自今年4月1日起，廣州市職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度正式全面實(shí)施，引起社會(huì)各界對(duì)醫(yī)保的關(guān)注。記者也接到眾多讀者提問，包括門診選點(diǎn)中的“小點(diǎn)”、“大點(diǎn)”、異地就醫(yī)、參保，等等。究竟市民看病怎樣才更方便更省錢，如何才能更好地享受社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療待遇呢?為此，羊城晚報(bào)記者根據(jù)收集到的市民關(guān)心的熱點(diǎn)問題，請(qǐng)廣州市醫(yī)保局相關(guān)人士為讀者答疑解惑。
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門診選點(diǎn)問題
案例1：目前新出的職工醫(yī)保普通門診選點(diǎn)政策中提到的“大、小”點(diǎn)，具體是怎樣規(guī)定的呢?
解答：由于職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌新政策的調(diào)整，普通門診統(tǒng)籌就醫(yī)管理與待遇均有所變化，具體來說，主要體現(xiàn)為兩點(diǎn)：
一、從4月1日起，新辦理門診選點(diǎn)手續(xù)的職工醫(yī)保參保人員必須在選定“小點(diǎn)”后，方能辦理“大點(diǎn)”的選定手續(xù)。即職工醫(yī)保參保人員應(yīng)當(dāng)在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，選擇1家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu) ，即“小點(diǎn)”作為其普通門診就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu);在選定“小點(diǎn)”后，可在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中再選擇1家其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，即“大點(diǎn)”作為其普通門診就醫(yī)的選定醫(yī)院。
二、4月1日前已選“大點(diǎn)”而未選“小點(diǎn)”的職工醫(yī)保參保人，4月1日后仍可在“大點(diǎn)”記賬結(jié)算，但只能按未經(jīng)轉(zhuǎn)診的門診支付比例結(jié)算，仍可享受45%的報(bào)銷待遇。廣州市醫(yī)保局還補(bǔ)充說明，期間，若符合條件需變更“大點(diǎn)”的參保人，也須在先選定“小點(diǎn)”后，才可以改“大點(diǎn)”。
案例2：目前新出的職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇是怎樣的?
廣州醫(yī)保門診統(tǒng)籌新待遇標(biāo)準(zhǔn)一覽表
險(xiǎn)種 人員類別 統(tǒng)籌基金支付比例 統(tǒng)籌金
最高支付限額
基層選定醫(yī)療機(jī)構(gòu) 其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)
常規(guī)待遇 基藥 經(jīng)轉(zhuǎn)診 未經(jīng)轉(zhuǎn)診
職工醫(yī)保 在職職工 80% 88% 55% 45% 300元/人·月，
不滾存、不累計(jì)
退休人員
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 未成年人 80% 88% 50% 40% 1000元/人·年，
不滾存、不累計(jì)
在校學(xué)生
其他 60% 66% —— 600元/人·年，
城鄉(xiāng)居民 不滾存、不累計(jì)
部分大中專學(xué)生 在所在學(xué)校統(tǒng)一確定的選定醫(yī) 院普通門(急)診發(fā)生的基本
醫(yī)療費(fèi)用，由學(xué)校按其制度規(guī)
定給予報(bào)銷
備注：表格中“基藥”指經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)實(shí)施國(guó)家基本藥物制度的社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按零差率銷售的甲類基本藥物費(fèi)用。
案例3：醫(yī)保大小點(diǎn)選點(diǎn)是否要根據(jù)戶籍地選擇，還是可以跨區(qū)選?比如陳芳現(xiàn)在住在天河區(qū)，但戶口在越秀區(qū)，她是選擇目前居住地的醫(yī)院定點(diǎn)，還是要選擇戶籍地越秀區(qū)的醫(yī)院?
解答：本市醫(yī)保參保人普通門診就醫(yī)在辦理普通門診選點(diǎn)手續(xù)時(shí)，可根據(jù)本人的實(shí)際情況在本市所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中自由選擇，不受行政區(qū)劃限制。同時(shí)本市醫(yī)保參保人在專科醫(yī)院�？崎T診就醫(yī)也可按規(guī)定享受普通門診統(tǒng)籌待遇，無需辦理選點(diǎn)手續(xù)。
案例4：張女士在4月1日前已辦理好定“大點(diǎn)”醫(yī)院，但她從未定“小點(diǎn)”醫(yī)院，以后也不打算定“小點(diǎn)”，4月1日后，她是否連“大點(diǎn)”也不能就診?
解答：4月1日后，已經(jīng)辦理“大點(diǎn)”選點(diǎn)手續(xù)，但未辦理“小點(diǎn)”選點(diǎn)手續(xù)的參保人，仍可在“大點(diǎn)”按規(guī)定就醫(yī)并記賬結(jié)算，但只能按未經(jīng)轉(zhuǎn)診的門診支付比例支付，且在選定“小點(diǎn)”前不可變更“大點(diǎn)”。
案例5：本來已定點(diǎn)了大醫(yī)院的，是否要馬上定點(diǎn)小醫(yī)院?看病時(shí)才去定“小點(diǎn)”來得及嗎?
