六盤水市大病醫(yī)療保險條例,六盤水市大病醫(yī)療保險報銷范圍

第一章 總 則

第二條 本細(xì)則適用于本市轄區(qū)內(nèi)不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段學(xué)生（包括各類中等職業(yè)學(xué)校含技工學(xué)校在校學(xué)生以及在城鎮(zhèn)就學(xué)的未參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的進(jìn)城務(wù)工人員子女）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民、暫無繳費能力尚未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的國有、集體困難企業(yè)職工及其退休人員。

第二章 參保登記、繳費及變更

第三條 城鎮(zhèn)居民以家庭（個人）為單位參保繳費，持戶口簿及身份證原件和復(fù)印件（16周歲以下提供戶口簿）、近期一寸免冠照片2張到戶籍所屬的鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、街道辦社會救助和勞動保障所辦理參保登記手續(xù)，填報《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保登記表》。

第四條 學(xué)生由學(xué)校在每年9月1日至30日攜辦學(xué)許可證和組織機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件到學(xué)校所在地的縣級社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填報《學(xué)校辦理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險登記表》和《學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險花名冊》（同時提供電子表格），統(tǒng)一辦理參保、登記、繳費手續(xù)。

第五條 暫無繳費能力尚未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的國有、集體困難企業(yè)職工及其退休人員，需以企業(yè)為單位提供人員花名冊、組織機(jī)構(gòu)代碼證、營業(yè)執(zhí)照、法人證書，職工持戶口簿及身份證復(fù)印件、近期1寸免冠照片2張等資料到縣級社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保、登記手續(xù)。

第六條 特殊人員需另外提供以下資料：

（一）低保對象（含無勞動能力，無生活來源，又無法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)義務(wù)人，以下簡稱“三無”人員）提供民政部門制發(fā)的《城市居民最低生活保障證》及復(fù)印件或有關(guān)證明；

（二）重度殘疾人員執(zhí)行省財政、省勞動保障等部門制定的界定標(biāo)準(zhǔn)，提供《中華人民共和國殘疾人證》和相關(guān)等級證明；

（三）低收入家庭60周歲以上困難居民執(zhí)行省民政會同省財政、省勞動保障等相關(guān)部門制定的界定標(biāo)準(zhǔn)，提供民政部門出具的家庭收入證明；

（四）暫無繳費能力尚未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的國有、集體困難企業(yè)職工及其退休人員提供經(jīng)貿(mào)部門出具的困難企業(yè)認(rèn)定證明。

第七條 縣級社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、街道辦社會救助和勞動保障所在審核《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保登記表》和相關(guān)資料后核定繳費標(biāo)準(zhǔn)，開具繳費單，參保人員持繳費單辦理繳費手續(xù)。

第八條 參保的城鎮(zhèn)居民、困難企業(yè)職工及退休人員一次性足額繳納一年的基本醫(yī)療保險費。學(xué)生按學(xué)年（當(dāng)年9月1日至次年8月31日）一次性足額繳納一年的基本醫(yī)療保險費。

第九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費繳納標(biāo)準(zhǔn)（見下表）

第十條 城鎮(zhèn)居民參保后出現(xiàn)中斷繳費的，中斷繳費次月停止享受醫(yī)療保險待遇；中斷繳費重新參保的人員，從繳費之月起實行6個月待遇等待期。

第十一條 參保居民和學(xué)生轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，不再享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇，繳納的醫(yī)療保險費不予退還。

第十二條 參保居民和學(xué)生出國定居、參軍、戶籍遷出或死亡的，醫(yī)療保險關(guān)系自行中止，繳納的醫(yī)療保險費不予退還。

第三章 基本醫(yī)療保險待遇

第十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險不設(shè)個人賬戶。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金用于支付參保居民符合住院標(biāo)準(zhǔn)的住院、門診大病和門診急救醫(yī)療費。

