第一條[目的和依據(jù)] 為有效減輕我市社會基本醫(yī)療保險參保人的重大疾病醫(yī)療費用負擔，進一步健全我市多層次醫(yī)療保障體系，根據(jù)《關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》(國辦發(fā)〔2015〕57號)、《廣東省人民政府辦公廳關于印發(fā)開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案(試行)的通知》(粵辦函〔2013〕134號)等文件精神和要求，結(jié)合我市實際，制定本辦法。
第二條[保險性質(zhì)] 本辦法所指重大疾病醫(yī)療保險(以下簡稱“大病保險”)是指由本市社會基本醫(yī)療保險延伸出來、對參保人因患重大疾病超出社會平均承受能力的經(jīng)濟負擔給予再次補償，或?qū)⒈Ｈ艘蛞馔鈧Χa(chǎn)生的醫(yī)療費用按規(guī)定給予補償?shù)囊环N機制。
第三條[適用范圍] 參加我市社會基本醫(yī)療保險的參保人，同時參加大病保險;未參加社會基本醫(yī)療保險的參保人不能單獨參加大病保險。
第四條[部門責任] 市社會保險行政部門負責大病保險政策的指導和檢查工作。市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責具體實施工作。市財政、衛(wèi)生和計劃生育、審計、食品藥品監(jiān)管、保險監(jiān)管等部門按照各自職責協(xié)同實施本辦法。
第五條[資金籌集] 大病保險資金直接從社會基本醫(yī)療保險上年或歷年結(jié)余基金中劃轉(zhuǎn)，實行全市統(tǒng)籌，用人單位和參保人不再另行繳費。
大病保險的籌資標準不超過上年社會基本醫(yī)療保險基金征收總額的5%。
大病保險可接受公益慈善等多渠道來源的資金。
第六條[資金管理] 大病保險資金參照社會基本醫(yī)療保險的管理方式進行年度核算，納入社會保險基金財政專戶，實行統(tǒng)一管理、分科列賬，�？顚Ｓ茫魏谓M織和個人不得侵占或者挪用。
每年度大病保險資金結(jié)余部分返還社會基本醫(yī)療保險基金。大病保險政策性虧損可先由社會基本醫(yī)療保險累計結(jié)余基金墊付或從下年度的大病保險資金中列支。墊付資金報請市人民政府同意列支后，從社會基本醫(yī)療保險累計節(jié)余基金中作支出處理。
第七條[待遇原則] 大病保險待遇按“以收定支、收支平衡”的原則確定。
第八條[享受待遇條件及支付標準] 參保人參加社會基本醫(yī)療保險并符合社會基本醫(yī)療保險享受待遇條件的，可按規(guī)定同步享受大病保險待遇。
第九條[起付標準] 大病保險起付標準為3.5萬元。參保人年度內(nèi)自付的合規(guī)醫(yī)療費用(含住院和特定門診費用)累計超過大病保險起付標準以上的部分，由大病保險資金按規(guī)定支付。
第十條[最高支付限額] 大病保險資金年度累計支付參保人因疾病發(fā)生的住院和特定門診醫(yī)療費用，不超過本人參保期內(nèi)最高支付限額。本人參保期內(nèi)年度最高支付限額根據(jù)參保人連續(xù)參保繳費時間確定：
(一)參保時間滿2個月不足6個月的，期內(nèi)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用最高支付限額為10萬元;
(二)滿6個月不足1年的，期內(nèi)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用最高支付限額為15萬元;
(三)滿1年不足2年的，期內(nèi)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用最高支付限額為20萬元;
(四)滿2年不足3年的，期內(nèi)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用最高支付限額為25萬元;
(五)滿3年以上的，以后每年度發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用最高支付限額為30萬元。
大病保險期內(nèi)最高支付限額與社會基本醫(yī)療保險期內(nèi)最高支付限額分別核算。
第十一條[支付比例] 大病保險合規(guī)醫(yī)療費用，在最高支付限額以內(nèi)按以下分段比例支付：
超過起付標準，不足或等于10萬元的合規(guī)醫(yī)療費用，支付60%;
超過10萬元的合規(guī)醫(yī)療費用，支付70%。
