城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策關(guān)乎到大家的醫(yī)保問題，值得大家重視!
國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見
國發(fā)〔2016〕3號(hào)
各省、自治區(qū)、直轄市人民政府，國務(wù)院各部委、各直屬機(jī)構(gòu)：
整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合)兩項(xiàng)制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)制度，是推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益、促進(jìn)社會(huì)公平正義、增進(jìn)人民福祉的重大舉措，對(duì)促進(jìn)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展、全面建成小康社會(huì)具有重要意義。在總結(jié)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合運(yùn)行情況以及地方探索實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，現(xiàn)就整合建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度提出如下意見。
一、總體要求與基本原則
(一)總體要求。
以鄧小平理論、“三個(gè)代表”重要思想、科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，認(rèn)真貫徹黨的十八大、十八屆二中、三中、四中、五中全會(huì)和系列重要講話精神，落實(shí)黨中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求，按照全覆蓋、�；�、多層次、可持續(xù)的方針，加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)與頂層設(shè)計(jì)，遵循先易后難、循序漸進(jìn)的原則，從完善政策入手，推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度整合，逐步在全國范圍內(nèi)建立起統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，推動(dòng)保障更加公平、管理服務(wù)更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加有效，促進(jìn)全民醫(yī)保體系持續(xù)健康發(fā)展。
(二)基本原則。
1.統(tǒng)籌規(guī)劃、協(xié)調(diào)發(fā)展。要把城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合納入全民醫(yī)保體系發(fā)展和深化醫(yī)改全局，統(tǒng)籌安排，合理規(guī)劃，突出醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，加強(qiáng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)等銜接，強(qiáng)化制度的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性。
2.立足基本、保障公平。要準(zhǔn)確定位，科學(xué)設(shè)計(jì)，立足經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民負(fù)擔(dān)和基金承受能力，充分考慮并逐步縮小城鄉(xiāng)差距、地區(qū)差異，保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)保待遇，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。
3.因地制宜、有序推進(jìn)。要結(jié)合實(shí)際，全面分析研判，周密制訂實(shí)施方案，加強(qiáng)整合前后的銜接，確保工作順暢接續(xù)、有序過渡，確保群眾基本醫(yī)保待遇不受影響，確保醫(yī)�；鸢踩椭贫冗\(yùn)行平穩(wěn)。
4.創(chuàng)新機(jī)制、提升效能。要堅(jiān)持管辦分開，落實(shí)政府責(zé)任，完善管理運(yùn)行機(jī)制，深入推進(jìn)支付方式改革，提升醫(yī)保資金使用效率和經(jīng)辦管理服務(wù)效能。充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，調(diào)動(dòng)社會(huì)力量參與基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。
二、整合基本制度政策
(一)統(tǒng)一覆蓋范圍。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保(合)人員，即覆蓋除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，有困難的可按照當(dāng)?shù)匾?guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。各地要完善參保方式，促進(jìn)應(yīng)保盡保，避免重復(fù)參保。
(二)統(tǒng)一籌資政策。
堅(jiān)持多渠道籌資，繼續(xù)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合為主的籌資方式，鼓勵(lì)集體、單位或其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)組織給予扶持或資助。各地要統(tǒng)籌考慮城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與大病保險(xiǎn)保障需求，按照基金收支平衡的原則，合理確定城鄉(xiāng)統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn)�，F(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差距較大的地區(qū)，可采取差別繳費(fèi)的辦法，利用2?3年時(shí)間逐步過渡。整合后的實(shí)際人均籌資和個(gè)人繳費(fèi)不得低于現(xiàn)有水平。
完善籌資動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。在精算平衡的基礎(chǔ)上，逐步建立與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、各方承受能力相適應(yīng)的穩(wěn)定籌資機(jī)制。逐步建立個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的機(jī)制。合理劃分政府與個(gè)人的籌資責(zé)任，在提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)比重。
(三)統(tǒng)一保障待遇。
遵循保障適度、收支平衡的原則，均衡城鄉(xiāng)保障待遇，逐步統(tǒng)一保障范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，為參保人員提供公平的基本醫(yī)療保障。妥善處理整合前的特殊保障政策，做好過渡與銜接。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹬饕糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T發(fā)生的住院和門診醫(yī)藥費(fèi)用。穩(wěn)定住院保障水平，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例保持在75%左右。進(jìn)一步完善門診統(tǒng)籌，逐步提高門診保障水平。逐步縮小政策范圍內(nèi)支付比例與實(shí)際支付比例間的差距。
(四)統(tǒng)一醫(yī)保目錄。
統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄，明確藥品和醫(yī)療服務(wù)支付范圍。各省(區(qū)、市)要按照國家基本醫(yī)保用藥管理和基本藥物制度有關(guān)規(guī)定，遵循臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、技術(shù)適宜、基金可承受的原則，在現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合目錄的基礎(chǔ)上，適當(dāng)考慮參保人員需求變化進(jìn)行調(diào)整，有增有減、有控有擴(kuò)，做到種類基本齊全、結(jié)構(gòu)總體合理。完善醫(yī)保目錄管理辦法，實(shí)行分級(jí)管理、動(dòng)態(tài)調(diào)整。
