報(bào)銷(xiāo)比例
城鎮(zhèn)職工：
起付標(biāo)準(zhǔn)：
醫(yī)院等級(jí)為一級(jí)：350元
醫(yī)院等級(jí)為二級(jí)：550元
醫(yī)院等級(jí)為三級(jí)：750元
報(bào)銷(xiāo)比例為：
醫(yī)院等級(jí)為一級(jí)：在職員工報(bào)85%，退休員工90%;
醫(yī)院等級(jí)為二級(jí)：在職員工報(bào)80%，退休員工85%;
醫(yī)院等級(jí)為三級(jí)：在職員工報(bào)75%，退休員工80%;
溫馨提示：年內(nèi)二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)降低100元，三次住院再一次降低50元，報(bào)銷(xiāo)比例不變，職工醫(yī)保封頂線(xiàn)為22萬(wàn)。
1、療項(xiàng)目個(gè)人自付比例：10%;
2、一次性醫(yī)用材料個(gè)人先自付比例：10%;
3、口醫(yī)用材料個(gè)人先自付比例：20%;
4、外地就醫(yī)患者個(gè)人先自付比例：10%。
大病醫(yī)療救助
在職職工由大病救助基金支付55%，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、用人單位、個(gè)人各負(fù)擔(dān)15%;
退休人員大病醫(yī)療費(fèi)用由大病救助基金支付70%，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、個(gè)人各負(fù)擔(dān)15%。
城鎮(zhèn)居民：
住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)：
轉(zhuǎn)外住院：住院總費(fèi)用繳納10%，扣除住院起付線(xiàn)1500元，需自費(fèi) 、部分負(fù)擔(dān)的診療項(xiàng)目和藥品后，對(duì)政策范圍內(nèi)的費(fèi)用，按三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)給予報(bào)銷(xiāo)，報(bào)銷(xiāo)比例70%。
農(nóng)村居民：
1、門(mén)診費(fèi)：每人每年40元;
2、住院醫(yī)療費(fèi)用：
起付標(biāo)準(zhǔn)：省級(jí)醫(yī)院500元，市級(jí)醫(yī)院350元，區(qū)級(jí)醫(yī)院100元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院50元;
報(bào)銷(xiāo)比例：
扣除起付標(biāo)準(zhǔn)、需診療自費(fèi)項(xiàng)目和藥品費(fèi)后：
省級(jí)報(bào)銷(xiāo)60%，市級(jí)報(bào)銷(xiāo)70%、區(qū)級(jí)報(bào)銷(xiāo)70%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)銷(xiāo)90%。
報(bào)銷(xiāo)范圍
醫(yī)保費(fèi)用下不予報(bào)銷(xiāo)情況：
(1)明確由工傷保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用;
(2)交通事故(能提供公安交通管理部門(mén)出具肇事方逃逸的相關(guān)證明除外)、意外事故、醫(yī)療事故等明確由第三方負(fù)責(zé)的;
(3)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;
(4)在境外就醫(yī)的;
(5)法律法規(guī)規(guī)定的其他不予支付的費(fèi)用。
報(bào)銷(xiāo)條件
城鎮(zhèn)職工
1、參保職工市外住院：
因病住院→單位填寫(xiě)市外住院審批表→西寧市醫(yī)保中心審批→出院后報(bào)送醫(yī)保中心→待遇申報(bào)→待遇審核→待遇支付;
2、參保職工區(qū)外轉(zhuǎn)院：
主任醫(yī)師開(kāi)具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院病歷摘要單→醫(yī)院醫(yī)保辦公室審核備案→西寧市醫(yī)保中心待遇審核備案→出院后醫(yī)保中心審核待遇→待遇支付;
3、異地人員門(mén)診大�。�
門(mén)診大病申報(bào)流程
4、本地人員門(mén)診大病：
本地人員門(mén)診大病
城鄉(xiāng)居民
1、居民門(mén)診大病
2、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)市外住院：
因病住院→家屬填寫(xiě)市外住院審批表(街道市民服務(wù)中心蓋章)→三區(qū)社保經(jīng)辦中心審批→出院后報(bào)送三區(qū)社保經(jīng)辦中心→待遇申報(bào)→待遇審核→待遇支付;
3、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)區(qū)外轉(zhuǎn)院：
主任醫(yī)師開(kāi)具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院病歷摘要單→醫(yī)院醫(yī)保辦公室審核備案→三區(qū)社保經(jīng)辦中心待遇審核備案→出院后三區(qū)社保經(jīng)辦中心審核待遇→待遇支付;
靈活就業(yè)人員
1、靈活就業(yè)人員門(mén)診大病
2、靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)市外住院：
因病住院→單位填寫(xiě)市外住院審批表→西寧市醫(yī)保中心審批→出院后報(bào)送醫(yī)保中心→待遇申報(bào)→待遇審核→待遇支付;
3、靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)區(qū)外轉(zhuǎn)院：
