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南京市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施方案
為貫徹落實(shí)《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》(國發(fā)〔2016〕3號)、《省政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》(蘇政發(fā)〔2016〕178號)，做好我市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度工作，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施方案。
一、目標(biāo)任務(wù)
按照全覆蓋、�；尽⒍鄬哟�、可持續(xù)的方針，堅(jiān)持統(tǒng)籌兼顧和協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱“城鎮(zhèn)居民醫(yī)�！�)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱“新農(nóng)合”)制度，建立覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理、基金管理“六統(tǒng)一”的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保”)制度。提高統(tǒng)籌層次，實(shí)現(xiàn)保障更加公平、管理服務(wù)更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加有效，促進(jìn)全民醫(yī)保體系持續(xù)健康發(fā)展。
二、基本原則
(一)統(tǒng)籌規(guī)劃，協(xié)調(diào)發(fā)展。把城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合納入我市醫(yī)保體系發(fā)展和綜合醫(yī)改重要內(nèi)容，突出醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，加強(qiáng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)等銜接。市、區(qū)統(tǒng)籌規(guī)劃，同步推進(jìn)。
(二)立足基本，保障公平。準(zhǔn)確定位、科學(xué)設(shè)計(jì)，立足我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民負(fù)擔(dān)和基金承受能力，充分考慮并縮小城鄉(xiāng)差距，保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。
(三)同步實(shí)施、平穩(wěn)推進(jìn)。堅(jiān)持理順城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理體制與提高統(tǒng)籌層次同步，完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度與整合大病保險(xiǎn)制度同步，建立統(tǒng)一的信息系統(tǒng)與優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)同步，扎實(shí)推進(jìn)整合工作。整合過程中，加強(qiáng)制度銜接，確保工作順暢接續(xù)，保持政策穩(wěn)定，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇不受影響，確保醫(yī)保基金安全和制度運(yùn)行平穩(wěn)。
(四)創(chuàng)新機(jī)制、提升效能。堅(jiān)持管辦分開，落實(shí)政府責(zé)任，完善管理運(yùn)行機(jī)制，繼續(xù)推進(jìn)支付方式改革，提升醫(yī)保基金使用效率和經(jīng)辦管理服務(wù)效能。充分發(fā)揮市場機(jī)制作用，調(diào)動(dòng)社會(huì)力量參與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)。
三、整合基本制度政策
(一)統(tǒng)一覆蓋范圍。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括市區(qū)現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和棲霞、雨花臺(tái)、浦口、江寧、六合、溧水、高淳區(qū)(以下簡稱“各區(qū)”)新農(nóng)合所有應(yīng)參保(合)人員，即覆蓋我市除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。以全民參保登記工作為抓手，進(jìn)一步完善參保方式，促進(jìn)應(yīng)保盡保，避免重復(fù)參保。
(二)統(tǒng)一籌資政策。繼續(xù)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合為主的籌資方式，鼓勵(lì)集體、單位或其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)組織給予扶持或資助。統(tǒng)籌考慮城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與大病保險(xiǎn)保障需求，結(jié)合我市實(shí)際及基金收支平衡需要，逐步過渡到同一籌資標(biāo)準(zhǔn)，建立穩(wěn)定可持續(xù)、動(dòng)態(tài)調(diào)整的籌資機(jī)制。合理確定籌資標(biāo)準(zhǔn)以及個(gè)人與政府分擔(dān)比例，在提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)比重。整合后的實(shí)際人均籌資和個(gè)人繳費(fèi)不得低于現(xiàn)有水平。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行年度繳費(fèi)制度。在寧全日制大專院校在校學(xué)生以學(xué)校為單位參保，其他居民以所在街道、行政村為單位，統(tǒng)一辦理參保登記和個(gè)人保費(fèi)代征工作。對醫(yī)療救助對象以及符合條件的建檔立卡低收入?yún)⒈Ｈ藛T個(gè)人繳費(fèi)部分，按規(guī)定補(bǔ)助。積極探索委托銀行代扣代繳、網(wǎng)上銀行繳費(fèi)等便捷繳費(fèi)和續(xù)保方式。
