《忻州市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度實施方案》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
忻州市人民政府
2017年12月8日
(此件公開發(fā)布)
忻州市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度實施方案
為貫徹落實《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》(國發(fā)〔2016〕3號)和省政府《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》(晉政發(fā)〔2016〕57號)、省政府辦公廳《關(guān)于全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療機構(gòu)整體移交人力資源社會保障部門的通知》(晉政辦發(fā)〔2016〕152號)精神，推進我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(以下簡稱新農(nóng)合)整合，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)制度，完善社會保障體系，推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進小康社會建設(shè)，現(xiàn)結(jié)合我市實際，制定本實施方案：
一、基本原則與目標任務(wù)
堅持“統(tǒng)籌規(guī)劃、協(xié)調(diào)發(fā)展，立足基本、保障公平，因地制宜、有序推進，創(chuàng)新機制、提升效能”的基本原則。建立符合我市實際、惠民高效、公平可及的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，為城鄉(xiāng)居民提供一體化的經(jīng)辦服務(wù)。
二、理順管理體制
(一)機構(gòu)人員設(shè)置。按照“劃轉(zhuǎn)移交、審計整合，分級負責、同步移交”的要求，人力資源社會保障部門在接收新農(nóng)合的機構(gòu)編制、人員資產(chǎn)、信息系統(tǒng)、結(jié)存基金等的基礎(chǔ)上，統(tǒng)一承擔城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理職能。整合期間，相關(guān)政策暫不作調(diào)整，參保繳費、就醫(yī)報銷等所有服務(wù)工作不得中斷，確保有序進行、工作到位。
(二)完善機構(gòu)職能。將市衛(wèi)生和計劃生育部門承擔的新農(nóng)合行政管理職責劃入市人力資源和社會保障局醫(yī)療保險科。忻州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室及其經(jīng)辦服務(wù)職能并入忻州市醫(yī)療保險管理服務(wù)中心，內(nèi)設(shè)“城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險科”具體經(jīng)辦相關(guān)業(yè)務(wù)。將市本級城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)移交忻府區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險管理服務(wù)中心經(jīng)辦，市財政補貼資金隨業(yè)務(wù)對應(yīng)劃撥。
各縣(市、區(qū))參照市級機構(gòu)職能進行相應(yīng)調(diào)整。將縣(市、區(qū))衛(wèi)生和計劃生育部門承擔的新型農(nóng)村合作醫(yī)療行政管理職責劃入同級人力資源和社會保障部門，行政編制和人員，可按照“人隨事走”的原則，一并劃轉(zhuǎn)。將衛(wèi)計部門新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)承擔的新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)職責及其編制和人員，整建制劃歸同級人社部門。機構(gòu)調(diào)整后，派駐在鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街辦)的醫(yī)保經(jīng)辦人員數(shù)量及占比原則上不得減少。
整合過程中涉及的具體機構(gòu)編制事項按程序?qū)徟?/p>
(三)整合信息系統(tǒng)。按照標準統(tǒng)一、資源共享、數(shù)據(jù)集中、服務(wù)延伸的要求，整合完善原有的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)和新農(nóng)合信息系統(tǒng)，做好城鄉(xiāng)居民大病保險承辦機構(gòu)信息系統(tǒng)與整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)對接工作，建成集中統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)交換共享、醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)保定點機構(gòu)信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)、參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)就醫(yī)購藥持社�？ㄖ苯咏Y(jié)算。建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財務(wù)管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)財務(wù)、業(yè)務(wù)一體化，強化內(nèi)部監(jiān)控，確保基金安全。在新的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)啟用前，應(yīng)繼續(xù)做好舊系統(tǒng)的維護工作，確保參保(參合)人員就醫(yī)結(jié)算正常進行。
三、整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度政策
各縣(市、區(qū))要嚴格按照國務(wù)院(國發(fā)〔2016〕3號)文件明確的“統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理”要求，組織實施好“六統(tǒng)一”。
(一)統(tǒng)一覆蓋范圍。將除職工醫(yī)療保險應(yīng)參保人員以外的其他人群納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍，促進應(yīng)保盡保，避免重復(fù)參保。