解答：可以，參保人可在去看病時(shí)直接辦理門診選點(diǎn)手續(xù)，無需專程去醫(yī)院辦理選點(diǎn)手續(xù)。普通門診選點(diǎn)辦理并無時(shí)間限制。
案例6：“大小點(diǎn)”醫(yī)院已經(jīng)選定，是否可以變更?
解答：在一個(gè)社保年度內(nèi)，參保人員未在原選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生普通門診統(tǒng)籌記賬醫(yī)療費(fèi)用的，可到擬改選的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)療保險(xiǎn)二級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理改點(diǎn)手續(xù)。
參保人員在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成功就醫(yī)結(jié)算1次后，原則上本社保年度不予變更選點(diǎn)。但如發(fā)生戶口遷移、居住地變化、工作單位變動(dòng)或選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格變化等情形，可攜帶相關(guān)資料到我市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。
PArt 2
特殊人群關(guān)注熱點(diǎn)
——慢性病人、特殊病人、孕產(chǎn)婦
案例1：我父親是廣州市居民醫(yī)保參保人，有高血壓，經(jīng)常去廣東省中醫(yī)院門慢門診開降壓藥，以前每月報(bào)銷的額度是100元，從今年起就只有50元。請(qǐng)問這是怎么回事?是因?yàn)闆]有選“小點(diǎn)”的原因嗎?
解答：按照目前的廣州市居民醫(yī)保政策，度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門慢的待遇有所調(diào)整，基層報(bào)銷70%、其他報(bào)銷50%，每月限額一個(gè)病種50元，每個(gè)參保人最多可選3個(gè)病種，與你所指的選“選小點(diǎn)”(普通門診統(tǒng)籌政策)沒有關(guān)系。
案例2：我爺爺慢阻肺5年了，在天河區(qū)一家三甲醫(yī)院辦理了慢阻肺的門慢和定點(diǎn)，并且有這家醫(yī)院開具的《診斷證明書》。想問：1、門慢有規(guī)定只能在指定的某一家醫(yī)院開藥才能報(bào)銷嗎? 2、定點(diǎn)醫(yī)院和門慢醫(yī)院是否可以不在同一家醫(yī)院? 3、如果想將門慢和定點(diǎn)都轉(zhuǎn)到其他醫(yī)院，是否需要到新選定的醫(yī)院重新做一系列檢查確診后才能申請(qǐng)門慢?
解答：1.參保人在按規(guī)定申辦醫(yī)療保險(xiǎn)待遇門診慢性病待遇后，可憑《診斷證明書》到本市任一家醫(yī)療保險(xiǎn)指定可開展相應(yīng)門慢項(xiàng)目的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受相應(yīng)的門慢待遇。
2.參保人可選不同的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其普通門診選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)和門慢就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
3.您可在每年的新社保年度(7月1日后)到您希望選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理門診選點(diǎn)手續(xù)，如年度中途需變更普通門診選點(diǎn)的，須符合戶口遷移、居住地變化、工作單位變動(dòng)或選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格變化等條件。門慢無需再到新醫(yī)院進(jìn)行診斷，憑已確認(rèn)的《診斷證明書》即可享受門慢待遇。
案例3：我因?yàn)橐腋卧趩挝桓浇患裔t(yī)院辦理了門特，但感覺那里的醫(yī)療水平不行，想換家醫(yī)院做門特定點(diǎn)可否?需要什么手續(xù)?
解答：門特選定醫(yī)院一經(jīng)確定，原則上一個(gè)社保年度內(nèi)不得變更，但參保人確因病情需要及居住地遷移、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格變動(dòng)等情形需要變更選定醫(yī)院的，可到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理變更手續(xù)。需提供如下資料：參保人醫(yī)�？ɑ蛏绫？◤�(fù)印件、個(gè)人申請(qǐng)(注明改點(diǎn)原因、原選定醫(yī)院和更改后選定醫(yī)院名稱)、原選定醫(yī)院治療效果不理想(原選定醫(yī)院門診病歷資料復(fù)印件)、醫(yī)院條件不能滿足病人治療(醫(yī)院證明或由參保人書面申請(qǐng)后醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章確認(rèn))。
案例4：由于在廣州工作，但家在增城，想咨詢下能否在廣州的中山三院定點(diǎn)產(chǎn)檢，但是分娩醫(yī)院定點(diǎn)在增城市婦幼保健院?產(chǎn)檢及分娩醫(yī)院必須是同一家醫(yī)院?jiǎn)?
解答：廣州市生育保險(xiǎn)參保人在廣州本地產(chǎn)檢分娩，產(chǎn)檢和分娩可以按需要選擇不同的醫(yī)院，如問題中所述的在中山三院產(chǎn)檢，在增城市婦幼保健院分娩，但前提是必須先到您醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理生育保險(xiǎn)就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)。參保人可攜帶《計(jì)劃生育服務(wù)證》(原件)(需具同意生育意見并蓋公章)、《廣州市孕產(chǎn)婦保健系統(tǒng)管理手冊(cè)》或醫(yī)院診斷懷孕周數(shù)及預(yù)產(chǎn)期的證明的原件、小一寸近期照片1張、《生育保險(xiǎn)選擇定點(diǎn)醫(yī)院申請(qǐng)表》(須蓋單位公章)到醫(yī)保機(jī)構(gòu)辦理。
