麗水大病醫(yī)療保險報銷比例范圍新規(guī)定,麗水大病醫(yī)療保險制

關(guān)于調(diào)整大病保險政策的通知

麗人社〔2015〕271號

各縣（市、區(qū)）人力資源和社會保障局、財政局：

為切實保障基本醫(yī)療保險參保人員大病醫(yī)療需求，減輕參保人員個人醫(yī)療費用負擔(dān)，根據(jù)浙江省人民政府辦公廳《關(guān)于加快建立和完善大病保險制度有關(guān)問題的通知》（浙政辦發(fā)〔2014〕122號）精神，經(jīng)市政府同意，現(xiàn)我市大病保險政策相關(guān)內(nèi)容調(diào)整如下：

一、提高大病保險保障水平。一個基本醫(yī)療保險結(jié)算年度內(nèi)，參保人員住院和特殊病種門診發(fā)生的符合醫(yī)療保險政策規(guī)定的醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險、高額補充醫(yī)療保險報銷后，其個人累計負擔(dān)超過2萬元的部分，由大病保險基金按55%的比例予以支付，年度最高支付限額為20萬元。

二、調(diào)整大病保險籌資標準。2017年大病保險籌資標準調(diào)整為每人每年20元。市本級和各縣（市、區(qū)）根據(jù)當年參保人數(shù)及籌資標準按原列支渠道足額劃入、上解所需資金。

市人力社保局和財政局將根據(jù)大病保險基金收支平衡狀況適時調(diào)整大病保險籌資標準。

三、本通知自2017年1月1日起實施。

麗水市人力資源和社會保障局麗水市財政局

2015年12月24日

2017年麗水市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險就醫(yī)、報銷須知

一、報銷范圍：凡參加麗水市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險人員按規(guī)定在定點醫(yī)療機構(gòu)住院（包括門診特殊病種）發(fā)生的醫(yī)療費用以及在參保地定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診費用可按規(guī)定比例予以報銷。應(yīng)由工傷、公共衛(wèi)生、第三人承擔(dān)責(zé)任、以及出國、出境期間發(fā)生的醫(yī)療費用不屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險報銷范圍。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險藥品、診療服務(wù)及醫(yī)用材料的使用按照《浙江省基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄》、《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄》以及大病保險特殊藥品的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

二、醫(yī)療費報銷標準：

（一）普通門診報銷標準：參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的人員，憑社�？ǎㄡt(yī)�？ǎ┰趨⒈５囟c醫(yī)療機構(gòu)普通門診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)（包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生、實行一體化管理的村衛(wèi)生室）800元以下部分報銷30%，800元以上部分報銷50%；在參保地其他定點醫(yī)療醫(yī)療機構(gòu)報銷10%，其中在等級醫(yī)療機構(gòu)800元以上部分報銷50%；參保人員在基層醫(yī)療機構(gòu)及公立醫(yī)院的一般診療費報銷70%，一個結(jié)算年度最高支付限額500元。在非參保地定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診費用基金不予支付。

（二）住院和特殊病種報銷標準

1.起付標準：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付設(shè)最低起付標準，一個參保年內(nèi)只收一次起付標準，多次住院的，按最高等級醫(yī)療機構(gòu)標準計算。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)400元，一級醫(yī)院和二級醫(yī)院600元，三級醫(yī)院1000元。特殊病種門診起付標準為1000元，住院和門診特殊病種共用起付標準。

2.基本醫(yī)療保險：在符合報銷范圍內(nèi)的醫(yī)療費，起付標準以上部分，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、一級醫(yī)院和二級醫(yī)院、三級醫(yī)院分別報銷80%、75%、70%。年度最高支付10萬元。

3.高額補充醫(yī)療保險：參保人員住院和特殊病種門診年度符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的醫(yī)療費用超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分，由城鄉(xiāng)居民高額補充醫(yī)療保險按70%的比例支付，年度最高支付限額為5萬元。

4.大病醫(yī)療保險：一個基本醫(yī)療保險結(jié)算年度內(nèi)，參保人員住院和特殊病種門診發(fā)生的符合醫(yī)療保險政策規(guī)定的醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險、高額補充醫(yī)療保險報銷后，其個人累計負擔(dān)超過2萬元的部分，由大病保險基金按55%的比例予以支付，年度最高支付限額為20萬元。

大病保險特殊藥品報銷規(guī)定：15種大病保險特殊藥品按規(guī)定納入大病保險報銷基數(shù)，按上款標準比例報銷。

5.特殊病種報銷待遇：參保人員患規(guī)定特殊病種（惡性腫瘤、器官移植后抗排異治療、器官功能衰竭癥、腦血管意外、高血壓病、糖尿病、再生障礙性貧血、血友病、重性精神障礙性疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性病毒性肝炎、帕金森病、肺結(jié)核、兒童孤獨癥、完全性生長激素缺乏癥），經(jīng)參保地社保經(jīng)辦機構(gòu)核準達到特殊病種審核條件的，符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用納入住院費用管理。起付標準為1000元，統(tǒng)籌基金支付比例為70%。參保人員住院和特殊病種門診共用最高支付限額。

三、異地就醫(yī)和報銷規(guī)定：參保人員因病情需要在參保地以外定點醫(yī)療機構(gòu)住院（包括特殊病種門診）治療的，應(yīng)當先由個人自理規(guī)定的比例后，再按在三級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的待遇標準支付。具體比例為：縣外市內(nèi)的10%；市外省內(nèi)的15%；省外境內(nèi)的25%。

參保人員憑社會保障卡及醫(yī)保專用病歷可在全省范圍內(nèi)取得聯(lián)網(wǎng)結(jié)算資質(zhì)的定點醫(yī)療機構(gòu)住院實時刷卡結(jié)算。

參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院（包括特殊病種門診）產(chǎn)生的符合規(guī)定的未經(jīng)刷卡結(jié)算的醫(yī)療費用，應(yīng)及時向參保地經(jīng)辦機構(gòu)申請待遇支付，次年6月30日后，經(jīng)辦機構(gòu)不再受理上年度醫(yī)療費用的報銷申請。

四、報銷程序：

1.參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)治療發(fā)生的醫(yī)療費用，其應(yīng)由個人支付的醫(yī)療費由定點醫(yī)療機構(gòu)與參保人員直接結(jié)算，應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費，由定點醫(yī)療機構(gòu)與社保經(jīng)辦機構(gòu)直接結(jié)算。

2.其他未直接刷卡結(jié)算住院（含特殊病種）人員（包括長期外出務(wù)工、經(jīng)商、探親、出差、外地定居），須持定點醫(yī)療單位的有效發(fā)票、醫(yī)院等級證明、出院小結(jié)、住院醫(yī)療費用匯總清單、身份證（戶口簿）、社會保障卡及銀行存折到參保地社保經(jīng)辦機構(gòu)審核后按規(guī)定比例予以報銷。

五、咨詢電話：社會保險熱線電話：12333；市本級：2220237；蓮都：2621995；青田：6506070；縉云：3145518；龍泉:7126560；遂昌:8123080；松陽：8068363；云和：5121657；景寧：5084544；慶元：6050110。

麗水市社會保險事業(yè)管理局

2017年1月