為進一步完善全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，減輕群眾大病醫(yī)療負擔，根據(jù)《四川省人民政府關(guān)于印發(fā)四川省“十二五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知》（川府發(fā)〔2012〕38號）、《四川省人民政府辦公廳關(guān)于全面開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》（川辦發(fā)〔2014〕22號）和省發(fā)展改革委等六部門《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施意見（試行）》（川發(fā)改社會〔2013〕302號）精神，結(jié)合我市實際，制定本實施方案。
一、總體要求和基本原則
城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱大病保險）是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排，是基本醫(yī)療保障制度的拓展、延伸和有益補充。大病保險要堅持“以人為本、統(tǒng)籌安排，政府主導(dǎo)、專業(yè)運作，責任共擔、持續(xù)發(fā)展，因地制宜、機制創(chuàng)新”的原則，引入市場機制，采取由商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的方式完善包括基本醫(yī)療保險、大病保險和重特大疾病醫(yī)療救助等在內(nèi)的多層次醫(yī)療保障體系，形成長期穩(wěn)健運行的長效機制，明顯降低群眾大病費用負擔。
二、籌資機制
（一）籌資標準。我市大病保險籌資標準按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）分別報價、統(tǒng)一公開招標的方式確定。并根據(jù)醫(yī)療費用合理增長、醫(yī)保政策調(diào)整和大病保險實際報銷水平變動等因素，進行動態(tài)調(diào)整。
（二）資金來源。大病保險資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；�、新農(nóng)合基金中列支。
（三）統(tǒng)籌層次和范圍。我市城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民實行統(tǒng)一的大病保險制度，全市統(tǒng)一政策，統(tǒng)一組織實施，城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；鸷娃r(nóng)村居民新農(nóng)合基金分別進行盈虧結(jié)算。城鎮(zhèn)職工暫不納入大病保險制度。
三、保障內(nèi)容
（一）保障對象。大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的參保人、新農(nóng)合的參合人。
（二）保障范圍�；踞t(yī)療保險應(yīng)按政策規(guī)定首先向參保（合）人提供基本醫(yī)療保障。在此基礎(chǔ)上，大病保險主要在參保（合）人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下，對基本醫(yī)療保險補償后需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。
（三）合規(guī)醫(yī)療費用。合規(guī)醫(yī)療費用指實際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費用，不含基本醫(yī)療保障中的起付線費用。具體包括：在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《四川省基本醫(yī)療保險診療項目目錄》、《四川省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目范圍》、《四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥目錄》、《四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療服務(wù)項目范圍》及我市基本醫(yī)療保險各項相關(guān)政策規(guī)定的應(yīng)納入基本醫(yī)療住院支付范圍的費用；對部分常見多發(fā)性重特大疾病，經(jīng)省衛(wèi)生廳、省人力資源和社會保障廳、省發(fā)展改革委等部門審核的臨床治療必須的醫(yī)療費用（具體病種為《四川省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)四川省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年度主要工作安排的通知》（川辦發(fā)〔2012〕26號）規(guī)定的20種病種，以后逐步增加病種數(shù)）。為進一步提高大病保障水平，按照省級相關(guān)部門要求對合規(guī)醫(yī)療費用實行動態(tài)調(diào)整。
（四）起付標準。我市大病保險起付標準為7000元，市政府可根據(jù)上年農(nóng)民人均純收入進行動態(tài)調(diào)整。即在大病保險的一個保單年度內(nèi)，對單次住院需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用以及多次住院累計需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過7000元后，大病保險承辦機構(gòu)按規(guī)定的報銷比例對超過7000元的部分及時給予報銷。
