鶴壁市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策
一、制度實(shí)施
2016年12月27日印發(fā)了《鶴壁市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）》（鶴政辦〔2016〕75號(hào)），于2017年1月1日起實(shí)施全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策。
二、參保繳費(fèi)
覆蓋范圍：在我市行政區(qū)域內(nèi)不屬于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的人員，包括農(nóng)村居民;城鎮(zhèn)非從業(yè)居民;各類全日制普通高等學(xué)校、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本�？粕�、全日制研究生以及職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生(以下統(tǒng)稱大中專學(xué)生);國家和我省規(guī)定的其他人員。
2020年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)250元（全日制在校大中專學(xué)生以學(xué)校為單位統(tǒng)一繳費(fèi)）。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)每年繳納一次，由稅務(wù)部門負(fù)責(zé)征收，當(dāng)年繳費(fèi)次年享受待遇，待遇享受期為自然年度，即每年的1月1日至12月31日。
新生兒出生當(dāng)年,隨參加我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的父母自動(dòng)獲取參保資格并享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。新生兒母或父參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，可憑其母或父身份證明、新生兒出生醫(yī)學(xué)證明,以母或父身份（母或父只可選擇一方）享受出生當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇；父母參加我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的,憑新生兒戶口簿、出生醫(yī)學(xué)證明、父（或母）身份證、新生兒出生當(dāng)年父（或母）職工醫(yī)保險(xiǎn)正常參保憑證到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù),新生兒從出生之日起享受當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。新生兒出生次年需正常繳費(fèi)方可享受醫(yī)保待遇。
三、醫(yī)療待遇
1.門診待遇。從2020年起城鄉(xiāng)居民不再劃個(gè)人賬戶，全面建立門診統(tǒng)籌制度。
2.門診慢性病。門診慢性病不設(shè)起付線，報(bào)銷比例為70%，實(shí)行定點(diǎn)治療、限額管理。
3.重特大疾病醫(yī)療待遇。城鄉(xiāng)居民重特大疾病在指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，按限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，不設(shè)起付線�？h級(jí)、市級(jí)、省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的報(bào)銷比例分別是80%、70%、65%；門診腹膜透析的報(bào)銷比例是85%，其他門診病種報(bào)銷比例是80%。
4.住院醫(yī)療待遇。參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下由個(gè)人支付；起付標(biāo)準(zhǔn)以上由住院統(tǒng)籌基金按比例支付,額度不超過住院統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。年度最高支付限額為15萬元，住院起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例如下:
14周歲以下（含14周歲）參保居民起付標(biāo)準(zhǔn)減半。其他參保居民年度內(nèi)在縣級(jí)以上（含縣級(jí)）醫(yī)院第二次及以后住院，起付標(biāo)準(zhǔn)減半。
未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診、異地就醫(yī)備案手續(xù)或自行到參保地外就醫(yī)的，其醫(yī)療費(fèi)按規(guī)定比例降低20個(gè)百分點(diǎn)報(bào)銷。
5.生育醫(yī)療待遇。參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的孕產(chǎn)婦住院分娩，住院醫(yī)療費(fèi)實(shí)行定額支付。定額標(biāo)準(zhǔn)為：自然分娩600元，剖宮產(chǎn)1600元。實(shí)際住院費(fèi)用低于定額標(biāo)準(zhǔn)的據(jù)實(shí)結(jié)算，超過定額標(biāo)準(zhǔn)的按定額標(biāo)準(zhǔn)支付。
6.城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃撥,參保居民個(gè)人不再繳費(fèi)。一個(gè)年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用（包括住院和門診慢性病），在基本醫(yī)保報(bào)銷后，自己負(fù)擔(dān)的合規(guī)費(fèi)用超過1.1萬元以上，由大病保險(xiǎn)二次報(bào)銷。其中：1.1萬元?10萬元（含10萬元）部分報(bào)銷60%；10萬元以上部分報(bào)銷70%；一年最高可報(bào)銷40萬元。
7.城鄉(xiāng)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的困難群眾住院費(fèi)用先由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)報(bào)銷，剩余部分由大病補(bǔ)充保險(xiǎn)按政策報(bào)銷。2019年全省困難群眾大病補(bǔ)充保險(xiǎn)起付線為3000元,3000?5000元(含5000元)部分按30%的比例報(bào)銷,5000?10000元(含10000元)部分按40%的比例報(bào)銷,10000?15000元(含15000元)部分按50%的比例報(bào)銷,15000?50000元(含50000元)部分按80%的比例報(bào)銷,50000元以上按90%的比例報(bào)銷,不設(shè)封頂線。
四、醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷
1.市內(nèi)住院。入院時(shí)需提供本人社�？ǎo社會(huì)保障卡的提供本人身份證）辦理入院登記，出院時(shí)在醫(yī)院直接結(jié)算。
2.市外住院。參保居民因病情需到市外住院的，由市內(nèi)具備轉(zhuǎn)診資格的醫(yī)院出具《河南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診單》，到參保地縣（區(qū)）醫(yī)保中心登記備案后可在就醫(yī)地醫(yī)院辦理直接報(bào)銷。因故無法直接報(bào)銷的，出院后憑以下資料到參保地縣（區(qū)）醫(yī)保中心辦理手工報(bào)銷：
（1）社會(huì)保障卡（無社保障卡的提供本人身份證和銀行卡）；
（2）住院收費(fèi)票據(jù)；
（3）疾病診斷證明（屬于急診的加蓋急診科印章）；
（4）費(fèi)用總清單；
（5）住院病歷復(fù)印件（住院病歷包括病案首頁、長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑、入院記錄、手術(shù)記錄及出院小結(jié)）并加蓋就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案室印章；
（6）河南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診單（在校大學(xué)生回生源地住院的無需提供轉(zhuǎn)診單但需學(xué)校提供生源地情況說明）。
（7）非異地就醫(yī)直接結(jié)算名單內(nèi)醫(yī)院住院的需提供住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)為當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)證明（待全省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息庫建立后，取消該項(xiàng)證明）。
