和完善醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)，完善舉報獎勵機制，壓實區(qū)（縣）監(jiān)管責任。

第二十三條【外部監(jiān)督】財政、審計部門加強醫(yī)療救助基金規(guī)范管理和審計監(jiān)督，確�；鸢踩\行。

第二十四條【醫(yī)藥機構】任何單位和個人不得騙取、挪用、克扣、截留醫(yī)療救助基金。醫(yī)藥機構套取騙取醫(yī)療救助資金的，騙取的資金予以追回，取消醫(yī)療保障協議定點服務資格；涉嫌犯罪的，依法移送司法機關處理。

第二十五條【救助對象】醫(yī)療救助對象采取虛報、隱瞞、偽造等手段騙取醫(yī)療救助資金的，停止醫(yī)療救助，責令退回非法獲取的醫(yī)療救助資金，取消醫(yī)療救助資格6個月；涉嫌犯罪的，依法移送司法機關處理。

第二十六條【經辦人員管理】醫(yī)療救助經辦人員玩忽職守、徇私舞弊，貪污、挪用、虛報醫(yī)療救助資金，按規(guī)定給予處分，責令退回非法獲得的醫(yī)療救助資金；涉嫌犯罪的，依法移送司法機關處理。

第九章　附　則

第二十七條【基層能力建設】各區(qū)（縣）要統(tǒng)籌研究制定完善基層醫(yī)療保障經辦隊伍建設、壓實管委會（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）醫(yī)療保障服務管理責任，配備專人負責醫(yī)療保障經辦工作，進一步加強醫(yī)療保障經辦力量。

第二十八【宣傳引導】深入開展醫(yī)療救助政策宣傳，利用廣播、電視、網絡等媒體和宣傳欄、宣傳冊等媒介，不斷提高醫(yī)療救助相關政策和辦事程序公開的針對性、時效性和完整性，充分發(fā)揮醫(yī)療救助在保障民生、維護穩(wěn)定、促進和諧等方面的重要作用，引導公眾關注、參與、支持醫(yī)療救助工作，在全社會營造良好的輿論氛圍。

第二十九條【解釋權限】本辦法由市醫(yī)療保障局負責解釋。

第三十條【施行時間】本辦法自起施行。此前發(fā)布的烏魯木齊市有關規(guī)定與本實施意見不一致的，按照本實施意見施行。實施期間，國家、自治區(qū)有新規(guī)定的，從其規(guī)定。

二、烏魯木齊大病醫(yī)保報銷范圍比例

（一）一般醫(yī)療救助

1.特困人員不設年度救助起付標準，年度救助限額為2萬元，政策范圍內個人負擔部分按100%的比例實行救助。

2.低保對象不設年度救助起付標準，年度救助限額為2萬元，政策范圍內個人負擔部分按80%的比例實行救助。

3.低保邊緣對象、農村易返貧致貧人口起付線標準按烏魯木齊市上年度農村居民人均可支配收入的10%左右確定，年度救助限額為2萬元，政策范圍內個人負擔部分按70%的比例實行救助。

4.因病致貧重病患者起付線標準按烏魯木齊市上年度農村居民人均可支配收入的25%左右確定，年度救助限額為1萬元，年度救助起付標準以上的政策范圍內個人負擔部分（可追溯至申請之日前12個月內），按70%的比例實行救助。

（二）重特大疾病醫(yī)療救助

取消重特大疾病救助病種限制，對救助對象在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的政策范圍內醫(yī)療費用，對經一般救助后超救助限額以上的個人負擔費用按以下標準救助：

1.特困人員重特大疾病年度救助限額為9.2萬元，政策范圍內個人負擔部分按100%的比例實行救助。

2.低保對象不設年度救助起付標準，年重特大疾病年度救助限額為9.2萬元，政策范圍內個人負擔部分按80%的比例實行救助。

3.低保邊緣對象、農村易返貧致貧人口重特大疾病年度救助限額為9.2萬元。政策范圍內個人負擔部分按70%的比例實行救助。

4.因病致貧重病患者重特大疾病年度救助限額為4萬元，年度救助起付標準以上的政策范圍內個人負擔部分（可追溯至申請之日前12個月內），按70%的比例實行救助。

門診和住院救助共用救助限額。縣級以上人民政府規(guī)定的“三老”人員救助方式、標準參照低保對象標準執(zhí)行。

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