(五)統(tǒng)一定點(diǎn)管理。
統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理辦法，強(qiáng)化定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評(píng)價(jià)機(jī)制和動(dòng)態(tài)的準(zhǔn)入退出機(jī)制。對(duì)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行同等的定點(diǎn)管理政策。原則上由統(tǒng)籌地區(qū)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入、退出和監(jiān)管，省級(jí)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制訂定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入原則和管理辦法，并重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)統(tǒng)籌區(qū)域外的省、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)與監(jiān)督。
(六)統(tǒng)一基金管理。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鸺{入財(cái)政專戶，實(shí)行“收支兩條線”管理�；皙�(dú)立核算、專戶管理，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。
結(jié)合基金預(yù)算管理全面推進(jìn)付費(fèi)總額控制。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，確保應(yīng)支付費(fèi)用及時(shí)足額撥付，合理控制基金當(dāng)年結(jié)余率和累計(jì)結(jié)余率。建立健全基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，防范基金風(fēng)險(xiǎn)，提高使用效率。
強(qiáng)化基金內(nèi)部審計(jì)和外部監(jiān)督，堅(jiān)持基金收支運(yùn)行情況信息公開和參保人員就醫(yī)結(jié)算信息公示制度，加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督、民主監(jiān)督和輿論監(jiān)督。
三、理順管理體制
(一)整合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
鼓勵(lì)有條件的地區(qū)理順醫(yī)保管理體制，統(tǒng)一基本醫(yī)保行政管理職能。充分利用現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦資源，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、人員和信息系統(tǒng)，規(guī)范經(jīng)辦流程，提供一體化的經(jīng)辦服務(wù)。完善經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)外部監(jiān)督制約機(jī)制，加強(qiáng)培訓(xùn)和績(jī)效考核。
(二)創(chuàng)新經(jīng)辦管理。
完善管理運(yùn)行機(jī)制，改進(jìn)服務(wù)手段和管理辦法，優(yōu)化經(jīng)辦流程，提高管理效率和服務(wù)水平。鼓勵(lì)有條件的地區(qū)創(chuàng)新經(jīng)辦服務(wù)模式，推進(jìn)管辦分開，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，在確�；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，以政府購買服務(wù)的方式委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會(huì)力量參與基本醫(yī)保的經(jīng)辦服務(wù)，激發(fā)經(jīng)辦活力。
四、提升服務(wù)效能
(一)提高統(tǒng)籌層次。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度原則上實(shí)行市(地)級(jí)統(tǒng)籌，各地要圍繞統(tǒng)一待遇政策、基金管理、信息系統(tǒng)和就醫(yī)結(jié)算等重點(diǎn)，穩(wěn)步推進(jìn)市(地)級(jí)統(tǒng)籌。做好醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)各縣(市、區(qū))的經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療服務(wù)水平，加強(qiáng)基金的分級(jí)管理，充分調(diào)動(dòng)縣級(jí)政府、經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)基金管理的積極性和主動(dòng)性。鼓勵(lì)有條件的地區(qū)實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌。
(二)完善信息系統(tǒng)。
整合現(xiàn)有信息系統(tǒng)，支撐城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度運(yùn)行和功能拓展。推動(dòng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)、醫(yī)療救助信息系統(tǒng)的業(yè)務(wù)協(xié)同和信息共享，做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與參與經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享。強(qiáng)化信息安全和患者信息隱私保護(hù)。
(三)完善支付方式。
系統(tǒng)推進(jìn)按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、總額預(yù)付等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥品供應(yīng)商的談判協(xié)商機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，推動(dòng)形成合理的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。
通過支持參保居民與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及全科醫(yī)師開展簽約服務(wù)、制定差別化的支付政策等措施，推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，逐步形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的就醫(yī)新秩序。
(四)加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。
完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)監(jiān)管辦法，充分運(yùn)用協(xié)議管理，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要利用信息化手段，推進(jìn)醫(yī)保智能審核和實(shí)時(shí)監(jiān)控，促進(jìn)合理診療、合理用藥。衛(wèi)生計(jì)生行政部門要加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。
五、精心組織實(shí)施，確保整合工作平穩(wěn)推進(jìn)
(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。