門診大病是指惡性腫瘤、慢性白血病、慢性腎功能衰竭透析治療、再生障礙性貧血、器官移植術(shù)后的抗排異藥物、糖尿�。ê喜⑿�、腦、腎及神經(jīng)系統(tǒng)慢性病變）、腦卒中后遺癥（腦出血、腦栓塞、腦血栓引起）、精神分裂癥、肝硬化（肝功能失代償期）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、原發(fā)性高血壓�。ê喜⒂行摹⒛X、腎損害）、冠心病（合并心肌梗塞、心力衰竭，嚴(yán)重心律失常、心臟擴(kuò)大）、支氣管哮喘、慢性支氣管炎肺氣腫（合并肺心病、呼吸衰竭）、甲亢（浸潤性突眼、嚴(yán)重心律不齊、心臟擴(kuò)大、心力衰竭）、血友病、帕金森綜合癥等病癥。

第十四條 城鎮(zhèn)居民在一個統(tǒng)籌年度內(nèi)符合基金支付范圍的醫(yī)療費用設(shè)立住院起付標(biāo)準(zhǔn)（一個年度內(nèi)多次住院的，按最高醫(yī)院類別支付）和最高支付限額。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金最高支付限額年度累計為4萬元，超過最高支付限額的由個人自付。住院起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的部分按下列表中所列比例報銷。

醫(yī)院類別 起付標(biāo)準(zhǔn) 報銷比例

醫(yī)院級別執(zhí)行衛(wèi)生部門認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，一級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)指99張床位以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)），專科醫(yī)院認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)放寬。

低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60歲以上困難居民、重度殘疾的各類中小學(xué)階段在校學(xué)生、重度殘疾的少年兒童、重度殘疾的18周歲以下居民起付標(biāo)準(zhǔn)減半。

第十五條 為鼓勵連續(xù)繳費參保，從連續(xù)參保的第二年起,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金報銷比例每年相應(yīng)提高2個百分點，提高比例最高為10個百分點。

第十六條 參保人員因病必須使用CT、核磁共振等特殊檢查、特殊治療、藥品目錄中的乙類藥品或因搶救使用藥品目錄外的藥品產(chǎn)生的醫(yī)療費用先自付20%，低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60歲以上困難居民、重度殘疾的各類中小學(xué)階段在校學(xué)生、重度殘疾的少年兒童、重度殘疾的18周歲以下居民個人先自付10%，然后按第十四條、第十五條規(guī)定報銷。

異地就醫(yī)執(zhí)行三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)。在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，自付比例增加10%。

第十七條 參保人員患門診大病需在門診檢查治療的，持縣級以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗（查）報告單和副主任醫(yī)師以上開具的診斷證明書到所屬縣級社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請，經(jīng)批準(zhǔn)后只能在確定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金根據(jù)醫(yī)院類別按比例支付待遇，報銷時不設(shè)起付線。

第四章 就 醫(yī) 管 理

第十八條 城鎮(zhèn)居民實行定點就醫(yī)和雙向轉(zhuǎn)診管理制度。參保人員原則上首先在定點的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)或二級以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)（急診搶救除外）就醫(yī)，符合住院標(biāo)準(zhǔn)的由醫(yī)生開具住院證，持《六盤水市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》、IC卡和有效身份證件到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險辦公室（或就診醫(yī)院指定的機(jī)構(gòu)）辦理住院手續(xù)，預(yù)交自付費用（金額根據(jù)醫(yī)院等級和人員類別合理確定）后入院治療，住院期間《六盤水市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》和IC卡由醫(yī)院保管。

第十九條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)因技術(shù)設(shè)備條件所限，必須將參保人員轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院治療的，遵循先市內(nèi)后市外、逐級、雙向轉(zhuǎn)診的原則。轉(zhuǎn)往市外上級醫(yī)院的必須有三級以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)院證明，填報《六盤水市社會保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》，經(jīng)審批后（危重病人可先轉(zhuǎn)，但必須在5個工作日內(nèi)補(bǔ)辦轉(zhuǎn)院手續(xù)）方可轉(zhuǎn)院，原則上轉(zhuǎn)西南地區(qū)上級醫(yī)院。

第二十條 異地居住的參保人員必須填報《六盤水市社會保險異地就醫(yī)審批表》，在居住地選定兩家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，發(fā)生疾病后在選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，入院后3日內(nèi)（可電話申報）向所屬的縣級社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報辦理住院登記手續(xù)，不按時申報的，醫(yī)療費用不予報銷。

第二十一條 參保年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用，須在12月25日前結(jié)清。

