1、職工基本醫(yī)療保險個人賬戶如何計入?
職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法和計入比例按以下規(guī)定按月計入個人賬戶：
(1)在職職工35周歲以下的，按照本人月繳費(fèi)基數(shù)的2%計入;
(2)在職職工35周歲及以上至45周歲以下的，按照本人月繳費(fèi)基數(shù)的2.2%計入;
(3)在職職工45周歲及以上的，按照本人月繳費(fèi)基數(shù)的3%計入;
(4)退休(職)人員按照本人月養(yǎng)老金的4.5%計入。其中，70周歲以下月計入額低于80元的按80元計入;70周歲及以上月計入額低于90元的按90元計入。
靈活就業(yè)人員、失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險金期間個人賬戶的計入標(biāo)準(zhǔn)按照前款第⑴、⑵、⑶項執(zhí)行。
2、職工醫(yī)療保險個人賬戶金可以用來購買日常用品或提取現(xiàn)金嗎?
不能。個人賬戶只能用于支付參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)用。
3、《青島社會醫(yī)療保險辦法》對職工醫(yī)療保險個人賬戶的歸屬是如何規(guī)定的?
個人賬戶歸個人所有，滾存積累，超支不補(bǔ)，可以按照規(guī)定繼承。參保人離開本市，可以將個人賬戶余額轉(zhuǎn)入新的社保關(guān)系所在地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu);無法轉(zhuǎn)移的，可以將個人賬戶余額一次性支付給本人。
4、職工社會醫(yī)療保險的年最高保障額度分別是多少?
職工和居民基本醫(yī)療保險年度最高支付限額分別為20萬元;經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后，對統(tǒng)籌范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用較大的，再由大病醫(yī)療保險按規(guī)定予以報銷，年度最高支付限額為60萬元;對統(tǒng)籌范圍外個人負(fù)擔(dān)的大額醫(yī)療費(fèi)用和特藥特材費(fèi)用，給予大病醫(yī)療救助，年度最高救助10萬元以上。三項待遇合計，職工醫(yī)保參保人年最高保障額度達(dá)到90萬元以上，比現(xiàn)行提高了10萬元。
5、我市社會醫(yī)療保險的起付標(biāo)準(zhǔn)是怎么規(guī)定的?
社會醫(yī)療保險參保人住院和門診大病治療，在一、二、三級醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)分別為200元、500元、800元。第一次住院全額負(fù)擔(dān)，第二次減半，第三次及以上均按100元負(fù)擔(dān)。參保人門診大病治療，在一個年度內(nèi)負(fù)擔(dān)一個起付標(biāo)準(zhǔn)。
6、職工醫(yī)保參保人的住院待遇是如何規(guī)定的?
職工醫(yī)保參保人在一、二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的、起付標(biāo)準(zhǔn)以上的統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，年度累計在4萬元以下的部分，退休(職)前支付比例分別為90%、88%、86%，退休(職)后分別為95%、94%、93%;年度累計4萬元以上的部分，退休(職)前統(tǒng)一支付比例為95%，退休(職)后為97%。
7、以靈活就業(yè)人員身份參加職工社會醫(yī)療保險可以報銷生育醫(yī)療費(fèi)嗎?
參加職工社會醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合計劃生育政策的住院分娩醫(yī)療費(fèi)，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。支付標(biāo)準(zhǔn)為1000元/人，醫(yī)療費(fèi)總額達(dá)不到支付標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際醫(yī)療費(fèi)支付。住院分娩醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌支付額不納入基本醫(yī)療保險支付限額，個人負(fù)擔(dān)部分不納入大病醫(yī)療保險和大病醫(yī)療救助范圍。上述人員住院分娩有合并癥的，住院分娩醫(yī)療費(fèi)與合并癥分別結(jié)算，治療合并癥發(fā)生的費(fèi)用按照社會醫(yī)療保險住院待遇標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。
上述人員配偶符合《青島市城鎮(zhèn)職工生育保險辦法》第十七條規(guī)定條件，且本人住院分娩醫(yī)療費(fèi)報銷金額低于其配偶應(yīng)享受生育補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)的，由生育保險基金按規(guī)定予以補(bǔ)足差額。
8、職工醫(yī)保參保人門診大病待遇是如何規(guī)定的?
職工醫(yī)保參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上的統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)門診大病醫(yī)療費(fèi)用，在一、二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷比例分別為90%、88%、86%，超過病種限額標(biāo)準(zhǔn)以上的部分報銷50%;在社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷92%，超過病種限額標(biāo)準(zhǔn)以上的部分報銷70%。
9、社會醫(yī)療保險參保人門診統(tǒng)籌待遇是如何規(guī)定的?
為引導(dǎo)患者小病到社區(qū)就醫(yī)，職工醫(yī)保參保人在社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)報銷60%，年最高報銷1120元;居民一檔報銷50%，年最高報銷720元;居民二檔和少年兒童報銷40%，年最高報銷300元;大學(xué)生報銷70%。其中，基本藥物報銷比例提高10個百分點(diǎn)。
與原制度相比，主要有以下變化：一是年報銷額度普遍有所提高。城鎮(zhèn)職工由原960元-1120元統(tǒng)一確定為1120元;居民一檔由原城鎮(zhèn)居民600元-720元統(tǒng)一確定為720元;居民二檔對比原新農(nóng)合，由原200元-300元統(tǒng)一確定為300元。二是將大學(xué)生報銷比例由原60%提高至70%。三是城鄉(xiāng)少年兒童統(tǒng)一享受門診統(tǒng)籌待遇，城鎮(zhèn)少年兒童首次納入門診統(tǒng)籌保障范圍。
10、哪些醫(yī)療費(fèi)用可以納入大病醫(yī)療保險的支付范圍?