(三)統(tǒng)一保障待遇。遵循保障適度、收支平衡、總體待遇不降低的原則，做好醫(yī)保待遇政策銜接。進(jìn)一步完善門診政策，主要保障城鄉(xiāng)居民在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的門診常見病、多發(fā)病和慢性病醫(yī)藥費(fèi)、一般診療費(fèi)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)等，基金支付比例原則上不低于50%。逐步統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額，政策范圍內(nèi)基金平均支付比例在75%左右。嚴(yán)格控制目錄外藥品和醫(yī)用材料的使用，逐步縮小政策范圍內(nèi)支付比例與實(shí)際支付比例間的差距。合理確定過渡期內(nèi)不同繳費(fèi)檔次的待遇標(biāo)準(zhǔn)。同步整合城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，有效減輕參保人員大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。推動(dòng)兒童先心病等22類重大疾病保障向按病種付費(fèi)平穩(wěn)過渡，與大病保險(xiǎn)有效銜接。鼓勵(lì)發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，滿足城鄉(xiāng)居民多層次醫(yī)療保障需求。
(四)統(tǒng)一醫(yī)保目錄。按照國家和省相關(guān)規(guī)定，執(zhí)行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目(含特殊醫(yī)用材料)、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等基本醫(yī)療保險(xiǎn)三個(gè)目錄。按照臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、技術(shù)適宜、基金可承受的原則，確定我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保目錄支付政策。
(五)統(tǒng)一定點(diǎn)管理。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法，將符合條件的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，統(tǒng)一納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理。統(tǒng)一醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)的標(biāo)準(zhǔn)、流程，建立動(dòng)態(tài)的準(zhǔn)入退出機(jī)制，強(qiáng)化事中、事后監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)水平。
(六)統(tǒng)一基金管理。合并城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；鸷托罗r(nóng)合基金，設(shè)立城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�。合并前的基金收、支、余及債權(quán)、債務(wù)等情況，應(yīng)經(jīng)審計(jì)部門專項(xiàng)審計(jì)確認(rèn)，基金審計(jì)有缺口或債權(quán)、債務(wù)的，由同級財(cái)政彌補(bǔ)和清償?shù)轿�。城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鸺{入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，實(shí)行“收支兩條線”管理，按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，合理控制基金當(dāng)年結(jié)余率和累計(jì)結(jié)余率�；甬�(dāng)年結(jié)余率控制在10%以內(nèi)。建立健全基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，對基金運(yùn)行實(shí)行動(dòng)態(tài)分析和監(jiān)控�；鸸芾韺蛹壈凑粘青l(xiāng)居民醫(yī)保制度統(tǒng)籌層次，統(tǒng)一調(diào)整。
四、整合管理體制
(一)統(tǒng)一行政管理。整合各級城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合管理職責(zé)。統(tǒng)一基本醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理職能，由人力資源和社會(huì)保障部門承擔(dān)。市人力資源和社會(huì)保障部門會(huì)同有關(guān)部門做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的統(tǒng)籌規(guī)劃、政策制定、綜合協(xié)調(diào)、監(jiān)督檢查等工作;各區(qū)人力資源和社會(huì)保障部門按照統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度和政策措施，做好組織實(shí)施工作。
(二)整合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。整合現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合經(jīng)辦資源。按照“編隨事走，人隨編走”的原則，將衛(wèi)生計(jì)生部門負(fù)責(zé)管理的各級新農(nóng)合的機(jī)構(gòu)、編制、人員、經(jīng)費(fèi)和信息系統(tǒng)等，整體移交同級人力資源和社會(huì)保障部門。統(tǒng)一經(jīng)辦流程，規(guī)范經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)，為城鄉(xiāng)居民提供一體化經(jīng)辦服務(wù)。完善經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)外部監(jiān)督制約機(jī)制，加強(qiáng)培訓(xùn)和績效考核。
