各州、市衛(wèi)生局(衛(wèi)生計生委)、財政局、滇中產(chǎn)業(yè)新區(qū)社會事務(wù)管理局，鎮(zhèn)雄縣、宣威市、騰沖縣衛(wèi)生局、財政局：
為貫徹落實國務(wù)院關(guān)于“十二五” 期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃和國家衛(wèi)生計生委、財政部《關(guān)于做好2015年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》(國衛(wèi)基層發(fā)〔2015〕4號)要求，健全完善我省新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱新農(nóng)合)制度，現(xiàn)就做好2015年新農(nóng)合工作通知如下：
一、提高籌資水平
2015年，新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年470元。各級財政對新農(nóng)合的人均補助標(biāo)準(zhǔn)提高到380元，其中：中央財政補助268元，地方財政配套112元。省級財政補助按照省政府制定的四類地方標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，其中：對3個一類地區(qū)不予補助，對9個二類地區(qū)按地方配套標(biāo)準(zhǔn)25%的比例補助，對18個三類地區(qū)按地方配套標(biāo)準(zhǔn)50%的比例補助，對85個四類地區(qū)按地方配套標(biāo)準(zhǔn)100%的比例補助。省級補助資金外的不足部分，由州(市)、縣(市、區(qū))分別承擔(dān)。鼓勵有條件的地區(qū)適當(dāng)提高配套標(biāo)準(zhǔn)。各級財政新農(nóng)合補助資金要按時足額撥付到位，確保補償結(jié)算工作正常開展。參合農(nóng)村居民個人繳費標(biāo)準(zhǔn)為人均90元，各地要做好新農(nóng)合籌資宣傳引導(dǎo)工作，確保參合率保持在95%以上。
二、增強保障能力
堅持“以收定支、量入為出、科學(xué)測算、保障適度”的原則，適當(dāng)調(diào)整新農(nóng)合補償方案，拉開不同級別醫(yī)療機構(gòu)起付線和報銷比例的差距，引導(dǎo)參合農(nóng)村居民合理就醫(yī)。2015年，各地統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)門診統(tǒng)籌報銷比例不低于50%，政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例不低于75%，住院費用實際報銷比例達(dá)到60%以上，住院報銷封頂線不低于12萬元。相對統(tǒng)一全省各級定點醫(yī)療機構(gòu)報銷起付線和補償比例標(biāo)準(zhǔn)。省級定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付線統(tǒng)一調(diào)整為1000元，補償比例50%。各州(市)統(tǒng)一轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)補償標(biāo)準(zhǔn)，原則上，州(市)級定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付線不低于500元，補償比例50%-60%;縣級住院起付線300元左右，補償比例70%-75%;鄉(xiāng)級住院起付線100元左右，補償比例80%-85%。要嚴(yán)格執(zhí)行我省新農(nóng)合藥品目錄和診療項目，切實落實基本藥物制度和一般診療費政策，控制目錄外費用占比，進(jìn)一步縮小政策報銷比和實際報銷比之間的差距。加強門診與住院補償方案的銜接，歷年結(jié)余資金較大的縣(市、區(qū))，在確�；疬\行安全的基礎(chǔ)上，可適當(dāng)將部分門診檢查、檢驗和門診手術(shù)等診療項目納入報銷范圍。繼續(xù)做好22種重大疾病保障工作，完善補償程序，切實減輕參合患者負(fù)擔(dān);支持好農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補助、尿毒癥和重性精神病救治等項目，促進(jìn)項目目標(biāo)實現(xiàn)。將符合條件的非公立醫(yī)療機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)等納入新農(nóng)合定點范圍， 滿足參合群眾多樣化需求。
三、全面實施大病保險制度
2015年，各地以利用新農(nóng)合基金購買大病商業(yè)保險為主，全面實施農(nóng)村居民大病保險工作。2015年底前，實現(xiàn)州(市)級統(tǒng)籌農(nóng)村居民大病保險，統(tǒng)一政策，統(tǒng)一組織實施，提高抗風(fēng)險能力。要建立健全招標(biāo)機制，以州(市)為單位委托有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險。要根據(jù)新農(nóng)合基金規(guī)模、新農(nóng)合保障范圍與保障水平、高額醫(yī)療費用人群分布等影響因素，科學(xué)調(diào)整大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)。要建立健全以保障水平和參保人員滿意度等為主要內(nèi)容的商業(yè)保險機構(gòu)考核評價機制，激勵商業(yè)保險機構(gòu)發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，規(guī)范經(jīng)辦服務(wù)行為，合理控制運行費用和利潤率。有條件的地區(qū)在委托商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上，可探索通過政府購買公共服務(wù)方式，將新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)交由商業(yè)保險機構(gòu)負(fù)責(zé)。建立完善基本醫(yī)保和大病保險經(jīng)辦服務(wù)通道，實現(xiàn)“一站式”全流程服務(wù)。加強重大疾病和大病保險對接，做好兒童先天性心臟病等重大疾病保障工作，最大限度減輕參合患者個人自付負(fù)擔(dān)。
四、完善支付方式改革，推動建立分級診療制度
