大病醫(yī)保政策向來是大家關(guān)注的焦點(diǎn)，今天我們就一起來看看石家莊大病醫(yī)療政策吧!
關(guān)于全面實(shí)施石家莊市新農(nóng)合大病保險(xiǎn)的意見
為進(jìn)一步完善我市醫(yī)療保障體系，切實(shí)減輕城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療高額費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)河北省發(fā)展改革委等六部門《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的實(shí)施意見》(冀發(fā)改醫(yī)改〔2013〕64號)，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施方案。
一、指導(dǎo)思想
以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，立足提高城鄉(xiāng)居民健康保障水平，著眼建設(shè)和諧社會(huì)和幸福石家莊，在現(xiàn)有基本醫(yī)療保障制度的基礎(chǔ)上，開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與重特大疾病醫(yī)療救助等協(xié)同互補(bǔ)作用，努力減輕城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療高額費(fèi)用負(fù)擔(dān)，切實(shí)解決城鄉(xiāng)居民因病致貧、因病返貧問題。
二、基本原則
(一)政府主導(dǎo)，商保承辦。政府負(fù)責(zé)基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理，并加強(qiáng)監(jiān)管指導(dǎo)。利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢承辦大病保險(xiǎn)，發(fā)揮市場機(jī)制作用，提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。
(二)市級統(tǒng)籌，屬地管理。分別實(shí)施城鎮(zhèn)居民和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(以下簡稱新農(nóng)合)大病保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌，制定籌資、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)和管理辦法。建立市、縣兩級政府，個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制，強(qiáng)化縣級管理責(zé)任，發(fā)揮縣級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理作用。
(三)適度保障，持續(xù)發(fā)展。大病保險(xiǎn)保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平及承受能力相適應(yīng)。強(qiáng)化社會(huì)互助共濟(jì)的意識和作用，最大限度解決群眾自負(fù)過重的大額醫(yī)療費(fèi)用，力避導(dǎo)致過度醫(yī)療問題,實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。
(四)兼顧平衡，穩(wěn)妥推進(jìn)。兼顧大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的協(xié)調(diào)以及城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合之間的平衡，保持整個(gè)醫(yī)療體系穩(wěn)定。強(qiáng)化當(dāng)年收支平衡的原則,合理測算，穩(wěn)妥起步,規(guī)范運(yùn)作,保障資金安全。
(五)公開招標(biāo)，公平競爭。實(shí)施公開招標(biāo)，引導(dǎo)公平競爭，公正選定資質(zhì)好、講信譽(yù)、實(shí)力強(qiáng)、服務(wù)水平高的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。
三、保障內(nèi)容
(一)保障對象。石家莊市轄區(qū)內(nèi)已參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合的所有參保(合)人。
(二)保障范圍。以全市上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入水平作為大病保險(xiǎn)起付線標(biāo)準(zhǔn)，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障補(bǔ)償后，需個(gè)人負(fù)擔(dān)的超過大病保險(xiǎn)起付線的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。
(三)保障水平。實(shí)際支付比例不低于50%，并按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例,醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。
發(fā)揮醫(yī)療救助作用，做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與重特大疾病醫(yī)療救助在政策、技術(shù)、服務(wù)管理和費(fèi)用結(jié)算等方面的有效銜接，對貧困患者給予積極救助。
四、籌資機(jī)制及統(tǒng)籌層次
(一)籌資標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況、基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償水平以及大病保險(xiǎn)保障水平等因素,精細(xì)測算，科學(xué)合理確定大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)。
(二)資金來源。大病保險(xiǎn)資金優(yōu)先從城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；�、新農(nóng)合基金結(jié)余中按一定比例或額度劃出，結(jié)余不足或沒有結(jié)余的,在基本醫(yī)保年度提高籌資時(shí)統(tǒng)籌解決資金來源,逐步完善大病保險(xiǎn)多渠道籌資機(jī)制。
(三)統(tǒng)籌層次。分別建立城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合大病保險(xiǎn)的市級統(tǒng)籌保障機(jī)制，在全市范圍內(nèi)實(shí)行統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一資金管理、統(tǒng)一賠付比例、統(tǒng)一業(yè)務(wù)流程。
五、承辦方式
采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買大病保險(xiǎn)的方式。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的經(jīng)辦與管理，向政府醫(yī)保、農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)派出業(yè)務(wù)人員，實(shí)施聯(lián)署辦公，對承辦大病保險(xiǎn)獲得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算，專賬管理，依規(guī)及時(shí)合理向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用。同時(shí)，向醫(yī)保、農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)派出專業(yè)人員，加強(qiáng)對相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控，提供業(yè)務(wù)咨詢和大病保險(xiǎn)“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)。
六、工作任務(wù)及階段劃分