(三)建立醫(yī)保管理會(huì)商機(jī)制。發(fā)揮多部門優(yōu)勢，由人力資源和社會(huì)保障部門牽頭，衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政、物價(jià)等部門參與，建立會(huì)商機(jī)制，共同研究城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付和醫(yī)保服務(wù)目錄、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管等，聯(lián)動(dòng)制定相關(guān)政策措施，協(xié)調(diào)解決矛盾問題。
五、提升經(jīng)辦服務(wù)效能
(一)深化醫(yī)保支付方式改革。系統(tǒng)推進(jìn)總額預(yù)付、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革。全面推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施臨床路徑管理，擴(kuò)大支付方式改革對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的覆蓋面。到2017年底，實(shí)行按病種付費(fèi)的病種不少于100個(gè)。
完善醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等談判協(xié)商機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，合理確定年度總額控制指標(biāo)、醫(yī)藥費(fèi)用付費(fèi)方式、支付標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)算時(shí)間等。加強(qiáng)醫(yī)保支付政策與醫(yī)藥價(jià)格調(diào)整和藥品供應(yīng)保障制度建設(shè)等銜接，制定合理的醫(yī)療服務(wù)和藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用。
積極發(fā)揮醫(yī)保政策調(diào)節(jié)作用，通過支持參保居民與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)開展簽約服務(wù)、制定差別化支付政策等措施，促進(jìn)分級診療制度建設(shè)，推動(dòng)形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的就醫(yī)新秩序。積極探索基層首診與按人頭付費(fèi)相結(jié)合，促進(jìn)疾病預(yù)防和健康管理。到2017年，參保居民在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的就診比例達(dá)60%以上，支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)保基金達(dá)當(dāng)年籌資總額的30%以上。
(二)優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)。借助移動(dòng)互聯(lián)、大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)，強(qiáng)化電子社保的應(yīng)用，簡化和優(yōu)化服務(wù)流程。研究探索城鄉(xiāng)居民醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法，保障權(quán)益隨參保居民流動(dòng)轉(zhuǎn)移。繼續(xù)做好省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作，逐步實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)人員住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。完善政府投入機(jī)制，保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)正常管理和運(yùn)行。
建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，拓展基層人力資源和社會(huì)保障服務(wù)平臺(tái)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)功能，各區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對基層服務(wù)平臺(tái)的指導(dǎo)和人員培訓(xùn)，做好城鄉(xiāng)居民參保登記、信息采集和政策宣傳等工作。建立與服務(wù)人群和業(yè)務(wù)量掛鉤的人員配備機(jī)制。
創(chuàng)新經(jīng)辦服務(wù)模式，推進(jìn)管辦分開，在確�；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，以政府購買服務(wù)的方式委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會(huì)力量參與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)，激發(fā)經(jīng)辦活力。推進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，整合前已經(jīng)委托商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的，大病保險(xiǎn)合同期內(nèi)，由商業(yè)保險(xiǎn)公司繼續(xù)承辦，各區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)管;合同到期后，各區(qū)按統(tǒng)一政策規(guī)定實(shí)施大病保險(xiǎn)制度。
(三)完善信息系統(tǒng)。建立統(tǒng)一的參保人員信息庫，完成參保人員的基礎(chǔ)信息采集、建檔、制發(fā)《社會(huì)保障卡》工作。整合現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合信息系統(tǒng)，建立覆蓋城鄉(xiāng)統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)信息網(wǎng)絡(luò)。依據(jù)國家、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一信息系統(tǒng)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、疾病名稱與編碼等標(biāo)準(zhǔn)。基于政府信息資源共享交換平臺(tái)，統(tǒng)一各類醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、居民健康、醫(yī)療救助信息系統(tǒng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)、數(shù)據(jù)對接，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)協(xié)同與信息共享，強(qiáng)化信息安全與患者信息隱私保護(hù)。
