昆明醫(yī)保最高擬報15.8萬 三級醫(yī)院起付線1200元
11月20日下午，昆明市人力資源和社會保障局舉行《調整昆明市醫(yī)療保險待遇有關事項》聽證會，就昆明市醫(yī)療保險待遇的有關事項進行聽證。自今年12月1日起，昆明市醫(yī)療保險待遇擬進行調整。其中，昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和昆明市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的每次住院起付標準統(tǒng)一提高了支付標準，三級醫(yī)療機構起付標準達到1200元，城鄉(xiāng)居民大病補充醫(yī)療保險最高支付限額調整為9.8萬元。
亮點1
三級醫(yī)院住院門檻提至1200元
此次醫(yī)療機構住院起付標準調整是昆明市自2001年以來的第三次調整，也是住院起付標準調整幅度最大的一次。此次調整的征求意見稿顯示，昆明市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和昆明市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，每次住院起付標準統(tǒng)一調整為一級及其以下醫(yī)療機構300元、二級醫(yī)療機構600元、三級醫(yī)療機構1200元。與之前相比，分別提高了200元、300元和600元。
據(jù)聽證會發(fā)言人、昆明市人社局醫(yī)療保險處處長夏登穩(wěn)介紹，目前我國醫(yī)療保險的共付模式是扣除法、按比例法和限額法相結合”的醫(yī)療費分擔模式。根據(jù)1998年下發(fā)的《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》規(guī)定：“要確定統(tǒng)籌基金的起付標準和最高支付限額，起付標準原則上控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右，最高支付限額原則上控制在當?shù)啬昶骄べY的4倍左右。起付標準以下的醫(yī)療費用由個人自付;起付標準以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，主要由統(tǒng)籌基金支付，個人也要承擔一定的比例。在此次調整之前，昆明市采用的是一級醫(yī)療機構、二級醫(yī)療機構和三級醫(yī)療機構分別為100元、300元和600元(職工醫(yī)保880元)的起付標準，并規(guī)定第二次住院的起付標準按所住醫(yī)院起付標準的30%執(zhí)行，一個自然年度內發(fā)生第三次以上住院的，不再支付起付標準。此次調整過后，無論是哪個級別的費用都上浮近3倍。
調整原因
節(jié)約資源
控制不合理費用支出
一次性進行如此高的起付標準調整，夏登穩(wěn)坦言原因主要有2個方面：“隨著醫(yī)療保險制度改革的不斷深入，和西部各主要城市比較，昆明市的住院起付標準屬于較低的層次，這也帶來了一些后續(xù)的弊端，比如說看門診就可以的小病要住院，或者有的參保人鉆空子掛床住院浪費醫(yī)�；�，這些行為增加了醫(yī)�；鹬С龅娘L險，對于真正有需要的參保人來不公平。”夏登穩(wěn)介紹，目前昆明市職工醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人年住院率分別達到18%和13%，醫(yī)療費用增長迅速，造成大量的浪費。通過調整起付標準，參保人會盡可能選擇質優(yōu)價廉的藥品和醫(yī)療機構就醫(yī)，也會盡量免去一些不必要的醫(yī)療服務和醫(yī)療檢查項目，對節(jié)約衛(wèi)生資源、控制不合理的醫(yī)療費用支出有很大的好處和作用。
亮點2
大病醫(yī)保最高支付限額提至9.8萬元
除了將對昆明市醫(yī)保每次住院起付標準進行調整外，聽證會還擬對城鄉(xiāng)居民大病補充醫(yī)療保險的最高支付限額進行提升：由原來一個自然年度內，參保人政策范圍內自付醫(yī)療費累計超過“5萬元以上10萬元以下(含10萬元)部分支付80%”提高為5萬元以上15萬元以下(含15萬元)部分支付80%。
此次調整后，昆明市基本醫(yī)療保險的最高支付限額從原來的11.8萬元上升至15.8萬元。根據(jù)昆明市醫(yī)療保險的相關制度顯示，昆明市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的最高支付限額為6萬元，按照之前的最高支付限額規(guī)定，城鄉(xiāng)居民大病補充醫(yī)療保險基金最高可以支付5.8萬元，因此兩項相加最高支付限額為11.8萬元。但此次將大病醫(yī)保最高支付額提供為9.8萬元以后，昆明市基本醫(yī)保最高支付限額變更為15.8萬元。
調整原因
最高支付限額
應是人均可支配收入的6倍