保單年度為自然年度，即公歷1月1日至12月31日，以出院時間為準。年內(nèi)參加大病保險的亦按全年度標準繳納保費和全年度口徑計算應(yīng)納入大病保險報銷范圍的基數(shù)。
大病保險受益人享受大病保險的時間節(jié)點與城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；蛐罗r(nóng)合待遇享受時間節(jié)點一致。
（五）保障水平。大病保險以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標，以總體支付比例不低于50%為原則合理確定補償政策。我市大病保險按年度累計合規(guī)醫(yī)療費用高低分段累進支付，具體分段及支付比例為：0.7—3萬元（含3萬元，下同）報銷50%、3—6萬元報銷60%、6—10萬元報銷70%、10萬元以上報銷80%。隨著籌資能力增強和保障水平的不斷提高，逐步提高大病保險報銷比例。
四、規(guī)范管理
（一）公平競爭，確定承辦主體。市政府通過公開招標確定一家商業(yè)保險機構(gòu)負責承辦全市城鄉(xiāng)居民大病保險工作。招標內(nèi)容主要包括籌資標準、凈賠付率（凈賠付率=理賠金額/總保費）、控制醫(yī)療費用措施、提供“一站式”結(jié)算服務(wù)以及配備的承辦、管理、技術(shù)力量等。大病保險合作期限為4年（2014—2017年），到期須重新招標確定大病保險承辦機構(gòu)。符合條件的商業(yè)保險機構(gòu)依法自愿投標，合理報價，并確保投標材料真實、合法、有效。
（二）嚴格準入，確保服務(wù)質(zhì)量。根據(jù)國家和省出臺的相關(guān)準入規(guī)定，我市承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)必須同時具備以下準入條件：總公司具有開展大病保險業(yè)務(wù)資質(zhì)且批準同意其分支機構(gòu)開展大病保險業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持；公司在本市已經(jīng)設(shè)立分支機構(gòu)；同一保險集團只能有一家分公司參與投標；公司配備熟悉當?shù)鼗踞t(yī)保政策，且具有醫(yī)學等專業(yè)背景的專職服務(wù)隊伍，能夠提供駐點、巡查等大病保險專項服務(wù)，具備較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力；公司日常保險業(yè)務(wù)經(jīng)營合規(guī)，近三年內(nèi)未受到監(jiān)管部門或其他行政部門的重大處罰。
（三）規(guī)范合同，嚴格遵守約定。中標商業(yè)保險機構(gòu)與市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合經(jīng)辦管理部門簽署保險合同，明確雙方的責任、權(quán)利和義務(wù)，中標大病保險承辦機構(gòu)以保險合同形式承辦大病保險，承擔經(jīng)營風險。大病保險合作期限內(nèi)，保險合同一簽4年，若政府對相關(guān)政策進行調(diào)整，再根據(jù)需要簽訂補充合同，但合同雙方不得擅自調(diào)整起付標準和支付比例；若需要調(diào)整籌資標準、賠付標準和凈賠付率等合同內(nèi)容時，應(yīng)經(jīng)相關(guān)行政部門審查同意，報市政府常務(wù)會議審定后方可調(diào)整。籌資標準調(diào)整必須遵循以下原則：大病保險資金當年實際凈賠付率低于80%時，下一年度下調(diào)籌資標準；當年實際凈賠付率為80%—90%時，下一年度原則上不得調(diào)整籌資標準；當年實際凈賠付率達到90%及以上且合同內(nèi)容有所調(diào)整時，方可調(diào)整下一年度籌資標準，下一年度籌資標準上調(diào)幅度不超過20%，合作期限內(nèi)累計上調(diào)幅度不超過40%，確需超過上限的，需重新公開招標確定大病保險承辦機構(gòu)，重新簽署保險合同。
因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴重損害參保（合）人權(quán)益的情況，應(yīng)嚴格按現(xiàn)行法律法規(guī)處理，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責任。
（四）建立機制，確保穩(wěn)定運行。為切實保障參保（合）人實際受益水平，促進大病保險長期穩(wěn)定運行，大病保險必須遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制大病保險承辦機構(gòu)盈利率，并對超額結(jié)余及虧損建立相應(yīng)的風險調(diào)節(jié)機制。我市大病保險的凈賠付率為95%—100%之間，具體比例通過招標確定。實際凈賠付率低于中標凈賠付率在10個百分點以內(nèi)的資金結(jié)余額，按70%的比例返還城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合基金；實際凈賠付率低于中標凈賠付率在10個百分點以上的資金結(jié)余額，全部返還城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合基金；實際凈賠付率高于100%時，在100%—110%之間的虧損額由城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合基金分擔50%，超過110%以上的虧損額城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合基金不再分擔。