第二十二條 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、急診、異地居住等非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用由個人墊付，治療終結(jié)后持有效身份證件、《六盤水市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》、IC卡、有效發(fā)票、疾病證明、出院小結(jié)、住院費用清單、醫(yī)院等級證明到所屬縣級社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核報銷。

除上述資料外，轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院須提供《六盤水市社會保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》，異地居住須提供《六盤水市社會保險異地就醫(yī)審批表》，急診就醫(yī)須提供醫(yī)院急診證明。

第五章 基金的籌集和醫(yī)療費用結(jié)算

第二十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金由參保家庭（個人）繳納的基本醫(yī)療保險費、政府補(bǔ)助資金和利息收入構(gòu)成。

第二十四條 除中央和省財政補(bǔ)助資金外，市縣兩級財政應(yīng)補(bǔ)助的資金，市級承擔(dān)55%，縣級承擔(dān)45%。資金的劃撥采取“當(dāng)年預(yù)撥、次年結(jié)算、多退少補(bǔ)”的方式進(jìn)行。啟動初期，財政根據(jù)實際參保人數(shù)和結(jié)算需要，預(yù)撥啟動周轉(zhuǎn)金，保證參保人員醫(yī)療費用的正常結(jié)算。

第二十五條 設(shè)立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金市級財政專戶，縣級不設(shè)立。市縣兩級社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收入戶和支出戶�？h級社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月25日前將財政補(bǔ)助資金和城鎮(zhèn)居民繳納的基本醫(yī)療保險費劃入市級醫(yī)療保險基金收入戶，市級社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在月末劃入市級財政專戶。

第二十六條 參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療終結(jié)后個人負(fù)擔(dān)部分的醫(yī)藥費用由個人與醫(yī)院結(jié)算，屬城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付的費用由醫(yī)院記帳，按月與所屬地縣級社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第二十七條 縣級社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月向市級社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報次月用款計劃，市級社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月將醫(yī)療費用劃撥到縣級社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，縣級社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與轄區(qū)各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月結(jié)算城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療費用。

第二十八條 參保人員在市內(nèi)跨縣區(qū)就醫(yī)發(fā)生應(yīng)由醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)到屬地縣級社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核和支付，市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在資金劃撥時予以平衡。

第六章 管理機(jī)構(gòu)及職責(zé)

第二十九條 各級勞動和社會保障部門負(fù)責(zé)區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的管理、監(jiān)督和檢查。

（一）市級勞動和社會保障行政部門職責(zé)：

1.負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險相關(guān)政策、規(guī)章的擬定和宣傳，對執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查；

2.負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審批、監(jiān)督、檢查。

（二）縣級勞動和社會保障行政部門職責(zé)：

1.負(fù)責(zé)對轄區(qū)內(nèi)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、街道辦社會救助和勞動保障所、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策、規(guī)章等情況的監(jiān)督檢查；

2.負(fù)責(zé)對轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行服務(wù)協(xié)議情況的監(jiān)督檢查。

（三）市級社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主要職責(zé)：

1.負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的組織實施和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的集中管理；

2.負(fù)責(zé)基金收支預(yù)算編制及管理工作；

3.負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險業(yè)務(wù)指導(dǎo)和培訓(xùn)工作；

4.負(fù)責(zé)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議（文本）的制定和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險監(jiān)管；

5.負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)報表的編制和報送；

6.負(fù)責(zé)全市《六盤水市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》、IC卡的統(tǒng)一制作。

（四）縣級社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主要職責(zé)：

1.負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保、核定、征繳管理；

2.負(fù)責(zé)《六盤水市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》、IC卡的發(fā)放；

3.負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療費用審核結(jié)算；

4.負(fù)責(zé)監(jiān)督指導(dǎo)鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、街道辦社會救助和勞動保障所辦理醫(yī)療保險業(yè)務(wù)和資料復(fù)核；

5.負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議的簽訂、監(jiān)督、管理和服務(wù)工作；

6.負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)報表的編制和報送。

（五）鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、街道辦社會救助和勞動保障所主要職責(zé)：

1.負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策宣傳、解答咨詢、參保登記和征繳；

2.負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)報表的編制、報送，參保人員花名冊和信息采集等。

第三十條 財政部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金管理，負(fù)責(zé)政府補(bǔ)助資金預(yù)算的編制和撥付，確保政府補(bǔ)助資金及時足額劃入基金專戶；

