衡陽南岳城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度已經(jīng)確定實施，具體細則如何呢?今天我們就一起來了解一下吧!
南岳關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施方案
為促進城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會協(xié)調(diào)發(fā)展、推進小康社會的全面實現(xiàn)，確保城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權益，推動醫(yī)療保險事業(yè)可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《國務院關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》(國發(fā)[2016]3號)、《湖南省人民政府關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》(湘政發(fā)[2016]14號)、《衡陽市人民政府關于印發(fā)<關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施方案>的通知》(衡政發(fā)[2016]8號)等文件精神，結(jié)合我區(qū)實際，為確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱新農(nóng)合)兩項制度的有序整合，建立全區(qū)統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)制度，制定本實施方案。
一、目標任務
在2017年底前，按照“統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理”的要求，建立全區(qū)統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。
二、基本原則
(一)整體劃轉(zhuǎn)，注重銜接。規(guī)范移交程序，妥善處理制度整合過渡期的有關問題，確�；鸢踩暾椭贫绕椒�(wěn)運行。
(二)積極穩(wěn)妥，有序整合。按照先整合管理職能、再規(guī)范政策制度的步驟做好整合工作。加強工作銜接，積極穩(wěn)妥、協(xié)同推進，確保管理和經(jīng)辦隊伍不亂、工作有序過渡，確保居民參保繳費和就醫(yī)報銷不受影響。
(三)完善機制、提升效能。堅持管辦分開，落實政府責任，理順城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理體制，優(yōu)化職能配置和機構(gòu)設置，提升經(jīng)辦管理服務效能。
三、整合工作內(nèi)容
(一)整合管理職能。將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合管理和經(jīng)辦職能整合歸口到人力資源社會保障部門。2017年12月10日前，將新農(nóng)合的管理和經(jīng)辦職能整體劃轉(zhuǎn)人力資源社會保障部門。按照“編隨事走、人隨編走”的原則，及時做好機構(gòu)設置和編制、人員劃轉(zhuǎn)、聘用人員后續(xù)管理工作，嚴格按照相關規(guī)定做好資產(chǎn)、資金、文書檔案、數(shù)據(jù)資料(含紙質(zhì)和電子文檔)等移交工作。
(二)統(tǒng)一參保范圍。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民，具體包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、在校大中專學生以及符合政策規(guī)定的其他人員。
(三)統(tǒng)一籌資政策。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行政府補助和個人繳費相結(jié)合的籌資方式，參保居民按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費，享受相應的基本醫(yī)療保險待遇。2017年的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資標準為570元/人(其中個人繳費150元)。20l7年以后，根據(jù)國家和湖南省有關政策規(guī)定，逐步提高政府補助和個人繳費標準。有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道、村集體和用人單位可對居民及職工供養(yǎng)的直系親屬給予繳費補助。對特困人員和農(nóng)村兜底脫貧對象參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分，通過醫(yī)療救助等渠道全額資助;對納入低保對象參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分，通過醫(yī)療救助等渠道給予補貼;對已經(jīng)建檔立卡但沒有納入低保對象的農(nóng)村貧困人口參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分，通過財政補助等渠道給予補貼。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行年繳費制度，居民以家庭、在校大中專學生以學校為單位整體參保。積極探索委托銀行代扣代繳、網(wǎng)上銀行繳費、短信提示繳費等便捷的繳費續(xù)保模式。每年的8月1日至12月31日為下一年度的參保繳費期。為平穩(wěn)過渡，2017年度參保繳費期安排為2017年10月1日至2017年2月28日。
區(qū)人民政府負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保籌資工作，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政府補助納入?yún)^(qū)財政年度預算安排，應當及時、足額撥付到位。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道、村、社區(qū)負責城鄉(xiāng)居民參保繳費工作，工作經(jīng)費由區(qū)財政安排。
