馬鞍山市統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和 大病保險(xiǎn)政策問答
1、為什么要統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)政策？
根據(jù)國(guó)家機(jī)構(gòu)改革要求，2018年3月起，國(guó)家、省市、縣（區(qū)）均成立了醫(yī)療保障局，統(tǒng)一管理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項(xiàng)制度。截至目前，我市兩項(xiàng)制度已基本實(shí)現(xiàn)覆蓋范圍、籌資政策、定點(diǎn)管理、醫(yī)保目錄的統(tǒng)一。
為加快城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療和大病保險(xiǎn)保障待遇的統(tǒng)一，2019年5月16日省政府辦公廳出臺(tái)了《安徽省統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)保障待遇實(shí)施方案（試行）》（皖政辦〔2019〕14號(hào)），要求整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)制度。根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》、《省實(shí)施方案》要求和含山縣、和縣、當(dāng)涂縣新農(nóng)合以及全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)行政策，市政府辦印發(fā)了《馬鞍山市統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)保障待遇實(shí)施辦法（試行）》。
2、統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)政策的基本原則是什么？
（一）以收定支，收支平衡。堅(jiān)持以收定支，收支平衡、略有節(jié)余的原則，因地制宜，適度保障，合理確定待遇標(biāo)準(zhǔn)。
（二）有序銜接，平穩(wěn)過渡。統(tǒng)籌銜接基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等制度，妥善處理既有保障政策，實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)過渡。
（三）保障基本，提升質(zhì)量。堅(jiān)持以保基本為主，完善門診、住院、大病保險(xiǎn)保障政策，持續(xù)提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障質(zhì)量。
3、統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)政策具體涉及參保人員哪些待遇？
此次政策調(diào)整主要是對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合現(xiàn)行待遇進(jìn)行了整合，對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診、普通住院、分娩住院、意外傷害住院、大病保險(xiǎn)五個(gè)方面的待遇進(jìn)行了統(tǒng)一，針對(duì)參保城鄉(xiāng)居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用，暫不涉及職工醫(yī)保制度。
4、政策調(diào)整后城鄉(xiāng)居民享受怎樣的門診報(bào)銷政策？
1．普通門診。在參保區(qū)域內(nèi)的協(xié)議社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室發(fā)生的普通門診醫(yī)藥和診療項(xiàng)目費(fèi)用報(bào)銷比例為55%，單次就醫(yī)費(fèi)用普通門診統(tǒng)籌基金最高支付限額為30元，一個(gè)自然年度內(nèi)普通門診統(tǒng)籌基金最高支付限額為160元，其中男滿60歲和女滿55歲以上的另增加80元。
2．常見慢性病門診。不設(shè)起付線，年度報(bào)銷限額2500元，每增加1個(gè)病種，報(bào)銷限額增加600元。省內(nèi)、省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷比例分別為60%、50%。
3．特殊慢性病門診。起付線400元，省內(nèi)、省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷比例分別為70%、60%。
4．大額門診醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷按現(xiàn)行政策規(guī)定執(zhí)行。
5、常見門診慢性病病種和特殊慢性病病種范圍有哪些？
1.常見慢性病病種范圍：高血壓（Ⅱ、Ⅲ級(jí)）、慢性心功能不全、冠心病、腦出血及腦梗死（恢復(fù)期）、慢性阻塞性肺疾病、潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病、慢性活動(dòng)性肝炎、慢性腎炎、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退、癲癇、帕金森病、風(fēng)濕（類風(fēng)濕）性關(guān)節(jié)炎、重癥肌無(wú)力、結(jié)核病、特發(fā)性血小板減少性紫癜、硬皮病、晚期血吸蟲病、銀屑病、白癜風(fēng)、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、白塞氏病、強(qiáng)直性脊柱炎、肌萎縮、支氣管哮喘、精神障礙（非重性）、腎病綜合征、彌漫性結(jié)締組織病、腦性癱瘓（小于7歲）。
系統(tǒng)性硬化癥、腫瘤鞏固治療期、腫瘤門診隨訪期、多發(fā)性肌炎/皮肌炎、真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、康復(fù)門診、永久造口袋門診、黃斑變性。
2.特殊慢性病病種范圍：再生障礙性貧血、白血病、血友病、精神障礙（重性）、惡性腫瘤（放化療）、慢性腎衰竭（尿毒癥期）、器官移植術(shù)后（抗排異治療）、心臟瓣膜置換術(shù)后、血管支架植入術(shù)后、肝硬化（失代償期）、肝豆?fàn)詈俗冃浴⑾到y(tǒng)性紅斑狼瘡、淋巴瘤、骨髓瘤、骨髓增生異常綜合征、心臟冠脈搭橋術(shù)后（抗排異治療）、心臟起搏器置入術(shù)后（抗排異治療）。
6、政策調(diào)整后城鄉(xiāng)居民享受怎樣的普通住院報(bào)銷政策？
參保居民住院的，在一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級(jí)及縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、三級(jí)（市屬）醫(yī)療機(jī)構(gòu)、三級(jí)（省屬）醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線分別為200元、500元、700元、1000元，報(bào)銷比例為90%、80%、75%、70%。到市域外（不含省外）住院治療的，上述類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線增加1倍，報(bào)銷比例下降5個(gè)百分點(diǎn)。到省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，起付線按當(dāng)次住院總費(fèi)用20%計(jì)算（不足2000元的按2000元計(jì)算，最高不超過1萬(wàn)元），報(bào)銷比例60%。
一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付各種待遇的累計(jì)封頂額度為25萬(wàn)元。住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行保底報(bào)銷，報(bào)銷比例省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)45%，省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)40%。
除急診急救或?qū)賲⒈Ｈ藛T務(wù)工（經(jīng)商）地、長(zhǎng)期居住地外，未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)在市域外就醫(yī)的，報(bào)銷比例（含保底比例）再降低10個(gè)百分點(diǎn)。醫(yī)保按病種付費(fèi)的報(bào)銷按省級(jí)部門的政策規(guī)定執(zhí)行。
7、政策調(diào)整后城鄉(xiāng)居民享受怎樣的分娩住院報(bào)銷政策？
統(tǒng)一享受現(xiàn)行城鎮(zhèn)居民生育保險(xiǎn)待遇，在一級(jí)及以下、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院住院分娩報(bào)銷比例分別為100%、90%、80%。分娩有并發(fā)癥或合并癥按住院政策規(guī)定報(bào)銷。
8、政策調(diào)整后城鄉(xiāng)居民享受怎樣的大病保險(xiǎn)補(bǔ)助政策？
大病保險(xiǎn)起付線為1萬(wàn)元，起付線以上至5萬(wàn)元以內(nèi)段，報(bào)銷比例60%；5-10萬(wàn)元段，報(bào)銷比例65%；10-20萬(wàn)元段，報(bào)銷比例75%；20萬(wàn)元以上段，報(bào)銷比例80%，上不封頂。