整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度是深化醫(yī)改的一項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)，關(guān)系城鄉(xiāng)居民切身利益，涉及面廣、政策性強(qiáng)。各地各有關(guān)部門要按照全面深化改革的戰(zhàn)略布局要求，充分認(rèn)識(shí)這項(xiàng)工作的重要意義，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，精心組織，確保整合工作平穩(wěn)有序推進(jìn)。各省級(jí)醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組要加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，及時(shí)研究解決整合過程中的問題。
(二)明確工作進(jìn)度和責(zé)任分工。
各省(區(qū)、市)要于6月底前對(duì)整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作作出規(guī)劃和部署，明確時(shí)間表、路線圖，健全工作推進(jìn)和考核評(píng)價(jià)機(jī)制，嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任制，確保各項(xiàng)政策措施落實(shí)到位。各統(tǒng)籌地區(qū)要于12月底前出臺(tái)具體實(shí)施方案。綜合醫(yī)改試點(diǎn)省要將整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保作為重點(diǎn)改革內(nèi)容，加強(qiáng)與醫(yī)改其他工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，加快推進(jìn)。
各地人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生部門要完善相關(guān)政策措施，加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合前后的銜接;財(cái)政部門要完善基金財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度，會(huì)同相關(guān)部門做好基金監(jiān)管工作;保險(xiǎn)監(jiān)管部門要加強(qiáng)對(duì)參與經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量和市場(chǎng)行為監(jiān)管;發(fā)展改革部門要將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合納入國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃;編制管理部門要在經(jīng)辦資源和管理體制整合工作中發(fā)揮職能作用;醫(yī)改辦要協(xié)調(diào)相關(guān)部門做好跟蹤評(píng)價(jià)、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和推廣工作。
(三)做好宣傳工作。
要加強(qiáng)正面宣傳和輿論引導(dǎo)，及時(shí)準(zhǔn)確解讀政策，宣傳各地經(jīng)驗(yàn)亮點(diǎn)，妥善回應(yīng)公眾關(guān)切，合理引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期，努力營(yíng)造城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的良好氛圍。
國務(wù)院
1月3日
延伸閱讀：醫(yī)保并軌，“銅陵模式”讓民生更實(shí)
2013年5月1日，銅陵市城鄉(xiāng)醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)上線運(yùn)行，這標(biāo)志著該市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保順利并軌。今后，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療將被城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度取代，城鄉(xiāng)居民從繳費(fèi)到待遇享受將真正實(shí)現(xiàn)同城同待遇，銅陵市也成為全省首個(gè)完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌的地市。
全省率先完成并軌，城鄉(xiāng)居民同待遇
黨的十八大以來，銅陵市不斷完善醫(yī)保政策，實(shí)現(xiàn)了城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策全覆蓋，待遇水平不斷提高，徹底打破了職工醫(yī)保自實(shí)施以來市縣分級(jí)管理的現(xiàn)狀。2012年，銅陵完成職工醫(yī)�；鹗屑�(jí)統(tǒng)籌，實(shí)現(xiàn)市縣統(tǒng)一政策，統(tǒng)一基金管理，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保自實(shí)施起即實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌;原行業(yè)統(tǒng)籌單位有色公司和普濟(jì)圩農(nóng)場(chǎng)也劃入市里管理，實(shí)現(xiàn)了同城同待遇，職工醫(yī)保實(shí)現(xiàn)了歷史性跨越。
銅陵市在全省率先完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌，為全省各市提供了“銅陵模式”。2013年，銅陵市城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村新型合作醫(yī)療合并，實(shí)行統(tǒng)一政策、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一信息平臺(tái)結(jié)算。
探索特殊群體醫(yī)保，減輕患者負(fù)擔(dān)
銅陵還不斷探索，逐步建立起特殊群體醫(yī)保政策。慢性病病種政策報(bào)銷范圍由15種擴(kuò)大到38種，各病種的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)大幅度提高;在全省率先對(duì)罕見病患者醫(yī)療費(fèi)用給予照顧處理，極大地減輕了患者的負(fù)擔(dān);實(shí)施了住院?jiǎn)尾》N付費(fèi)制度，目前實(shí)施了15個(gè)病種;實(shí)施了惡性腫瘤門診三階段政策，對(duì)于一些患者不能進(jìn)行放化療而采取其他門診治療方式，對(duì)其醫(yī)療費(fèi)用采用門診治療三階段費(fèi)用補(bǔ)償辦法，較好地解決了其實(shí)際困難;從2012年開始，銅陵市將基本醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目和殘疾人康復(fù)項(xiàng)目納入醫(yī)保，極大地為參保人員提供便利。
實(shí)現(xiàn)異地即時(shí)結(jié)算，方便參保人員
銅陵市配合醫(yī)改強(qiáng)化醫(yī)保工作，2012年實(shí)施縣級(jí)公立醫(yī)院改革，將診察費(fèi)納入醫(yī)保;2015年圍繞公立醫(yī)院深化改革，加強(qiáng)醫(yī)保信息數(shù)據(jù)分析，根據(jù)分級(jí)診療要求調(diào)整住院起付標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)備商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦居民醫(yī)保業(yè)務(wù)試點(diǎn)。
醫(yī)保異地結(jié)算取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。從4月開始，兩定機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理集中由窗口統(tǒng)一受理，對(duì)不涉及遷址的變更辦理，即來即辦;對(duì)需核查的，10日內(nèi)辦結(jié)，辦理時(shí)間大為縮短。慢性病病種辦理更便捷，縮短了鑒定時(shí)間，改一年兩次為一年四次，甚至更多;取消年審，實(shí)行享受期政策;改一年一次報(bào)銷為在醫(yī)院即時(shí)結(jié)算報(bào)銷。，在省人社廳積極努力下，異地住院費(fèi)用在省內(nèi)實(shí)現(xiàn)了異地即時(shí)結(jié)算，極大地方便了參保人員。