（五）加強管理，確保資金安全。大病保險承辦機構(gòu)要嚴格按照財政部門確定的財務(wù)列支和會計核算辦法，加強大病保險資金管理。大病保險保費由各城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)按季度劃轉(zhuǎn)大病保險承辦機構(gòu)；每年1月底前各城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)、大病保險承辦機構(gòu)應(yīng)完成上年度大病保險收支運行的清理和財務(wù)決算工作，并形成書面的“財務(wù)報告”報同級城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合行政主管部門，同級財政局、審計局負責監(jiān)督和審計；2月底前，由市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合行政主管部門委托會計（審計）事務(wù)所完成全市上年度大病保險盈虧分擔結(jié)算報告，應(yīng)由城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合基金分擔的盈虧按上年度參加大病保險的人數(shù)平均分配到各城鎮(zhèn)居民醫(yī)保機構(gòu)、新農(nóng)合機構(gòu)，分擔的虧損額在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合基金中列支。大病保險承辦機構(gòu)對大病保險保費實行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力；承辦大病保險的保費收入按國家規(guī)定免征營業(yè)稅。大病保險承辦機構(gòu)對未實行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)一管理地區(qū)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的大病保險資金應(yīng)分別建賬進行明細核算。大病保險承辦機構(gòu)按照醫(yī)保（新農(nóng)合）結(jié)算流程和時限要求與定點醫(yī)療機構(gòu)同步結(jié)算大病醫(yī)療費用。
（六）協(xié)同配合，提升服務(wù)能力。各縣（市、區(qū)）要做好基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助之間的銜接，加強醫(yī)保（新農(nóng)合）經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)與大病保險承辦機構(gòu)之間的協(xié)作配合，完善服務(wù)流程，簡化報銷手續(xù)，依托基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)進行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享。醫(yī)保（新農(nóng)合）經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)要積極協(xié)助大病保險承辦機構(gòu)開發(fā)大病保險理賠結(jié)算軟件和在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、定點醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)有信息系統(tǒng)中嵌入大病保險理賠結(jié)算和統(tǒng)計模塊，統(tǒng)一數(shù)據(jù)標準，實現(xiàn)信息互聯(lián)互通，為大病保險承辦機構(gòu)及時掌握大病患者診療情況、開展巡查工作和理賠結(jié)算創(chuàng)造條件。結(jié)算報銷時，在基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)就醫(yī)的，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)提供基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助“一站式”即時結(jié)算服務(wù)；在異地就醫(yī)的，醫(yī)保（新農(nóng)合）經(jīng)辦機構(gòu)與大病保險承辦機構(gòu)應(yīng)同步進行“一站式”即時結(jié)算，確保群眾方便、及時獲得大病保險服務(wù)。
五、強化監(jiān)督
