各縣（市、區(qū)）人民政府、漳河新區(qū)、屈家?guī)X管理區(qū)、荊門高新區(qū)，大柴湖開發(fā)區(qū)，市政府各部門：
為進(jìn)一步做好城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱大病保險(xiǎn)）工作，根據(jù)《省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步做好城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的通知》（鄂政辦發(fā)〔2015〕79號(hào)）、《市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)荊門市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案（試行）的通知》（荊政辦發(fā)〔2013〕9號(hào)）的相關(guān)要求，結(jié)合實(shí)際，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、統(tǒng)一政策標(biāo)準(zhǔn)
自2017年1月1日起，全市大病保險(xiǎn)按照以下政策執(zhí)行。
（一）保障范圍。大病保險(xiǎn)嚴(yán)格執(zhí)行湖北省城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄。參保人員患病住院、定點(diǎn)門診就醫(yī)以及特殊慢性病門診治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）按規(guī)定支付后，個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由大病保險(xiǎn)按一定比例再給予支付。
(二）籌資標(biāo)準(zhǔn)。大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)分別按城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合上年度人均籌資標(biāo)準(zhǔn)的6%確定。
（三）起付標(biāo)準(zhǔn)。2016-2018年，大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為1.2萬元。其中，屬于精準(zhǔn)扶貧精準(zhǔn)脫貧政策覆蓋范圍內(nèi)的10個(gè)貧困鄉(xiāng)鎮(zhèn)、210個(gè)貧困村的參合貧困人員，其大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為5000元。
（四）支付比例。一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，符合大病保險(xiǎn)保障范圍的個(gè)人負(fù)擔(dān)金額累計(jì)計(jì)算、分段支付、按次結(jié)算。累計(jì)金額在1.2萬以上3萬元（含）以下部分支付55%，3萬元以上10萬元（含）以下部分支付65%，10萬元以上部分支付75%。其中，新農(nóng)合參合人員年度最高支付限額為30萬元。一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，每名參保參合患者只扣除一次大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)金額。在計(jì)算大病保險(xiǎn)個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)額度時(shí)，不扣除貧困患者當(dāng)年享受的民政部門醫(yī)療救助額度。
二、優(yōu)化服務(wù)管理
（一）參保登記。城鄉(xiāng)居民參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；蛐罗r(nóng)合，即同步參加大病保險(xiǎn)，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)集中向承辦機(jī)構(gòu)辦理大病保險(xiǎn)參保登記，個(gè)人不繳納大病保險(xiǎn)費(fèi)。
（二）資金籌集。大病保險(xiǎn)資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；蛐罗r(nóng)合基金中劃撥，實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)一核算盈虧。各縣（市、區(qū)）按照每年初確定的年度籌資規(guī)模，于當(dāng)年3月底前足額將大病保險(xiǎn)資金上解到市大病保險(xiǎn)基金賬戶，由市人社、衛(wèi)計(jì)部門會(huì)同財(cái)政部門按照合同約定及時(shí)撥付給大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)。大病保險(xiǎn)基金實(shí)行統(tǒng)收統(tǒng)支、專賬管理、獨(dú)立核算。
建立大病保險(xiǎn)資金風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)與結(jié)余激勵(lì)機(jī)制，切實(shí)強(qiáng)化縣（市、區(qū)）籌集大病保險(xiǎn)資金，實(shí)施大病保險(xiǎn)運(yùn)行監(jiān)管的主體責(zé)任。對(duì)因政策性因素導(dǎo)致當(dāng)年大病保險(xiǎn)資金透支的地區(qū)，扣除承辦機(jī)構(gòu)按合同約定分?jǐn)偟耐钢Ы痤~后，剩余部分由其按比例分擔(dān)，其中，剩余部分透支金額占保費(fèi)總額20%以內(nèi)的，分擔(dān)50%；剩余部分透支金額占保費(fèi)總額20%以上的，分擔(dān)80%。對(duì)當(dāng)年大病保險(xiǎn)資金結(jié)余的地區(qū)，按結(jié)余金額的一定比例抵減其下年度上解的保費(fèi)，其中，結(jié)余金額占保費(fèi)總額20%以內(nèi)的，結(jié)余金額的50%抵減下年度保費(fèi)；結(jié)余金額占保費(fèi)總額20%以上的，結(jié)余金額的80%抵減下年度保費(fèi)。
（三）費(fèi)用結(jié)算。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)與大病保險(xiǎn)實(shí)時(shí)聯(lián)接，參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)“一單同步”結(jié)算。