(四)統(tǒng)一保障待遇。按照“以收定支、收支平衡"的原則，以及國家、湖南省和衡陽市有關政策規(guī)定，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院醫(yī)療費起付標準、支付比例、最高支付限額。適當拉開不同等級醫(yī)療機構(gòu)基金支付比例差距，引導參保人員按照分級診療的制度規(guī)范有序就醫(yī)。做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與大病保險、醫(yī)療救助制度的銜接。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策實施前，維持居民醫(yī)保和新農(nóng)合雙軌制運行，原參保(參合)人員，仍按原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策和新農(nóng)合政策享受待遇。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度啟動實施后，設置1年過渡期，按照“就高不就低"的原則，妥善處理好原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合醫(yī)保制度差異導致的個案問題。
完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診醫(yī)療保障政策，兼顧普通門診和門診大病醫(yī)療需求，按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金總額15%左右的比例，建立門診醫(yī)療統(tǒng)籌基金。門診醫(yī)療統(tǒng)籌基金主要用于支付在基層定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)療保險甲類藥品、基本藥物、一般診療費和其他基層醫(yī)療服務必需的門診醫(yī)療費用。
(五)統(tǒng)一醫(yī)保目錄。2017年1月1日起，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一執(zhí)行省人力資源社會保障廳等相關部門制定的新版湖南省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、高值醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)療服務設施范圍目錄。新版湖南省基本醫(yī)療保險目錄建立之前，繼續(xù)執(zhí)行現(xiàn)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合相關目錄。
(六)統(tǒng)一協(xié)議管理。將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)，整體納入?yún)f(xié)議管理范圍。符合條件的村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)范圍，村衛(wèi)生室由鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌管理。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)管理辦法，強化服務協(xié)議管理，建立健全考核評價機制和動態(tài)準入退出機制。探索建立基層首診和雙向轉(zhuǎn)診就醫(yī)管理機制，明確首診、轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)責任，推進分級診療制度建設，逐步形成分工合理的就醫(yī)格局。
(七)統(tǒng)一基金管理。整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；鸷托罗r(nóng)合基金，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；稹＝⒊青l(xiāng)居民醫(yī)�；疬^程中，區(qū)審計部門要對我區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；鸷托罗r(nóng)合基金進行審計。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金納入財政專戶，實行“收支兩條線"管理，執(zhí)行社會保險基金財務制度和會計制度，按年度編制城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金收支預算和決算報告。嚴格執(zhí)行基金監(jiān)督制度，區(qū)人力資源社會保障部門要對基金的收支、管理和投資運營情況進行監(jiān)督檢查，定期向社會公布基金籌集、使用和結(jié)余情況。區(qū)財政、審計部門要按照各自職責，對城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鸬氖罩А⒐芾砗屯顿Y運營情況實施監(jiān)督。要成立由政府部門、人大代表、政協(xié)委員、醫(yī)療機構(gòu)、參保居民等參加的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保監(jiān)督委員會，對基金的籌集、運行、使用和管理實施社會監(jiān)督。成立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保咨詢專家委員會，實行醫(yī)療保險重大問題專家咨詢、評估制度。
四、提升服務效能
(一)提升管理經(jīng)辦能力。區(qū)人力資源社會保障部門負責醫(yī)療生育保險的內(nèi)設機構(gòu)負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的行政管理。加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道、社區(qū)等社會保障服務平臺建設，提高服務能力。有條件的可以采取政府購買服務的方式，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保村級(社區(qū))協(xié)管員制度。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人參保工作經(jīng)費納入財政預算。根據(jù)工作需求合理配備編制人員，優(yōu)化隊伍結(jié)構(gòu)，提升業(yè)務技能，落實辦公場所，規(guī)范經(jīng)辦服務流程，逐步實現(xiàn)精細化管理。