(二)統(tǒng)一籌資政策。2017年全市城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一籌資標準，個人繳費為150元。新生兒按規(guī)定辦理參保手續(xù)，自出生之日起可享受基本醫(yī)療保險待遇。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一實行年繳費制度，每年的9月1日至12月31日為下年參保繳費期。整合前后的城鄉(xiāng)居民參保繳費年限合并計算。城鄉(xiāng)居民大病保險隨城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一并實施，年度籌資標準為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資標準的10%。
(三)統(tǒng)一保障待遇。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金主要用于支付參保人員發(fā)生的住院和門診醫(yī)藥費。對建檔立卡的貧困人員、低保家庭成員、特困供養(yǎng)人員、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人等參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的，城鄉(xiāng)居民大病保險起付線由10000元降低到5000元，報銷比例的5個檔次均提高2個百分點，2017年1月起執(zhí)行。全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險保障待遇政策出臺前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合仍按照原有政策待遇執(zhí)行。要妥善處理整合前的特殊保障政策，做好基本醫(yī)療保險、大病保險與醫(yī)療救助的銜接工作。
(四)統(tǒng)一醫(yī)保目錄。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后，執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準。制度整合前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合仍執(zhí)行現(xiàn)行目錄。
(五)統(tǒng)一定點管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責醫(yī)保定點機構(gòu)的準入、退出和日常管理。將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合醫(yī)保定點機構(gòu)原則上整體納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點范圍;通過公平、公正、公開的原則確定新增醫(yī)保定點機構(gòu)，對非公立醫(yī)療機構(gòu)與公立醫(yī)療機構(gòu)實行同等的定點管理政策。根據(jù)《社會保險法》等規(guī)定，人力資源社會保障部門要會同衛(wèi)生計生部門對醫(yī)保定點機構(gòu)加強指導(dǎo)與監(jiān)督。
(六)統(tǒng)一基金管理。整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；稹３青l(xiāng)居民醫(yī)�；饘嵭惺屑壗y(tǒng)籌，納入市級社會保險基金財政專戶管理;市級財政部門開設(shè)財政專戶，撤銷縣級新農(nóng)合財政專戶。市、縣級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可設(shè)立收入戶、支出戶。
四、提升醫(yī)保管理服務(wù)效能
(一)實施市級統(tǒng)籌。從2017年起，我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行市級統(tǒng)籌。市人社局會同有關(guān)部門，根據(jù)國發(fā)〔2016〕3號和晉政發(fā)〔2016〕57號文件要求，按照總體待遇不降低的原則，結(jié)合我市實際，另行制定城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌政策。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要嚴格基金統(tǒng)收統(tǒng)支、規(guī)范基金賬戶管理，完善市縣兩級經(jīng)辦模式，規(guī)范業(yè)務(wù)流程、內(nèi)部管理辦法和醫(yī)療費用支付辦法，建立更加科學規(guī)范的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級統(tǒng)籌運行機制。堅持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇按時足額支付。強化基金市級預(yù)算管理，明確市、縣兩級人民政府對基金缺口的彌補責任。市縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的歷年結(jié)余基金要全部劃轉(zhuǎn)市級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金財政專戶。
(二)鞏固完善基層醫(yī)保公共服務(wù)體系�？h級政府要加強醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)建設(shè)，原有的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合經(jīng)辦資源要充分利用，原有的財政經(jīng)費保障標準不降低，確保做好醫(yī)保管理服務(wù)工作。鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)級政府要組織原承擔城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合職能事務(wù)的人員繼續(xù)履行公共服務(wù)職責，運用社會保障卡等服務(wù)載體，做好參保登記、保費收繳等服務(wù)工作，做到服務(wù)力量不削弱，確保移交整合期間醫(yī)保業(yè)務(wù)工作正常運行，確保對群眾的醫(yī)保服務(wù)工作到位。
(三)實現(xiàn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)要全部接入省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算平臺，重點解決好長期異地居住的老年人和轉(zhuǎn)診人員省內(nèi)跨市就醫(yī)、購藥聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算,同時也要做到城鄉(xiāng)居民大病保險直接結(jié)算。按照國家的統(tǒng)一安排部署，及時與國家級異地就醫(yī)結(jié)算平臺聯(lián)網(wǎng)，到2017年底基本實現(xiàn)符合規(guī)定的跨省異地住院費用直接結(jié)算。
