大病醫(yī)保關(guān)乎到很多人的切身利益，是大家普遍關(guān)注的醫(yī)保政策，今天我們就一起來看看新疆醫(yī)保大病政策吧!
新疆維吾爾自治區(qū)城鎮(zhèn)職工大病保險實施方案(試行)
根據(jù)自治區(qū)深入貫徹落實關(guān)于新疆工作總目標(biāo)再動員會議精神，為扎實推進社�；菝窆こ�，進一步完善自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱“職工基本醫(yī)保”)制度，有效減輕城鎮(zhèn)職工患大病的醫(yī)療費用負擔(dān)，切實發(fā)揮好醫(yī)療保險的保障作用，制定本方案。
一、保障對象
城鎮(zhèn)職工大病保險(以下簡稱“職工大病保險”)保障對象為職工基本醫(yī)保參保人員。
二、籌資機制
(一)統(tǒng)籌層次。職工大病保險實行地(州、市)級統(tǒng)籌。
(二)籌資來源。職工大病保險資金從各統(tǒng)籌地區(qū)職工基本醫(yī)保結(jié)余基金中籌集，結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，從當(dāng)年籌資繳費中解決。
(三)籌資標(biāo)準(zhǔn)。各地要全面分析當(dāng)?shù)芈毠せ踞t(yī)保、職工大額醫(yī)療補助等基金支付后職工負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用情況，精準(zhǔn)測算，科學(xué)合理確定籌資標(biāo)準(zhǔn)。職工大病保險實施之初，年人均籌資標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)不低于25元。今后，根據(jù)基金收入、醫(yī)療費用增長和大病保險運行情況可進行合理調(diào)整。
三、保障范圍
參保職工患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用，經(jīng)職工基本醫(yī)保、職工大額醫(yī)療補助等基金按規(guī)定支付后，個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用由職工大病保險給予適當(dāng)保障。
四、保障水平
職工大病保險高額醫(yī)療費用，可以個人年度累計負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用(包括住院、門診特殊慢性病、門診統(tǒng)籌)超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入作為主要測算依據(jù)。按照有效防止家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出、兜底線、促公平的原則合理確定職工大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)。
職工大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)以上的合規(guī)醫(yī)療費用，支付比例應(yīng)達到50%以上，按照醫(yī)療費用高低分段制定大病保險支付比例，醫(yī)療費用越高支付比例越高。其中，5萬元以下(含5萬元)的部分按不低于50%支付;5萬元至10萬元(含10萬元)的部分按不低于60%支付;10萬元以上的部分按不低于70%支付。職工大病保險原則上不設(shè)封頂線，確因基金籌資困難的地區(qū)可設(shè)立不低于20萬元封頂線。
隨著職工大病保險籌資能力、管理水平不斷提高，逐步提高保障力度，進一步減輕個人醫(yī)療費用負擔(dān)。鼓勵各地探索向困難職工適當(dāng)傾斜的具體辦法，努力提高職工大病保險托底保障的精準(zhǔn)性。
五、保障期限
職工大病保險待遇享受期與職工基本醫(yī)保待遇享受期一致。
六、承辦服務(wù)
職工大病保險采取購買社會化服務(wù)方式，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)委托商業(yè)保險機構(gòu)承辦運營。各地要按照《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險工作的意見》(新政辦發(fā)〔2016〕138號)、《新疆維吾爾自治區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險招標(biāo)管理暫行規(guī)定》(新發(fā)改社〔2013〕3064號)有關(guān)規(guī)定，堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則，通過政府招標(biāo)選定商業(yè)保險機構(gòu)。
招標(biāo)主要包括具體起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、盈利率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。鼓勵符合條件的商業(yè)保險機構(gòu)參與投標(biāo)，提高招標(biāo)透明度。各地要嚴格招投標(biāo)管理，杜絕違規(guī)行為，對違反規(guī)定的商業(yè)保險機構(gòu)，取消其投標(biāo)資格。
商業(yè)保險機構(gòu)的信息管理系統(tǒng)須按照人社部門的要求實現(xiàn)與社會保險信息管理系統(tǒng)的對接，在各級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)設(shè)立服務(wù)窗口，為參保人員提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù)。
職工大病保險遵循“收支平衡、保本微利”原則，合理控制商業(yè)保險機構(gòu)盈利率。商業(yè)保險機構(gòu)因承辦職工大病保險出現(xiàn)超過合同約定的結(jié)余，需向城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金返還資金;因政策性原因造成商業(yè)保險機構(gòu)虧損時，由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金和商業(yè)保險機構(gòu)分攤，具體分攤比例應(yīng)在保險合同中載明。
七、監(jiān)督管理
人社部門負責(zé)職工大病保險的綜合管理和監(jiān)督檢查等工作;財政部門要會同相關(guān)部門落實利用職工基本醫(yī)�；鹣蛏虡I(yè)保險機構(gòu)購買大病保險的財務(wù)列支和會計核算辦法;保險監(jiān)管部門要加強商業(yè)保險機構(gòu)的從業(yè)資格審查以及償付能力、服務(wù)質(zhì)量和市場行為監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為;社保經(jīng)辦機構(gòu)要按時足額籌集資金，督促商業(yè)保險機構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平。商業(yè)保險機構(gòu)要規(guī)范職工大病保險資金管理，單獨核算、�？顚Ｓ�，要按照財務(wù)審計要求，確保資金安全和償付能力，切實保證參保人員及時享受待遇。商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)會同社會保險經(jīng)辦機構(gòu)定期向統(tǒng)籌地區(qū)人社、財政等部門報送職工大病保險資金收支和結(jié)余情況，并向社會公告，接受社會監(jiān)督。政府相關(guān)部門和商業(yè)保險機構(gòu)要切實加強參保人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。
八、工作要求
各地要將實施職工大病保險工作列入重要議事日程，在政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，建立健全由人社、財政、保險監(jiān)管等部門組成的職工大病保險工作協(xié)調(diào)推進機制。加強工作協(xié)調(diào)和指導(dǎo)，及時研究解決新情況新問題，總結(jié)推廣經(jīng)驗做法，不斷完善職工大病保險制度。結(jié)合實際抓緊制定本地實施方案，細化工作任務(wù)和責(zé)任部門，明確時間節(jié)點和工作要求。加強宣傳解讀,正確引導(dǎo)，使參保人員廣泛了解職工大病保險政策，切實保障職工利益，為職工大病保險實施營造良好社會氛圍。
九、實施時間
本方案自印發(fā)之日起施行。
延伸閱讀：新疆城鎮(zhèn)職工大病保險上線運行
近期，新疆維吾爾自治區(qū)本級城鎮(zhèn)職工大病保險完成了首筆賠付，標(biāo)志著新疆城鎮(zhèn)職工大病保險正式上線運行。新疆城鎮(zhèn)職工大病保險制度于2017年1月正式實施，采取政府主導(dǎo)、商業(yè)保險公司承辦的方式，實行地市級統(tǒng)籌，覆蓋了全疆城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保群眾，這一政策是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的延伸和拓展。
目前，自治區(qū)本級城鎮(zhèn)職工大病保險項目已開展賠付工作，為首例大病患者賠付醫(yī)療費用27760.14萬元，將報銷比例在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上增加了9.79個百分點，整體報銷比例達到85.05%，切實減輕了參保群眾罹患大病的醫(yī)療負擔(dān)。