加強(qiáng)大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)保銜接，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行預(yù)付制，并發(fā)揮機(jī)構(gòu)全國(guó)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)，簡(jiǎn)化報(bào)銷手續(xù)，推動(dòng)異地醫(yī)保即時(shí)結(jié)算；建立專業(yè)隊(duì)伍，配合基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為實(shí)施監(jiān)管，開展意外傷害調(diào)查，控制醫(yī)療費(fèi)用。加強(qiáng)大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助銜接，努力實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式”即時(shí)結(jié)算。建立大病信息通報(bào)制度，實(shí)行大病保險(xiǎn)、基本醫(yī)保、醫(yī)療救助、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息共享。
三、規(guī)范承辦招標(biāo)
（一）招標(biāo)選定承辦機(jī)構(gòu)。大病保險(xiǎn)采取政府購買服務(wù)的方式，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦，每3年為一個(gè)承辦合同期。市人社、衛(wèi)計(jì)部門分別根據(jù)確定的大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷范圍、補(bǔ)償比例、封頂線以及就醫(yī)、結(jié)算管理等規(guī)定，制定承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)招標(biāo)文件，公開統(tǒng)一招標(biāo)承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須具備鄂政辦發(fā)〔2015〕79號(hào)、荊政辦發(fā)〔2013〕9號(hào)文件規(guī)定的基本條件。在正常招投標(biāo)不能確定承辦機(jī)構(gòu)的情況下，由市政府明確承辦機(jī)構(gòu)的產(chǎn)生辦法。2015年12月31日前完成2016-2018年承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)招投標(biāo)工作。
（二）規(guī)范招投標(biāo)與合同管理。招標(biāo)完成后，由市人社、衛(wèi)計(jì)部門按全省統(tǒng)一的合同范本與中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分別簽署保險(xiǎn)合同，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。合同期限為3年。違反合同約定的，可提前終止合同。因發(fā)生嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的，解除合同并依法追究責(zé)任。
（三）建立收支結(jié)余和政策性虧損的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率。大病保險(xiǎn)綜合費(fèi)率控制在實(shí)際保費(fèi)收入總額的5%以內(nèi)（具體根據(jù)招標(biāo)確定）。超過合同約定的部分全部返還大病保險(xiǎn)基金。因城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合或大病保險(xiǎn)政策調(diào)整等政策性因素導(dǎo)致大病保險(xiǎn)基金的虧損，由城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；蛐罗r(nóng)合基金與承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分?jǐn)�，具體分?jǐn)偙壤?jīng)招標(biāo)確定并在保險(xiǎn)合同中明確。非政策性因素導(dǎo)致大病保險(xiǎn)基金的虧損，由承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)全額承擔(dān)。
四、明確工作職責(zé)
市人社、衛(wèi)計(jì)部門作為招標(biāo)方，要建立以保障水平和參保人滿意度的考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，建立保證金制度，在撥付大病保險(xiǎn)費(fèi)用時(shí)，預(yù)留一定比例費(fèi)用作為考核保證金，對(duì)考核不合格的予以扣減，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平；市保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)要加強(qiáng)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)從業(yè)資格審查以及償付能力、服務(wù)質(zhì)量和市場(chǎng)行為監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為；市財(cái)政部門要會(huì)同相關(guān)部門制定利用城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買大病保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法，并強(qiáng)化基金管理；市審計(jì)部門要按規(guī)定對(duì)大病保險(xiǎn)資金使用情況進(jìn)行嚴(yán)格審計(jì)；商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要對(duì)承辦大病保險(xiǎn)收取的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算，專賬管理，每季度將大病保險(xiǎn)資金收入情況、參保人員醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償情況、成本情況及盈虧情況報(bào)送市人社、衛(wèi)計(jì)及財(cái)政部門，定期將簽訂合同情況以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險(xiǎn)年度收支等情況向社會(huì)公開。
本通知未涉及的內(nèi)容，按鄂政辦發(fā)〔2015〕79號(hào)及荊政辦發(fā)〔2013〕9號(hào)文件相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