(四)積極支持配合醫(yī)改等工作。各縣(市、區(qū))要將整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度納入完善全民醫(yī)保體系和深化醫(yī)改全局，推進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動。發(fā)揮醫(yī)保支付杠桿作用，實行差別化的支付政策，提高基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保支付比例，適當降低屬于基層醫(yī)療機構(gòu)診療病種范圍到上級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)患者的醫(yī)保支付比例，支持參保居民與基層醫(yī)療機構(gòu)及全科醫(yī)師開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，促進分級診療體系建設(shè)。深化醫(yī)保支付方式改革，系統(tǒng)推進醫(yī)保付費總額控制、按病種付費、按人頭付費、按床日付費等多種付費方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革;健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的談判協(xié)商機制和風險分擔機制，控制醫(yī)療費用不合理增長。支持深化公立醫(yī)院綜合改革，將調(diào)整后的醫(yī)療服務(wù)價格按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍，在公立醫(yī)院人員招聘、崗位管理、薪酬制度、人才隊伍建設(shè)等方面給予支持。
五、精心組織實施
(一)加強組織領(lǐng)導(dǎo)。市人民政府成立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合工作協(xié)調(diào)小組。協(xié)調(diào)小組負責協(xié)調(diào)解決整合工作中的有關(guān)問題，推動組織實施。各縣(市、區(qū))政府也要成立相應(yīng)的工作協(xié)調(diào)機構(gòu)，講政治、顧大局、守規(guī)矩、抓落實，做好整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作。各縣(市、區(qū))醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組要加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，及時研究解決整合過程中的問題。要做到思想不散、隊伍不亂、工作不斷，確保城鄉(xiāng)居民參保繳費和待遇支付不受影響。
(二)明確責任分工。各相關(guān)單位要各司其職，密切配合，齊抓共管，確保整合工作平穩(wěn)有序推進。發(fā)展改革部門負責將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合工作納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃;機構(gòu)編制部門負責相關(guān)職責調(diào)整及機構(gòu)整合工作，根據(jù)整合后管理和經(jīng)辦工作需要，做好職能劃轉(zhuǎn)和機構(gòu)整合等相關(guān)工作;財政部門負責基金整合的移交監(jiān)督和納入財政專戶管理，規(guī)范統(tǒng)一補助資金撥付渠道，做好經(jīng)辦機構(gòu)整合的經(jīng)費預(yù)算，執(zhí)行基金財務(wù)制度、會計制度，會同有關(guān)部門做好基金監(jiān)管工作;人力資源社會保障部門在醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)組領(lǐng)導(dǎo)下，牽頭負責整合工作的組織實施，制定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策，會同衛(wèi)生計生等部門做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合前后的銜接和管理服務(wù)，加強經(jīng)辦業(yè)務(wù)能力建設(shè)，提升管理服務(wù)水平;衛(wèi)生計生部門負責定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為的規(guī)范，要著力加強醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量;民政部門負責做好對城鄉(xiāng)低保等困難對象參保繳費的資助，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的對接工作;審計部門負責對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和新農(nóng)合基金進行審計;教育部門負責學生參保及相關(guān)協(xié)調(diào)工作;保險監(jiān)管部門負責對參與大病保險經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險機構(gòu)的監(jiān)督、協(xié)調(diào)，確保城鄉(xiāng)居民大病保險的同步順利整合;醫(yī)改辦負責協(xié)調(diào)相關(guān)部門做好制度整合的跟蹤評價、經(jīng)驗總結(jié)和推廣工作。
(三)明確工作進度。各縣(市、區(qū))要按照“六統(tǒng)一”的要求，結(jié)合本地實際，抓緊制定本地整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的具體實施方案，2017年12月20日前出臺并報市人民政府備案。
(四)做好基金整合的審計和清算。新農(nóng)合職能劃轉(zhuǎn)移交后，審計部門依法對城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；鸷托罗r(nóng)合基金及相關(guān)國有資產(chǎn)進行審計。市縣人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門要配合審計部門做好審計工作，并分別做好城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金的清算，落實責任，嚴肅紀律，確�；鸢踩暾�。
(五)強化督導(dǎo)考核。各縣(市、區(qū))要將整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度作為全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要工作，統(tǒng)籌謀劃，按照落實主體責任、加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、完善工作機制、提升整合成效、鞏固改革成果的要求，制定整合工作績效考核評估辦法并抓好落實，分階段明確工作項目及其責任主體、工作措施、完成時限，實行項目化推進，確保2017年底前完成省市確定的整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作任務(wù)。
(六)做好宣傳引導(dǎo)。整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度是黨中央、國務(wù)院和省委、省政府的重大惠民舉措，涉及廣大群眾的切身利益，政策性強、涉及面廣。各縣(市、區(qū))要加強正面宣傳和輿論引導(dǎo)，及時準確解讀政策，宣傳各地整合經(jīng)驗，妥善回應(yīng)公眾關(guān)切，合理引導(dǎo)社會預(yù)期，努力營造城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的良好氛圍。