(四)強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)監(jiān)管辦法，充分運(yùn)用協(xié)議管理，強(qiáng)化對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用。推進(jìn)醫(yī)保智能審核和實(shí)時(shí)監(jiān)控，促進(jìn)合理診療、合理檢查、合理用藥。衛(wèi)生計(jì)生行政部門要加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。
六、組織實(shí)施
(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度是深化醫(yī)改的一項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)，關(guān)系城鄉(xiāng)居民切身利益，涉及面廣，各級政府、各部門要加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，精心組織，確保整合工作平穩(wěn)有序推進(jìn)。市政府成立由分管副市長任組長，編辦、發(fā)改、財(cái)政、人社、衛(wèi)計(jì)、民政、物價(jià)、教育、社保中心，以及棲霞、雨花臺(tái)、浦口、江寧、六合、溧水、高淳七區(qū)分管區(qū)長為成員的整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度工作領(lǐng)導(dǎo)小組，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、指導(dǎo)督促整合工作，領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在市人力資源和社會(huì)保障局。各區(qū)要建立相應(yīng)的工作領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制，加強(qiáng)對整合工作的組織領(lǐng)導(dǎo)。要認(rèn)真分析和妥善處理整合工作中的矛盾和問題，將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合工作納入政府績效考核和督查重點(diǎn)內(nèi)容，加強(qiáng)督查考核，確保整合工作順利開展。
(二)明確工作進(jìn)度。2017年6月底前，完成對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合審計(jì)工作，完成工作職能調(diào)整和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)整合;2018年建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。要嚴(yán)明工作紀(jì)律和財(cái)經(jīng)紀(jì)律，切實(shí)做好相關(guān)職能、機(jī)構(gòu)、人員、基金、資產(chǎn)等整合和移交工作，確�；鸢踩⒋_保人員不散、工作不斷、秩序不亂，確保參保人員就醫(yī)、結(jié)算不受影響。各區(qū)在實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度前，除按國家和省、市規(guī)定調(diào)整政策之外，不得調(diào)整城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政策。
(三)強(qiáng)化責(zé)任分工。各區(qū)政府、各部門要落實(shí)主體責(zé)任，按照市統(tǒng)一要求，細(xì)化工作方案，強(qiáng)化保障措施，確保整合工作平穩(wěn)推進(jìn)。市人力資源和社會(huì)保障部門作為領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室，負(fù)責(zé)整合工作的組織實(shí)施，對各區(qū)執(zhí)行情況進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督，各級人社部門負(fù)責(zé)做好新農(nóng)合職能、機(jī)構(gòu)、編制、人員、信息系統(tǒng)等接收工作;衛(wèi)計(jì)部門負(fù)責(zé)做好新農(nóng)合職能、機(jī)構(gòu)、編制、人員、信息系統(tǒng)等移交工作，協(xié)同人社部門做好制度整合前后銜接工作，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為;編制部門負(fù)責(zé)做好管理和經(jīng)辦職能調(diào)整、機(jī)構(gòu)編制劃轉(zhuǎn)工作，根據(jù)整合后管理和基本工作需要，合理設(shè)置機(jī)構(gòu)、配備編制;財(cái)政部門負(fù)責(zé)做好新農(nóng)合基金移交監(jiān)督和納入財(cái)政專戶管理工作，安排城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助資金，統(tǒng)一補(bǔ)助渠道，保障經(jīng)辦服務(wù)經(jīng)費(fèi);民政部門負(fù)責(zé)做好困難參保人員身份核實(shí)和醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)銜接工作;審計(jì)部門負(fù)責(zé)做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金審計(jì)監(jiān)督工作;物價(jià)部門負(fù)責(zé)做好醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)管，配合做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合相關(guān)工作;教育部門負(fù)責(zé)做好有關(guān)大專院校學(xué)生參保繳費(fèi)督促和指導(dǎo)工作，協(xié)助做好學(xué)生參保的組織、宣傳工作;市社保中心負(fù)責(zé)做好城鄉(xiāng)居民參保數(shù)據(jù)確認(rèn)、待遇支付管理、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理等工作，統(tǒng)一規(guī)范經(jīng)辦流程，指導(dǎo)各區(qū)做好經(jīng)辦服務(wù)。