社會醫(yī)療保險參保人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院、門診大病醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按照規(guī)定支付后，個人負(fù)擔(dān)的下列費(fèi)用納入大病醫(yī)療保險資金支付范圍：(一)符合統(tǒng)籌支付范圍、超出基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用;(二)符合統(tǒng)籌支付范圍、個人按照起付標(biāo)準(zhǔn)和自負(fù)比例負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;(三)乙類藥品、醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施納入統(tǒng)籌支付范圍前個人按照自負(fù)比例負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。
11、大病醫(yī)療保險待遇是如何規(guī)定的?
社會醫(yī)療保險參保人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院和門診大病醫(yī)療費(fèi)，經(jīng)基本醫(yī)療保險支付后，統(tǒng)籌范圍內(nèi)的個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用可按規(guī)定納入大病醫(yī)療保險支付范圍：
(一)超出基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)，職工支付 90%。一個年度內(nèi)最高補(bǔ)助40萬元。
(二)在一個年度內(nèi)累計超過大病醫(yī)療保險起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，職工支付75%。參保人中，尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療參保人的大病醫(yī)療保險起付標(biāo)準(zhǔn)為3000元，超出起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，職工支付75%。一個年度內(nèi)最高支付20萬元。
12、哪些醫(yī)療費(fèi)用可以納入大病醫(yī)療救助的救助范圍?
社會醫(yī)療保險參保人在享受基本醫(yī)療保險待遇和大病醫(yī)療保險待遇的同時，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的下列住院、門診大病醫(yī)療費(fèi)用納入大病醫(yī)療救助資金支付范圍：(一)符合條件的參保人使用特藥特材發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;(二)基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄外治療必需的醫(yī)療費(fèi)用;(三)基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄最高費(fèi)用限額以上治療必需的醫(yī)療費(fèi)用。
13、社會醫(yī)療保險參保人大病醫(yī)療救助待遇是如何規(guī)定的?
職工醫(yī)保參保人和居民醫(yī)保參保人實(shí)行統(tǒng)一的大病醫(yī)療救助待遇。參保人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院、門診大病醫(yī)療費(fèi)，在享受基本醫(yī)療保險待遇和大病醫(yī)療保險待遇的基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌范圍外的個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用可按規(guī)定納入大病醫(yī)療救助資金支付范圍：
(一)符合條件的參保人使用特藥特材發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，救助70%。
(二)統(tǒng)籌范圍外治療必需的醫(yī)療費(fèi)，年度累計超過5萬元以上的部分救助60%。撫恤定補(bǔ)優(yōu)撫對象、低保和低保邊緣家庭參保人不設(shè)大額救助起付標(biāo)準(zhǔn)。一個年度內(nèi)大額救助最高支付10萬元。
(三)符合條件的低收入家庭參保人，還可按規(guī)定享受民政部門的特殊醫(yī)療救助待遇。
14、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后，職工和居民就醫(yī)購藥報銷目錄一致嗎?
醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后，職工和居民統(tǒng)一執(zhí)行醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施”等三個目錄。農(nóng)村居民報銷范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，僅用藥報銷品種就由原來的900余種擴(kuò)大到2400余種。
15、什么是長期護(hù)理保險制度?
長期護(hù)理保險制度是指參保人因年老、疾病或者傷殘等喪失自理能力需要長期護(hù)理的，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定評估后，根據(jù)參保人的失能狀況和護(hù)理方式確定長期護(hù)理保險待遇標(biāo)準(zhǔn)。我市長期護(hù)理保險制度不僅覆蓋了城鎮(zhèn)職工和居民，更惠及了廣大農(nóng)村居民，符合條件的農(nóng)村患者也能享受到居家醫(yī)療護(hù)理、臨終關(guān)懷等待遇。
16、職工社會醫(yī)療保險的待遇等待期是如何規(guī)定的?
職工社會醫(yī)療保險設(shè)定了等待期規(guī)定，符合參加職工社會醫(yī)療保險條件的人員，應(yīng)當(dāng)在3個月內(nèi)及時辦理參保繳費(fèi)。連續(xù)續(xù)費(fèi)不滿6個月的，只享受基本醫(yī)療保險個人賬戶待遇;連續(xù)繳費(fèi)滿6個月后，按照規(guī)定享受職工社會醫(yī)療保險待遇。中斷參保三個月以上的職工，再次參保時等待期重新計算。
17、哪些人員可以不受職工醫(yī)保待遇等待期的限制?
就業(yè)當(dāng)年度參加職工社會醫(yī)療保險的各類學(xué)校全日制應(yīng)屆畢業(yè)生、轉(zhuǎn)業(yè)或者復(fù)員一年內(nèi)參加職工社會醫(yī)療保險的軍轉(zhuǎn)干部和復(fù)員退伍軍人以及其他符合政策規(guī)定的人員，可以不受等待期的限制，從繳費(fèi)次月起按照規(guī)定享受職工社會醫(yī)療保險待遇。
18、從居民醫(yī)保轉(zhuǎn)為職工醫(yī)保后，該如何享受待遇?
在我市連續(xù)參加居民社會醫(yī)療保險的參保人參加職工社會醫(yī)療保險后，在連續(xù)繳費(fèi)6個月內(nèi)，享受基本醫(yī)療保險個人賬戶待遇和原居民社會醫(yī)療保險待遇;連續(xù)繳費(fèi)滿6個月后，按照規(guī)定享受職工社會醫(yī)療保險待遇。
19、社會醫(yī)療保險參保人的醫(yī)療年度如何計算?
社會醫(yī)療保險參保人的醫(yī)療年度統(tǒng)一調(diào)整為按自然年度計算，每個參保人的醫(yī)療年度都是一樣的，即每年的1月1日到12月31日。