第一階段：制定大病保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則(2013年2月28日前)。根據(jù)國家六部委開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作指導(dǎo)意見和省六部門開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施意見有關(guān)精神，組織相關(guān)數(shù)據(jù)測算，確定大病保險(xiǎn)的籌資、報(bào)銷范圍、最低補(bǔ)償比例以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策，制定《石家莊市城鎮(zhèn)居民大病(大額)保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則(試行)》、《石家莊市新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則(試行)》、《石家莊市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療救助實(shí)施細(xì)則(試行)》、《石家莊市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法(試行)》。
第二階段：完成招標(biāo)工作(2013年3月31日前)。按規(guī)定組織招標(biāo)工作，擬制招標(biāo)文書，規(guī)定商保公司承辦大病保險(xiǎn)應(yīng)具備的條件，確定招標(biāo)有關(guān)內(nèi)容要求以及評標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)、合同條款等事宜，并按規(guī)范程序發(fā)標(biāo)、投標(biāo)、開標(biāo)、評標(biāo)，確定中標(biāo)商保機(jī)構(gòu)，簽署大病保險(xiǎn)合同。
第三階段：啟動(dòng)實(shí)施大病保險(xiǎn)工作(2013年5月31日前)。按有關(guān)規(guī)定和合同要求，向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)撥付大病保險(xiǎn)資金。承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照投標(biāo)書和合同承諾，組織召集承辦人員和管理人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，做好辦公用品置辦和軟件聯(lián)網(wǎng)、運(yùn)行測試等前期工作，全面做好開展大病保險(xiǎn)準(zhǔn)備，并按時(shí)啟動(dòng)大病保險(xiǎn)工作。
第四階段：規(guī)范大病保險(xiǎn)工作運(yùn)行(2013年6月至12月)。組織對大病保險(xiǎn)工作運(yùn)行情況的跟蹤檢查，督導(dǎo)大病保險(xiǎn)工作規(guī)范運(yùn)行。適時(shí)對大病保險(xiǎn)工作考核總結(jié)，形成專項(xiàng)分析報(bào)告。
七、保障措施
(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作，涉及多個(gè)部門、多項(xiàng)制度銜接，相關(guān)部門要按職責(zé)分工，加強(qiáng)溝通協(xié)作，密切配合，形成合力。在市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，由市醫(yī)改辦牽頭，市衛(wèi)生(農(nóng)合中心)、人社(醫(yī)保中心)、財(cái)政、民政等部門有關(guān)人員組成大病保險(xiǎn)工作組，建立大病保險(xiǎn)工作協(xié)調(diào)推進(jìn)機(jī)制，加強(qiáng)對城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)協(xié)調(diào)，按職責(zé)分工細(xì)化配套措施。各縣(市)建立相應(yīng)協(xié)調(diào)推進(jìn)機(jī)制，落實(shí)開展大病保險(xiǎn)工作責(zé)任。市、縣兩級醫(yī)改辦充分發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用，做好跟蹤分析、監(jiān)測評價(jià)等工作。
(二)做好充分準(zhǔn)備。建立城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，政策性強(qiáng)，工作要求高，相關(guān)部門要對我市醫(yī)療保障有關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行精細(xì)測算，科學(xué)分析，充分做好開展大病保險(xiǎn)的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。由市醫(yī)改辦牽頭，市人社局、衛(wèi)生局、財(cái)政局等部門配合，協(xié)同組織招標(biāo)以及保險(xiǎn)合同簽訂等事宜，監(jiān)督中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同約定事項(xiàng)做好大病保險(xiǎn)支付準(zhǔn)備。衛(wèi)生、人力資源和社會(huì)保障部門要按職責(zé)分工和工作階段劃分，擬制相應(yīng)大病保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則，明確各自籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障對象、報(bào)銷范圍及報(bào)銷水平等事項(xiàng)。民政部門擬制大病醫(yī)療救助實(shí)施細(xì)則，明確大病救助的資金、標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)施方法。財(cái)政部門制定大病保險(xiǎn)財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法，按有關(guān)規(guī)定和合同約定及時(shí)撥付保險(xiǎn)資金。
(三)強(qiáng)化監(jiān)督管理。市醫(yī)改辦要組織協(xié)調(diào)衛(wèi)生、人社、財(cái)政等相關(guān)部門對商保機(jī)構(gòu)大病保險(xiǎn)工作運(yùn)行情況進(jìn)行監(jiān)督管理，建立考核制度，按照合同和考核目標(biāo)對商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行年終考核，并通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進(jìn)行監(jiān)督檢查，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)履約合同;財(cái)政、審計(jì)部門按照財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法,加強(qiáng)對商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)保費(fèi)使用、管理情況的監(jiān)督和審計(jì)。市，縣(市)、區(qū)衛(wèi)生部門要加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管;商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的作用，與衛(wèi)生、人力資源和社會(huì)保障部門密切配合，加強(qiáng)對相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控。同時(shí)，建立信息公開、社會(huì)多方參與的監(jiān)管制度，接受社會(huì)監(jiān)督。
(四)及時(shí)總結(jié)評估。醫(yī)改辦會(huì)同衛(wèi)生、人力資源和社會(huì)保障等部門，要充分考慮大病保險(xiǎn)保障的穩(wěn)定性和可持續(xù)性，重點(diǎn)探索大病保險(xiǎn)的保障范圍、保障程度、資金管理、招標(biāo)機(jī)制和運(yùn)行規(guī)范，注意總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)研究解決發(fā)現(xiàn)的問題;加強(qiáng)評估，對大病保險(xiǎn)工作進(jìn)展和運(yùn)行情況進(jìn)行總結(jié)并形成年度專項(xiàng)分析報(bào)告。
(五)注重宣傳引導(dǎo)。加強(qiáng)對城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策的宣傳和解讀，提高政策知曉率，使群眾真正享受到政策帶來的實(shí)惠，密切跟蹤分析輿情，增強(qiáng)全社會(huì)的保險(xiǎn)責(zé)任意識，使這項(xiàng)惠民政策深入人心，得到廣大群眾和社會(huì)各界的理解和支持，為大病保險(xiǎn)實(shí)施營造良好的社會(huì)環(huán)境