第十二條[意外傷害待遇] 參保人因意外傷害住院產(chǎn)生的基本醫(yī)療費用，由大病保險資金按規(guī)定支付。起付標準、支付比例、可報項目范圍及自付比例、最高支付限額等參照社會基本醫(yī)療保險住院基本醫(yī)療待遇有關規(guī)定執(zhí)行。
其中，醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，大病保險資金先行支付后，有權向第三人追償。
第十三條[調(diào)整機制] 市社會保險行政部門可根據(jù)社會基本醫(yī)療保險基金的收支、社會收入水平、醫(yī)療消費水平變化情況和大病保險運行情況及相關政策，對大病保險的籌資及待遇標準提出調(diào)整方案，報市人民政府批準后執(zhí)行。
第十四條[經(jīng)辦服務] 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)及定點醫(yī)藥機構(gòu)應為參保人提供“一站式”服務，支付參保人社會基本醫(yī)療保險待遇的同時，及時準確足額支付參保人大病保險待遇。
第十五條[就醫(yī)管理] 參保人在能夠開展本市社會基本醫(yī)療保險即時結(jié)算的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合大病保險支付范圍的醫(yī)療費用，可憑本人有效就醫(yī)憑證進行即時結(jié)算;在不能開展即時結(jié)算的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合大病保險支付范圍的醫(yī)療費用，先由本人墊付現(xiàn)金，待醫(yī)療終結(jié)后憑有效醫(yī)療發(fā)票、出院小結(jié)和費用清單等必需資料，到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理核付手續(xù)。
第十六條[承辦機構(gòu)] 大病保險可通過招標購買服務方式引入商業(yè)保險機構(gòu)參與經(jīng)辦服務，招標采購按政府采購相關規(guī)定實施。購買大病保險服務費用不超過大病保險資金當期收入的3%，當期核算，所需資金從當期大病保險資金中提取。
商業(yè)保險機構(gòu)應依照合同協(xié)議提供服務，合同期限原則上為3年。商業(yè)保險機構(gòu)未履行協(xié)議的，應當承擔違約責任;情節(jié)嚴重的，可終止協(xié)議，購買大病保險服務費用剩余部分全額收回大病保險資金。
大病保險經(jīng)辦服務招標采購期間或在正常招投標不能確定承辦機構(gòu)等情況下，暫由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)辦，待重新明確承辦機構(gòu)產(chǎn)生辦法并產(chǎn)生承辦機構(gòu)后，再行移交。
第十七條[考核評估] 建立服務質(zhì)量評估機制，對商業(yè)保險機構(gòu)的服務行為和服務質(zhì)量進行綜合評估。綜合評估結(jié)果與購買大病保險服務費用的清算及商業(yè)保險機構(gòu)的退出機制掛鉤。
第十八條[監(jiān)督管理] 社會保險行政部門會同有關部門監(jiān)督檢查承辦機構(gòu)執(zhí)行大病保險有關政策法規(guī)情況。
第十九條[法律責任] 大病保險承辦機構(gòu)及其工作人員有違反社會保險法律、法規(guī)的行為的，由市社會保險行政部門責令其改正，并對負責人、直接責任人分別追究行政責任;構(gòu)成犯罪的，由司法機關依法追分刑事責任。
第二十條[合規(guī)醫(yī)療費用] 本辦法所指合規(guī)醫(yī)療費用，指參保人在醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合本市社會保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍、重大疾病支付項目范圍及社會基本醫(yī)療保險相關規(guī)定的醫(yī)療費用。參保人違規(guī)降報費用以及非醫(yī)療相關的費用不屬于合規(guī)醫(yī)療費用。
第二十一條[實施細則] 本辦法由市社會保險行政部門負責解釋。市社會保險行政部門可根據(jù)本辦法制定實施細則，確保本辦法順利實施。
第二十二條[有效期] 本辦法自2017年1月1日起實施，有效期至2021年12月31日�！稏|莞市重大疾病醫(yī)療保險試行辦法》(東府〔2016〕3號)同時廢止。
