東莞2017年醫(yī)保新政策出臺，以下是《關(guān)于調(diào)整我市社會基本醫(yī)療保險繼續(xù)治療有關(guān)規(guī)定的通知》全文，歡迎閱覽!
關(guān)于調(diào)整我市社會基本醫(yī)療保險繼續(xù)治療有關(guān)規(guī)定的通知
各社會保障分局、各社會保險定點醫(yī)療機構(gòu)：
按照國家及省有關(guān)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算工作的有關(guān)要求，為做好我市參保人異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，確保繼續(xù)治療結(jié)算不受影響，對我市社會基本醫(yī)療保險繼續(xù)治療的有關(guān)規(guī)定作以下調(diào)整：
一、因患惡性腫瘤，已在市外醫(yī)院進行住院放、化療或手術(shù)治療且需要在該院繼續(xù)進行住院治療的參保人，可憑原就診醫(yī)院上一次住院有關(guān)診治資料向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提出市外醫(yī)院繼續(xù)治療申請。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核準(zhǔn)后，可按轉(zhuǎn)院支付相關(guān)待遇。
二、原獲準(zhǔn)繼續(xù)治療的參保人，其繼續(xù)治療待遇仍然有效，且按上述條件享受相關(guān)待遇。
三、《東莞市社會保障局社會基本醫(yī)療保險實施細則》(東社保〔2013〕64號)第十九條中關(guān)于繼續(xù)治療的有關(guān)規(guī)定與本通知不一致的，按本通知執(zhí)行。
四、本通知有效期從2017年6月1日起至2018年9月30日止。
特此通知。
東莞市社會保障局
2017年5月27日
東莞醫(yī)療保險報銷指南
報銷比例
東莞統(tǒng)籌基金按比例支付參保人住院發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上的基本醫(yī)療費用，按比例支付特定門診(指特定病種的門診治療)的基本醫(yī)療費用，每年人均累計報銷金額不超過年度最高支付限額。
社區(qū)門診報銷比例：
1、在選定定點社區(qū)服務(wù)機構(gòu)就診或轉(zhuǎn)診到本鎮(zhèn)定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，可以報銷70%;
2、轉(zhuǎn)診到鎮(zhèn)定點醫(yī)院門診部或定點�？漆t(yī)院門診就診，可以報銷60%;
3、轉(zhuǎn)診到市內(nèi)三級定點醫(yī)院門診就診，可以報銷50%;
4、轉(zhuǎn)診到其它醫(yī)療機構(gòu)就診，基本醫(yī)療保險基金不予報銷;
5、在本鎮(zhèn)定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診搶救，可以報銷70%;
6、直接到市內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)門診搶救，可以報銷60%。如發(fā)生在選定的定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)服務(wù)時間外可以報銷70%。
【備注】：報銷費用需符合東莞市規(guī)定的基本醫(yī)療費用。
東莞市社會醫(yī)療保險部分待遇調(diào)整內(nèi)容包括基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險兩方面�；踞t(yī)療保險方面，連續(xù)參保繳費滿3年以上的參保人，每年度內(nèi)發(fā)生的基本醫(yī)療費用最高支付限額由20萬元提高到30萬元，提高部分支付比例按原基本醫(yī)療費用15萬元以上段標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
參保人因疾病住院發(fā)生符合社會保險藥品目錄、診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的基本醫(yī)療費用，在享受基本醫(yī)療保險待遇的同時，由補充醫(yī)療保險基金按分段比例進行補助：5萬元以上，不足或等于10萬元的，補助20%;10萬元以上，不足或等于15萬元的，補助30%;15萬元以上，不超過基本醫(yī)療保險最高支付限額所對應(yīng)基本醫(yī)療費用的，補助40%。而住院補充醫(yī)療保險基金支付比例也有所調(diào)整。
此外，住院補充醫(yī)療保險參保人個人自付比例為20%、40%的藥品，自付比例分別調(diào)整為15%、30%。
報銷范圍
東莞社區(qū)門診報銷范圍
1、定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就醫(yī);
2、因搶救到市內(nèi)非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī);
3、轉(zhuǎn)診到定點醫(yī)院門診部或定點�？漆t(yī)院門診的;
4、使用《關(guān)于東莞市社會基本醫(yī)療保險用藥、診療項目及服務(wù)設(shè)施有關(guān)問題的通知》范圍內(nèi)的藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施;
【提示】：上述內(nèi)容只要發(fā)生符合規(guī)定的基本醫(yī)療費用均屬報銷范圍。
住院醫(yī)療報銷范圍：因疾病住院發(fā)生的在起付標(biāo)準(zhǔn)以上的基本醫(yī)療費用。
特定門診報銷范圍：醫(yī)療費用在病種醫(yī)療費用限額及醫(yī)保年度最高支付限額內(nèi)。
生育醫(yī)療報銷范圍：繳費滿12個月以上，符合計劃生育的，定額計發(fā)生育醫(yī)療費。
其它報銷項目：東莞市社會社會保險藥品目錄、社保診療項目范圍、市社保醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍等詳細內(nèi)容可進入東莞市定點醫(yī)療機構(gòu)查詢服務(wù)頁面下載。
哪些情況不在醫(yī)療保險報銷范圍?
1、超出基本醫(yī)療保險支付范圍;
2、將本人社會保險卡轉(zhuǎn)借他人使用、冒用他人證件或故意偽造、涂改處方、診斷證明及其他有關(guān)資料;
3、因參保人自行提出不適合病情需要或不合理合規(guī)的診療要求而發(fā)生的醫(yī)療費用;
4、自行到非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)(不含符合規(guī)定的搶救及急診)。
5、因本人故意行為如自傷、斗毆、吸毒、酗酒，無證駕駛車輛、船舶等或因本人違法違規(guī)行為造成傷病的;
6、屬于工傷、交通、醫(yī)療事故的;
7、施行美容或?qū)ο忍煨詺埣策M行非生理功能需要矯正治療的;
8、屬于預(yù)防保健、康復(fù)、療養(yǎng)的;
9、應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的;
10、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的;
11、按照國家和省、市有關(guān)規(guī)定不屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍的。
報銷條件
1、參保并正常繳費(指到出院時仍處在參保繳費狀態(tài))且待遇審核期滿(以單位身份參保繳費滿30天，以個人身份參保繳費滿6個月)
2、病種符合“基本醫(yī)療保險住院病種目錄”
3、資料完備
報銷材料
1、《東莞基本醫(yī)療保險普通住院準(zhǔn)住證》
2、住院病歷首頁(加蓋醫(yī)院印章，留原件)
3、出院記錄(加蓋醫(yī)院印章，留原件)
4、診斷證明書(加蓋醫(yī)院印章，留原件)
5、財務(wù)票據(jù)(加蓋醫(yī)院財務(wù)章，留原件)
6、費用明細單(加蓋醫(yī)院印章，留原件)
7、本人身份證(驗原件，留復(fù)印件)
8、準(zhǔn)備一張申請人本人的銀行卡或折(必須為本地且通存通兌的卡或折,要知曉準(zhǔn)確的開戶銀行等信息，驗原件,留復(fù)印件)
報銷地點
東莞社會保險基金管理中心
地址：東莞市東城區(qū)東城大道社保大樓
電話：0769-22332122
服務(wù)熱線：12333