教育部門負(fù)責(zé)組織學(xué)校學(xué)生參保登記和基本醫(yī)療保險費的代收代繳；

民政部門負(fù)責(zé)城市低保人員、“三無”人員、低收入家庭60歲以上困難居民的認(rèn)定；

殘疾人聯(lián)合會負(fù)責(zé)殘疾人員身份認(rèn)定；

衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為的監(jiān)督和管理；

公安部門負(fù)責(zé)參保人員的戶籍認(rèn)定和提供城鎮(zhèn)居民基礎(chǔ)信息。

第三十一條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要職責(zé)：

（一）承辦城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)，制定相應(yīng)的管理制度；

（二）執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的政策、規(guī)定；

（三）負(fù)責(zé)建立參保居民的就醫(yī)檔案、醫(yī)療費使用情況的登記匯總、醫(yī)療服務(wù)信息和報表的報送；

（四）承辦有關(guān)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的其他事宜。

第七章 法律責(zé)任

第三十二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金實行收支兩條線管理，納入財政專戶，單獨建賬，獨立核算，專款專用，不得擠占和挪用。

第三十三條 勞動和社會保障部門設(shè)立監(jiān)督舉報電話和舉報信箱，受理違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定的舉報，對投訴舉報進(jìn)行調(diào)查核實處理。

第三十四條 參保人員有下列行為之一的，勞動和社會保障部門責(zé)成社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回支付的醫(yī)療費用，構(gòu)成犯罪的依法追究法律責(zé)任。

（一）提供虛假信息，騙取參保資格和城鎮(zhèn)居基本醫(yī)療保險基金的；

（二）將《六盤水市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》或IC卡轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)的；

（三）偽造涂改處方和醫(yī)藥票據(jù)，造成基金損失的；

（四）有其他違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定行為的。

第三十五條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，責(zé)令限期改正，勞動和社會保障部門責(zé)成社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回支付的醫(yī)療費用，視情節(jié)輕重取消定點資格或依法追究法律責(zé)任。

（一）不執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理相關(guān)規(guī)定的；

（二）拒絕收治符合住院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員或拒絕參保人員使用《六盤水市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》和IC卡的；

（三）擴(kuò)大城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍和不按規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費的；

（四）不堅持因病施治的；

（五）掛床、虛擬、冒名住院等違規(guī)行為，串換診療項目和藥品套取城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的；

（六）使用自費藥品、高額耗材等需本人自付的項目時，沒有事先書面告知并征得患者或其親屬同意的；

（七）不按規(guī)定提供醫(yī)療費用明細(xì)清單或違反價格規(guī)定亂收費的；

（八）出具虛假證明、票據(jù)，造成醫(yī)療保險基金損失的；

（九）其他違反服務(wù)協(xié)議行為的。

第三十六條 各級社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、街道辦社會救助和勞動保障所、學(xué)校工作人員有下列行為之一的，勞動和社會保障部門責(zé)成社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回已支付的社會保險基金，將視情節(jié)輕重進(jìn)行處理，構(gòu)成犯罪的依法追究法律責(zé)任。

（一）偽造、篡改參保人員信息，為不符合條件的人員辦理參保的；

（二）在審核、支付醫(yī)療保險費時，徇私舞弊，謀取私利的；

（三）違反財經(jīng)紀(jì)律造成城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金損失的；

（四）貪污、挪用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的；

（五）其他違法違紀(jì)行為的。

第三十七條 參保人員對醫(yī)療保險待遇結(jié)算不服的，可以向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請復(fù)查。

第八章 附 則

第三十八條 新取得我市城鎮(zhèn)戶籍2個月內(nèi)參保繳費的人員，從繳費的次月起享受醫(yī)療保險待遇。 　第三十九條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法由市勞動和社會保障部門會同衛(wèi)生部門另行制定。

第四十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付的費用按《六盤水市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》第二十條規(guī)定執(zhí)行。

第四十一條 本細(xì)則由市勞動和社會保障局負(fù)責(zé)解釋，自印發(fā)之日起執(zhí)行。