主任醫(yī)師開(kāi)具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院病歷摘要單→醫(yī)院醫(yī)保辦公室審核備案→西寧市醫(yī)保中心待遇審核備案→出院后醫(yī)保中心審核待遇→待遇支付。
辦理材料
城鎮(zhèn)職工：
普通門(mén)診：醫(yī)保IC卡;
特殊門(mén)診：
1、在醫(yī)保結(jié)算科領(lǐng)取或西寧市社會(huì)保險(xiǎn)網(wǎng)站下載《特殊病門(mén)診審批表》(一式兩份)，由擬就診醫(yī)院填寫(xiě)蓋章;
2、出院證或者出院小結(jié);
與審批病種相關(guān)的化驗(yàn)單、檢查單；
4、《特殊病門(mén)診審批表》。
城鎮(zhèn)居民：
1、轉(zhuǎn)外住院：住院相關(guān)票據(jù)和居民社保IC卡;
2、異地住院：
出院證、住院發(fā)票、住院費(fèi)用明細(xì)清單、中草藥處方復(fù)印件、就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)證明、異地安置審批表、居民社保IC卡、本人身份證。
辦理地點(diǎn)
西寧市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局
地址：西寧市昆侖路37號(hào)國(guó)際商務(wù)大廈
電話(huà)：0971-164401
城東區(qū)社保局
地址：西寧市昆侖東路188號(hào)
電話(huà)：0971-8171165
城中區(qū)社保局
地址：西寧市城中區(qū)石坡街
電話(huà)：0971-8213136
城西區(qū)社保局
地址：西寧市五西大街21號(hào)
電話(huà)：0971-6153364
現(xiàn)金報(bào)銷(xiāo)業(yè)務(wù)承辦部門(mén)
農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)金報(bào)銷(xiāo)業(yè)務(wù)按參保地屬地化管理，由市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理各分局農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)科負(fù)責(zé)。
報(bào)銷(xiāo)條件
1、申請(qǐng)人已經(jīng)辦理參保手續(xù)、足額繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)
2、合作醫(yī)療指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī);
3、參保人在備案醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生了住院醫(yī)療費(fèi)用，并先行支付現(xiàn)金，且保存有關(guān)單據(jù)和資料。
辦理材料
所需材料：
出院證、正式發(fā)票、費(fèi)用清單、戶(hù)口本、身份證、農(nóng)村合作醫(yī)療證。
1、門(mén)診報(bào)銷(xiāo)攜帶資料：門(mén)診發(fā)票、合作醫(yī)療證歷本(或病歷)。
2、住院報(bào)銷(xiāo)攜帶資料：住院發(fā)票、合作醫(yī)療證歷本(或病歷)、費(fèi)用明細(xì)清單、出院小結(jié)、其它有關(guān)證明。
3、門(mén)診特殊病報(bào)銷(xiāo)攜帶資料：門(mén)診發(fā)票、特殊病種合作醫(yī)療證歷本。
4、辦理特殊病種攜帶資料：特殊病種門(mén)診治療建議書(shū)，合作醫(yī)療證歷本、病歷、有關(guān)化驗(yàn)報(bào)告單、照片二張。
農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍：
1、床位費(fèi)：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院最高11元/天、市及市以上醫(yī)院最高15元/天。
2、藥品費(fèi)：執(zhí)行《江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄》，凡目錄以外的藥品不予報(bào)銷(xiāo)。
3、檢查費(fèi)：最高限額600元。
4、治療費(fèi)：300元以?xún)?nèi)按實(shí)計(jì)算，300元以上部分按50%納入報(bào)銷(xiāo)范圍。
5、手術(shù)費(fèi)：按物價(jià)部門(mén)核定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。
6、輸血費(fèi)：危重疾病搶救或手術(shù)所發(fā)生的輸血費(fèi)用(限額500元)納入報(bào)銷(xiāo)范圍，其他輸血費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)。
7、材料費(fèi)：最高限額2000元。(凡城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定不予報(bào)銷(xiāo)的項(xiàng)目不納入報(bào)銷(xiāo)范圍)
辦理流程
參保者出院后，將經(jīng)患者本人簽字或蓋章的住院發(fā)票、出院記錄、費(fèi)用清單、轉(zhuǎn)診證明及本人身份證復(fù)印件或戶(hù)籍證明繳本鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管所，經(jīng)審核后集中統(tǒng)一送交市農(nóng)保業(yè)務(wù)管理中心。
報(bào)銷(xiāo)比例標(biāo)準(zhǔn)
核后可報(bào)醫(yī)藥費(fèi)分段按比例(35%?70%)結(jié)算補(bǔ)償金額，每人每年度補(bǔ)償金額累計(jì)最高為2萬(wàn)元。