（一）加強對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的監(jiān)管。各相關(guān)部門要各負其責，協(xié)同配合，切實保障參保（合）人權(quán)益。醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室要發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用，做好跟蹤分析、監(jiān)測評價、監(jiān)督考核等工作。醫(yī)保（新農(nóng)合）行政主管部門要根據(jù)《合同法》規(guī)定建立履約保證金，要會同保險機構(gòu)監(jiān)管部門建立大病保險爭議調(diào)解機制。大病保險承辦機構(gòu)違反合同約定或發(fā)生嚴重違規(guī)行為，醫(yī)保（新農(nóng)合）行政主管部門要嚴格按照合同約定沒收履約保證金歸入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合基金，并及時逐級報請市政府在全市范圍內(nèi)通報，被通報的大病保險承辦機構(gòu)五年內(nèi)不得在南充境內(nèi)參與大病保險投標活動。人力資源和社會保障部門、衛(wèi)生部門要做好基本醫(yī)保與大病保險的銜接，通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進行監(jiān)督檢查，杜絕少賠、漏賠、濫賠和不及時賠付等現(xiàn)象，督促、考核大病保險承辦機構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平，依法維護參保（合）人信息安全，防止信息外泄和濫用，對違約違法行為及時處理。保險監(jiān)管部門要做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管，加強償付能力和市場行為監(jiān)管，對大病保險承辦機構(gòu)的違規(guī)行為和不正當競爭行為加大查處力度。財政部門對利用基本醫(yī)療保險基金向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險明確相應(yīng)的財務(wù)列支和會計核算辦法，加強基金的籌集和管理。審計部門按規(guī)定進行嚴格審計。
（二）強化對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管和醫(yī)療費用的控制。相關(guān)部門和機構(gòu)要通過多種方式加強監(jiān)督管理，防控不合理醫(yī)療行為和費用，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。衛(wèi)生部門要加強對定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。醫(yī)保（新農(nóng)合）主管部門要充分發(fā)揮大病保險承辦機構(gòu)控制醫(yī)療費用的積極作用，大病保險承辦機構(gòu)要在醫(yī)保（新農(nóng)合）主管部門授權(quán)下，依據(jù)醫(yī)療、醫(yī)保和物價政策，通過醫(yī)療巡查、駐點駐院、查閱病歷等方式加強定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)事前、事中的監(jiān)督，對大病保險承辦機構(gòu)審核的違規(guī)醫(yī)療費用給予獎勵，獎勵資金由市、縣財政安排解決，市本級的獎勵金額按審核的違規(guī)醫(yī)療費用的10%予以獎勵，縣（市、區(qū)）的獎勵金額由各縣（市、區(qū)）人民政府根據(jù)川辦發(fā)〔2014〕22號文件要求按10—20%范圍自行確定。定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴格執(zhí)行有關(guān)診療技術(shù)規(guī)范，根據(jù)參保（合）人的病情，合理選擇診療項目，合理用藥，嚴格控制目錄外醫(yī)療費用，遵守醫(yī)療保險制度規(guī)定，嚴格執(zhí)行逐級轉(zhuǎn)診制度，積極配合大病保險承辦機構(gòu)的巡查和監(jiān)控，依法提供相關(guān)資料。
（三）建立信息公開、社會多方參與的監(jiān)管制度。各地要將與大病保險承辦機構(gòu)簽訂協(xié)議的情況，以及大病保險的籌資標準、起付標準、具體支付比例、凈賠付率、支付流程、結(jié)算效率和年度收支情況等向社會公開，接受社會監(jiān)督。醫(yī)保（新農(nóng)合）經(jīng)辦機構(gòu)和大病保險承辦機構(gòu)要設(shè)立舉報信箱，公開舉報電話，暢通社會監(jiān)督渠道。各縣（市、區(qū)）要開展大病保險患者對大病保險經(jīng)辦服務(wù)的滿意度測評。
六、工作要求
（一）加強領(lǐng)導(dǎo)，認真組織實施。開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作，是幫助城鄉(xiāng)居民抵御重大疾病風險的有效途徑，是推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要舉措，涉及多個部門、多項制度銜接，政策性強，任務(wù)繁重。各級各相關(guān)部門要充分認識開展大病保險的重要性，精心謀劃，周密部署。要在政府的領(lǐng)導(dǎo)下，建立由發(fā)展改革、人力資源和社會保障、衛(wèi)生、財政、民政、金融、法制、審計、司法等部門組成的大病保險工作協(xié)調(diào)推進機制，加強對大病保險工作的協(xié)調(diào)服務(wù)和督促指導(dǎo)。人力資源和社會保障、衛(wèi)生、財政、金融等部門要按職責分工抓好落實，細化配套措施，并加強溝通協(xié)作，形成合力。
（二）穩(wěn)妥推進，做好政策銜接。各縣（市、區(qū)）要充分考慮大病保險保障的穩(wěn)定性和可持續(xù)性，重點做好大病保險與基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助等政策銜接。大病保險實行后，要及時調(diào)整醫(yī)療救助等政策標準。
（三）注重宣傳，做好輿論引導(dǎo)。要加強對大病保險政策的宣傳和解讀，密切跟蹤分析輿情，增強全社會的保險責任意識，使這項政策深入人心，得到廣大群眾和社會各界的理解和支持，為實施大病保險營造良好的社會環(huán)境。