在全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度和信息系統(tǒng)建立前，各區(qū)政府完成行政職能和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)移交后，要保持原從事城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)和信息系統(tǒng)工作人員的穩(wěn)定，負(fù)責(zé)繼續(xù)做好相關(guān)管理服務(wù)和信息系統(tǒng)的運(yùn)行維護(hù)工作。
(四)做好宣傳引導(dǎo)。加強(qiáng)正面宣傳和輿論導(dǎo)向，準(zhǔn)確解讀政策，及時(shí)解答和回應(yīng)社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)問題，合理引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期，營造城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合良好氛圍，保障整合各項(xiàng)工作平穩(wěn)有序進(jìn)行。
延伸閱讀：南京城鄉(xiāng)醫(yī)保將并軌 300萬居民可享受醫(yī)保待遇
3月6日，南京市政府印發(fā)南京市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施方案的通知，正式啟動(dòng)整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療(簡稱“新農(nóng)合”)制度，建立覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理、基金管理“六統(tǒng)一”的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)�！�)制度。統(tǒng)一后，由人力資源和社會(huì)保障部門承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理職能。
實(shí)施方案明確，2017年6月底前，完成對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合審計(jì)工作，完成工作職能調(diào)整和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)整合;2018年南京將建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，加強(qiáng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)等銜接。
整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，覆蓋南京市除職工醫(yī)保應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民
整合后，將建立統(tǒng)一的參保人員信息庫，促進(jìn)應(yīng)保盡保的同時(shí)，也避免重復(fù)參保
將合并城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；鸷托罗r(nóng)合基金，設(shè)立城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；穑⒓{入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶
覆蓋近300萬南京人，避免重復(fù)參保
目前國內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)包括三大類：城鎮(zhèn)企業(yè)職工參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)，沒有工作的城鎮(zhèn)居民參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，農(nóng)村居民參加新農(nóng)合。其中，城鎮(zhèn)企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)由個(gè)人和企業(yè)共同繳費(fèi)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合。
以前，居民醫(yī)保和新農(nóng)合分屬兩個(gè)部門管理，人社部門負(fù)責(zé)居民醫(yī)保，衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)新農(nóng)合，制度間相對獨(dú)立，缺乏銜接與協(xié)調(diào)。一些外出打工人員在城市參加職工醫(yī)保后，往往還會(huì)在老家參加一份新農(nóng)合。
制度整合后，兩項(xiàng)制度經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和信息系統(tǒng)也將整合，可有效避免重復(fù)參保，重復(fù)享受待遇現(xiàn)象。現(xiàn)代快報(bào)記者了解到，整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，覆蓋范圍包括市區(qū)現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和棲霞、雨花臺(tái)、浦口、江寧、六合、溧水、高淳區(qū)新農(nóng)合所有應(yīng)參保(合)人員，即覆蓋南京市除職工醫(yī)保應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。
“據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至目前，南京城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合參保人員合計(jì)近300萬人�！蹦暇┦腥松缇钟嘘P(guān)人士介紹說，整合后，將建立統(tǒng)一的參保人員信息庫，促進(jìn)應(yīng)保盡保的同時(shí)，也避免重復(fù)參保。