全面深入推行以門診總額預(yù)付和住院床日付費為主，住院總額預(yù)付、按病種付費、按疾病診斷分組(DRGs)付費等相結(jié)合的復(fù)合支付方式。2015年底前，各新農(nóng)合統(tǒng)籌縣(市、區(qū))100%實行新農(nóng)合門診總額預(yù)付，各州(市)不少于50%的縣(市、區(qū))實行住院床日付費，鼓勵在具備條件的縣級公立醫(yī)院推行按疾病診斷分組(DRGs)付費。完善相關(guān)配套政策措施，建立嚴(yán)格的考核評估和質(zhì)量監(jiān)督體系，防止定點醫(yī)療機構(gòu)為降低成本而減少必需的醫(yī)療服務(wù)、降低服務(wù)質(zhì)量或推諉上轉(zhuǎn)患者。將考核從定點醫(yī)療機構(gòu)延伸到個人，將醫(yī)生成本控制和服務(wù)質(zhì)量作為醫(yī)生個人綜合考核的重要內(nèi)容，并與其個人收入掛鉤，充分調(diào)動其控費積極性。逐步探索以各級醫(yī)療機構(gòu)診療能力為基礎(chǔ)的分級診療制度，有條件的地區(qū)要結(jié)合實際明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)首診的診療病種范圍。嚴(yán)格轉(zhuǎn)診制度，除兒童先天性心臟病等22種重大疾病外，對未按程序轉(zhuǎn)診的不予報銷或明顯降低報銷比例;基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診治能力不足的病種，依據(jù)相關(guān)規(guī)定向上級醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診的，可按規(guī)定比例報銷。各地應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H，積極探索省內(nèi)跨地區(qū)基層定點醫(yī)療機構(gòu)互認(rèn)，做好外出務(wù)工人員醫(yī)療保障工作。支持以醫(yī)療聯(lián)合體(含縣鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)一體化管理機構(gòu)，下同)為單位實施總額預(yù)付，推動醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部建立雙向轉(zhuǎn)診機制，對符合條件上轉(zhuǎn)或下轉(zhuǎn)患者的起付線可連續(xù)計算，不重復(fù)收取。
五、規(guī)范基金監(jiān)管，建立健全責(zé)任追究制度
各地要針對當(dāng)前定點醫(yī)療機構(gòu)和基金監(jiān)管中存在的突出問題和難點，健全完善管理措施，有效建立“不能、不敢、不愿”騙取新農(nóng)合資金的監(jiān)管體系，確�；鸢踩�。
(一)強化基金監(jiān)管。貫徹落實原衛(wèi)生部、財政部《關(guān)于進(jìn)一步加強新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理的意見》(衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2011〕52號)和原省衛(wèi)生廳、監(jiān)察廳、政府糾風(fēng)辦、財政廳、審計廳《關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步加強新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金監(jiān)督管理意見的通知》(云衛(wèi)發(fā)〔2011〕546號)等文件要求，嚴(yán)格基金管理。完善新農(nóng)合基金風(fēng)險預(yù)警機制，規(guī)范基金使用范圍，提高基金使用效益，不得過度提高補償比例，盲目擴大保障范圍，增加支出項目，確保基金既不過度結(jié)余，也不出現(xiàn)超支。落實公示制度，加大補償結(jié)果公開力度，大力推進(jìn)即時結(jié)報，方便群眾報銷，使廣大群眾最大限度地得到實惠。鼓勵有條件的州(市)，開展州(市)級新農(nóng)合統(tǒng)籌試點，增強基金抗風(fēng)險能力。
(二)加強能力建設(shè)。配足配強管理經(jīng)辦人員，理順縣鄉(xiāng)經(jīng)辦人員管理關(guān)系，落實鄉(xiāng)級經(jīng)辦人員監(jiān)管責(zé)任，健全新農(nóng)合基金監(jiān)管責(zé)任制和責(zé)任追究制度，加強新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部監(jiān)督，實行分片負(fù)責(zé)、責(zé)任倒查和定期輪換，做到責(zé)任到人，監(jiān)管到位。鼓勵各級衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)積極參與新農(nóng)合監(jiān)管，充分發(fā)揮衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法主體作用，運用法律武器依法加強新農(nóng)合監(jiān)管工作。鼓勵采取行政委托方式，委托第三方對新農(nóng)合運行開展評估核查，加強新農(nóng)合資金監(jiān)管力度，提高監(jiān)管有效性。
(三)嚴(yán)格定點管理。按照分級管理原則，根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力和服務(wù)范圍，嚴(yán)格服務(wù)協(xié)議管理，明確責(zé)任要求和違約處罰內(nèi)容，以次均費用、住院率、目錄內(nèi)藥品使用比例等作為主要考核指標(biāo)，定期開展對定點醫(yī)療機構(gòu)的考核評價，考核結(jié)果與資金撥付掛鉤，并定期向社會公布。探索建立定點醫(yī)療機構(gòu)信用等級管理和黑名單管理制度，采取一票否決制，對有騙取新農(nóng)合(醫(yī)保)資金劣跡的民營醫(yī)院和醫(yī)療集團(tuán)不得審批進(jìn)入新農(nóng)合定點范圍，對有騙取新農(nóng)合(醫(yī)保)資金行為的醫(yī)務(wù)人員依法依規(guī)注銷其執(zhí)業(yè)資格。支持促進(jìn)民營醫(yī)院健康發(fā)展，優(yōu)先將建設(shè)規(guī)模大、服務(wù)能力強、管理機制健全、運行規(guī)范有序、社會聲譽好并能夠填補當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源不足的民營醫(yī)院納入新農(nóng)合定點范圍，對主要開展非基本醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)不得納入新農(nóng)合定點范圍，對管理混亂的定點醫(yī)療機構(gòu)要及時督查整改，對有科室外包行為的依法依規(guī)及時查處，從源頭上避免騙取新農(nóng)合資金行為。廣泛宣傳全國人民代表大會常務(wù)委員會《關(guān)于〈中華人民共和國刑法〉第二百六十六條的解釋》和《云南省醫(yī)療機構(gòu)管理條例》，依法加大對騙取新農(nóng)合基金等違法違規(guī)行為的處罰力度。