(二)提高基金使用效能。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行統(tǒng)一政策、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一信息管理、統(tǒng)一基金預算、區(qū)經(jīng)辦的管理模式。建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保區(qū)級風險調(diào)劑金制度，按照年籌資總額5%籌集。待條件成熟后，將實行基金市級統(tǒng)籌。城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鸪霈F(xiàn)缺口時，由區(qū)財政負責彌補相應基金缺口。實行全省統(tǒng)一的異地就醫(yī)即時結(jié)算政策，建立區(qū)級結(jié)算平臺和異地就醫(yī)結(jié)算周轉(zhuǎn)金制度。做好醫(yī)療保險關系的轉(zhuǎn)移接續(xù)工作，實現(xiàn)全省范圍內(nèi)就醫(yī)即時結(jié)算。按照國家統(tǒng)一部署，做好跨省異地就醫(yī)即時結(jié)算工作。
(三)加強信息系統(tǒng)建設。要加大醫(yī)保信息系統(tǒng)平臺建設和長期運行維護的財政投入，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按照技術標準統(tǒng)一、基礎資源共享、數(shù)據(jù)向上集中、服務向下延伸的要求，完善計算機網(wǎng)絡平臺，確保醫(yī)保網(wǎng)絡延伸到鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、社區(qū)勞動保障站、村。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合整合后，信息管理系統(tǒng)應擇優(yōu)選用，并按省市要求予以完善;協(xié)議藥店和協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)全部整合、聯(lián)網(wǎng)。全區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費錄入登記工作，從2017年1月1日起統(tǒng)一使用擇優(yōu)的基本醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)。
(四)完善支付方式。全面推行以總額控制為基礎的醫(yī)保付費方式改革，積極推進按病種付費為主、按人頭付費、床日付費、總額預付為補充的復合支付方式，逐步健全風險控制和費用分擔機制。建立健全醫(yī)保管理機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)及藥品供應商的談判協(xié)商機制和風險分擔機制，推動形成合理的醫(yī)保藥品支付標準，引導定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范服務行為，控制醫(yī)療費用不合理增長。
(五)強化監(jiān)督管理。區(qū)發(fā)改部門和衛(wèi)生計生部門要根據(jù)各自職責，全面加強醫(yī)療服務質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療收費和醫(yī)療服務行為。區(qū)人力資源社會保障部門要充分運用協(xié)議管理以及信息化手段，采取政府購買服務的方式，推進醫(yī)保智能審核和完善實時監(jiān)控，切實加強對醫(yī)保和醫(yī)療服務行為的監(jiān)督檢查，督促嚴格履行醫(yī)保服務協(xié)議，依法依規(guī)嚴厲查處套取、騙取醫(yī)療保險基金的行為。
五、加強組織領導
(一)加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。成立南岳區(qū)整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度協(xié)調(diào)小組。由分管人社工作的副區(qū)長任組長，區(qū)政府辦分管副主任、區(qū)人力資源和社會保障局局長、區(qū)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組辦公室主任為副組長。區(qū)醫(yī)改辦和機構(gòu)編制、發(fā)改、民政、財政、人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、審計、殘聯(lián)等相關部門領導為成員。協(xié)調(diào)小組辦公室設在區(qū)人力資源和社會保障局，區(qū)人力資源社會保障局局長兼任辦公室主任，分管醫(yī)療生育保險工作的人社局領導任辦公室副主任。
(二)明確責任分工。區(qū)醫(yī)改辦負責加強制度整合與統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，協(xié)調(diào)相關部門做好制度整合的跟蹤評價、經(jīng)驗總結(jié)和推廣工作;機構(gòu)編制部門負責管理和經(jīng)辦職能調(diào)整、機構(gòu)編制劃轉(zhuǎn)工作;發(fā)改部門負責整合工作與經(jīng)濟社會發(fā)展規(guī)劃、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關事項的協(xié)調(diào)和銜接;民政部門負責城鄉(xiāng)居民特困人員、低保對象等其他補貼對象身份確認及其參保繳費的資助工作，做好城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的對接工作;財政部門負責新農(nóng)合基金移交監(jiān)督和納入財政專戶管理，統(tǒng)一補助資金渠道，安排參保補助資金，以及管理和經(jīng)辦工作經(jīng)費保障工作;人力資源社會保障部門負責整合工作的組織實施，以及新農(nóng)合職能、機構(gòu)、人員、基金、資產(chǎn)、檔案等接收工作，負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度及配套文件的起草制定;衛(wèi)生計生部門負責整合過渡期新農(nóng)合參保人員待遇保障、隊伍穩(wěn)定工作，配合做好新農(nóng)合職能、機構(gòu)、人員、基金、資產(chǎn)、檔案、信息數(shù)據(jù)等移交工作，督促指導醫(yī)療機構(gòu)做好醫(yī)療服務;審計部門負責城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和新農(nóng)合基金的審計工作。
(三)加強宣傳引導。要堅持正確的輿論導向，大力宣傳整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的重要意義、制度整合后的具體政策和經(jīng)辦服務流程，及時準確解讀政策，妥善回應公眾關切，合理引導社會預期，努力營造整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的良好氛圍。