將統(tǒng)一籌資政策，個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助結(jié)合
整合后，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保將統(tǒng)一籌資政策。繼續(xù)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合為主的籌資方式，鼓勵(lì)集體、單位或其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)組織給予扶持或資助。
統(tǒng)籌考慮城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與大病保險(xiǎn)保障需求，結(jié)合南京市實(shí)際及基金收支平衡需要，逐步過渡到同一籌資標(biāo)準(zhǔn)，建立穩(wěn)定可持續(xù)、動(dòng)態(tài)調(diào)整的籌資機(jī)制。合理確定籌資標(biāo)準(zhǔn)以及個(gè)人與政府分擔(dān)比例，在提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)比重。整合后的實(shí)際人均籌資和個(gè)人繳費(fèi)不得低于現(xiàn)有水平。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行年度繳費(fèi)制度。在寧全日制大專院校在校學(xué)生以學(xué)校為單位參保，其他居民以所在街道、行政村為單位，統(tǒng)一辦理參保登記和個(gè)人保費(fèi)代征工作。對醫(yī)療救助對象以及符合條件的建檔立卡低收入?yún)⒈Ｈ藛T個(gè)人繳費(fèi)部分，按規(guī)定補(bǔ)助。今后，南京將積極探索委托銀行代扣代繳、網(wǎng)上銀行繳費(fèi)等便捷繳費(fèi)和續(xù)保方式。
統(tǒng)一保障待遇，總體待遇不降低
兩項(xiàng)制度整合后，參保人員的醫(yī)保待遇會(huì)受影響嗎?實(shí)施方案明確統(tǒng)一保障待遇。遵循保障適度、收支平衡、總體待遇不降低的原則，做好醫(yī)保待遇政策銜接。比如，進(jìn)一步完善門診政策，主要保障城鄉(xiāng)居民在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的門診常見病、多發(fā)病和慢性病醫(yī)藥費(fèi)、一般診療費(fèi)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)等，基金支付比例原則上不低于50%。逐步統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額，政策范圍內(nèi)基金平均支付比例在75%左右。
同時(shí)，還將嚴(yán)格控制目錄外藥品和醫(yī)用材料的使用，逐步縮小政策范圍內(nèi)支付比例與實(shí)際支付比例間的差距。合理確定過渡期內(nèi)不同繳費(fèi)檔次的待遇標(biāo)準(zhǔn)。全面推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施臨床路徑管理，擴(kuò)大支付方式改革對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的覆蓋面。到2017年底，實(shí)行按病種付費(fèi)的病種不少于100個(gè)。
城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)也將同步整合，以有效減輕參保人員大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。推動(dòng)兒童先心病等22類重大疾病保障向按病種付費(fèi)平穩(wěn)過渡，與大病保險(xiǎn)有效銜接。鼓勵(lì)發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，滿足城鄉(xiāng)居民多層次醫(yī)療保障需求。
以前，居民醫(yī)保和新農(nóng)合實(shí)行不同的醫(yī)保目錄。新農(nóng)合的基本藥品目錄范圍較窄，只有幾千種藥品，而江蘇省居民醫(yī)保目錄涵蓋3萬多種藥品。整合后，南京將按照國家和省相關(guān)規(guī)定，執(zhí)行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目(含特殊醫(yī)用材料)、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等基本醫(yī)療保險(xiǎn)三個(gè)目錄。按照臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、技術(shù)適宜、基金可承受的原則，確定南京市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保目錄支付政策。
城鄉(xiāng)居民異地就醫(yī)費(fèi)用也可實(shí)時(shí)結(jié)算
南京將合并城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；鸷托罗r(nóng)合基金，設(shè)立城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；穑⒓{入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，實(shí)行“收支兩條線”管理。實(shí)施方案明確，為確保參保人員就醫(yī)、結(jié)算不受影響，各區(qū)在實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度前，除按國家和省、市規(guī)定調(diào)整政策之外，不得調(diào)整城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政策。
今后，異地就醫(yī)人員不再僅限于城鎮(zhèn)職工參保人員，城鄉(xiāng)居民如果跨地區(qū)看病，費(fèi)用也可享受實(shí)時(shí)結(jié)算。實(shí)施方案中提出，南京將研究探索城鄉(xiāng)居民醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法，保障權(quán)益隨參保居民流動(dòng)轉(zhuǎn)移。繼續(xù)做好省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作，逐步實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)人員住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。