夏登穩(wěn)介紹，自實施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度開始，昆明率先開展城鄉(xiāng)居民大病補充醫(yī)療保險制度試點。根據(jù)國家規(guī)定，城鄉(xiāng)居民大病補充醫(yī)療保險按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策報銷后，一個自然年度內最高可以支付5.8萬元。根據(jù)國家醫(yī)改有關要求，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險最高支付限額，應達到統(tǒng)籌地區(qū)上年度城鎮(zhèn)居民或農(nóng)村居民人均可支配收入的6倍。昆明市城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為28354元，農(nóng)村居民人均可支配收入為9273元，因此昆明市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的最高支付限額應達到5.6萬元至17萬元左右。
根據(jù)以上情況，為提高城鄉(xiāng)居民大病補充醫(yī)療保險待遇，昆明市有關部門擬將參保人患病，一個自然年度內城鄉(xiāng)居民大病補充醫(yī)療保險基金最高支付限額提高到9.8萬元。這樣，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險最高支付限額(基本+大病)提高到15.8萬元，比之前高出4萬元。
觀點
代表建議一二級醫(yī)院住院起付標準相對降低
針對即將進行調整的額昆明市醫(yī)療保險待遇問題，現(xiàn)場21位聽證代表也提出了自己的看法。除了支持大病保險的最高支付限額上調以外，多數(shù)聽證代表的關注點集中于住院起付標準是否應該進行如此大幅度的調整，也建議將昆明市城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民兩類參保人一分為二看待，在調整起付標準時應考慮到欠發(fā)達地區(qū)和貧困人群的實際需要。
來自東川區(qū)第一人民醫(yī)院的聽證代表劉盈表示，雖然目前很多醫(yī)療結構或多或少存在小病住院或是掛床住院的行為，通過改變住院起付標準對該現(xiàn)象能起到一定的遏制作用，但如果將一級及以下醫(yī)療機構的住院起付標準都調整為300元的話，很多患者尤其是農(nóng)民可能會出現(xiàn)住不起院的現(xiàn)象。要改變小病住院或掛床住院的情況，劉盈等代表建議相關醫(yī)保部門加強對醫(yī)院醫(yī)保資金使用和行為的規(guī)范，這才能從根本上解決這個問題。
來自官渡社區(qū)衛(wèi)生服務中心的聽證代表方莉表示，調整后的政策規(guī)定，每次住院都要繳納住院起付標準規(guī)定的“門檻費”，對于部分慢性病患者來說，這是非常巨大的負擔。針對該問題，聽證代表劉舒潔娟建議，對于一、二級醫(yī)院住院起付標準的調整是否能夠適當調低一些，或者針對城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民兩類參保人，將起付線標準一分為二來看。
聽取代表建議后，夏登穩(wěn)表示，之所以起付線定為300元、600元、1200元，就是為了讓參保人根據(jù)需要和自身經(jīng)濟水平，盡量節(jié)省資源，避免住院。醫(yī)保參保人設置不同的起付線，一方面雖然確實存在城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民的差距，但目前昆明正在進行一體化的進城，也在不斷努力縮小差距。另外，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助比醫(yī)療保險的費用范圍要大，比如說收入比較低的參保人也可以通過醫(yī)療城鄉(xiāng)救助獲得部分幫助，減少他們的醫(yī)療負擔。
夏登穩(wěn)也表示，除了通過調整住院起付標準線以外，今后市醫(yī)療保險部門也會加強對醫(yī)院的監(jiān)管。下一步他們也將通過繼續(xù)有獎舉報制度等方法來充分發(fā)揮社會的力量來加強社會監(jiān)督。
起付標準調整變化
2001年4月，昆明城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險起付標準設定為一級醫(yī)療機構540元(主城區(qū)以外450元)、二級醫(yī)療機構720元、三級醫(yī)療機構980元。
，昆明市一級醫(yī)療機構、二級醫(yī)療機構和三級醫(yī)療機構的起付標準分別降低為100元、300元和600元(職工醫(yī)保880元)，第二次住院的起付標準按所住醫(yī)院起付標準的30%執(zhí)行，一個自然年度內發(fā)生第三次以上住院的，不再支付起付標準。
12月起，每次住院起付標準統(tǒng)一調整為一級及其以下醫(yī)療機構300元，二級醫(yī)療機構600元，三級醫(yī)療機構1200元。
大病保險調整變化
原來：一個自然年度內，個人自付醫(yī)療費超過2萬元至3萬元的部分報銷50%;3萬元至4萬元部分報銷60%;4萬元至5萬元部分報銷70%，5萬元至10萬元部分報銷80%。
調整為：一個自然年度內，個人自付醫(yī)療費超過2萬元至3萬元的部分報銷50%;3萬元至4萬元部分報銷60%;4萬元至5萬元部分報銷70%，5萬元至15萬元部分報銷80%。(都市時報記者 李瑞瑩)
比較
未調整前和西部城市相比：
重慶：每次住院分別為400元、600元和800元
貴陽：每次住院分別是200元、500元和800元
成都：每次住院分別是200元、400元和800元
西安：每次住院分別是300元、500元和800
