一、報(bào)銷范圍：凡參加麗水市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)人員按規(guī)定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院（包括門診特殊病種）發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用以及在參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診費(fèi)用可按規(guī)定比例予以報(bào)銷。應(yīng)由工傷、公共衛(wèi)生、第三人承擔(dān)責(zé)任、以及出國、出境期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療服務(wù)及醫(yī)用材料的使用按照《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》以及大病保險(xiǎn)特殊藥品的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
二、醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)：
（一）普通門診報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)：參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，憑社�？ǎㄡt(yī)保卡）在參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生、實(shí)行一體化管理的村衛(wèi)生室）800元以下部分報(bào)銷30%，800元以上部分報(bào)銷50%；在參保地其他定點(diǎn)醫(yī)療醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷10%，其中在等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元以上部分報(bào)銷50%；參保人員在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及公立醫(yī)院的一般診療費(fèi)報(bào)銷70%，一個(gè)結(jié)算年度最高支付限額500元。在非參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診費(fèi)用基金不予支付。
（二）住院和特殊病種報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
1.起付標(biāo)準(zhǔn)：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付設(shè)最低起付標(biāo)準(zhǔn)，一個(gè)參保年內(nèi)只收一次起付標(biāo)準(zhǔn)，多次住院的，按最高等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)400元，一級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院600元，三級(jí)醫(yī)院1000元。特殊病種門診起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元，住院和門診特殊病種共用起付標(biāo)準(zhǔn)。
2.基本醫(yī)療保險(xiǎn)：在符合報(bào)銷范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、一級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院分別報(bào)銷80%、75%、70%。年度最高支付10萬元。
3.高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)：參保人員住院和特殊病種門診年度符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分，由城鄉(xiāng)居民高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)按70%的比例支付，年度最高支付限額為5萬元。
4.大病醫(yī)療保險(xiǎn)：一個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算年度內(nèi)，參保人員住院和特殊病種門診發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)、高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，其個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)超過2萬元的部分，由大病保險(xiǎn)基金按55%的比例予以支付，年度最高支付限額為20萬元。
大病保險(xiǎn)特殊藥品報(bào)銷規(guī)定：15種大病保險(xiǎn)特殊藥品按規(guī)定納入大病保險(xiǎn)報(bào)銷基數(shù)，按上款標(biāo)準(zhǔn)比例報(bào)銷。
5.特殊病種報(bào)銷待遇：參保人員患規(guī)定特殊病種（惡性腫瘤、器官移植后抗排異治療、器官功能衰竭癥、腦血管意外、高血壓病、糖尿病、再生障礙性貧血、血友病、重性精神障礙性疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性病毒性肝炎、帕金森病、肺結(jié)核、兒童孤獨(dú)癥、完全性生長激素缺乏癥），經(jīng)參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)達(dá)到特殊病種審核條件的，符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用納入住院費(fèi)用管理。起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元，統(tǒng)籌基金支付比例為70%。參保人員住院和特殊病種門診共用最高支付限額。
待遇標(biāo)準(zhǔn)水平 | ||||||||
基本醫(yī)療待遇 | 高額補(bǔ)充醫(yī)療 | 大病醫(yī)療保險(xiǎn) | ||||||
待遇分類 |
起付標(biāo)準(zhǔn) |
報(bào)銷比例 | 年度最 高額度 | 報(bào)銷 比例 | 年度 最高 額度 | 報(bào)銷 比例 | 年度最 高額度 | |
住院 | 三級(jí) | 1000 | 起付線以上70% |
10萬元 | 70% | 5萬元 | 55% | 20萬元 |
門診特殊病種 | 1000元（與住院共用起付線） | 按70%比例報(bào)銷 | ||||||
門診統(tǒng)籌 | 在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（包括衛(wèi)生院、一體化村衛(wèi)生室）800元以下報(bào)銷30%，800元以上報(bào)銷50%，在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷10%，其中在等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元以上部分報(bào)銷50%；一般診查費(fèi)報(bào)銷70%，年度最支付限額500元。 | |||||||
三、異地就醫(yī)和報(bào)銷規(guī)定：參保人員因病情需要在參保地以外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院（包括特殊病種門診）治療的，應(yīng)當(dāng)先由個(gè)人自理規(guī)定的比例后，再按在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的待遇標(biāo)準(zhǔn)支付。具體比例為：縣外市內(nèi)的10%；市外省內(nèi)的15%；省外境內(nèi)的25%。
參保人員憑社會(huì)保障卡及醫(yī)保專用病歷可在全省范圍內(nèi)取得聯(lián)網(wǎng)結(jié)算資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院實(shí)時(shí)刷卡結(jié)算。
參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院（包括特殊病種門診）產(chǎn)生的符合規(guī)定的未經(jīng)刷卡結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)及時(shí)向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)待遇支付，次年6月30日后，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不再受理上年度醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷申請(qǐng)。
四、報(bào)銷程序：
1.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，其應(yīng)由個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保人員直接結(jié)算，應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
2.其他未直接刷卡結(jié)算住院（含特殊病種）人員（包括長期外出務(wù)工、經(jīng)商、探親、出差、外地定居），須持定點(diǎn)醫(yī)療單位的有效發(fā)票、醫(yī)院等級(jí)證明、出院小結(jié)、住院醫(yī)療費(fèi)用匯總清單、身份證（戶口簿）、社會(huì)保障卡及銀行存折到參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后按規(guī)定比例予以報(bào)銷。
五、咨詢電話：社會(huì)保險(xiǎn)熱線電話：12333；市本級(jí)：2220237；蓮都：2621995；青田：6506070；縉云：3145518；龍泉:7126560；遂昌:8123080；松陽：8068363；云和：5121657；景寧：5084544；慶元：6050110 。
麗水市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局
2017年1月
