基本醫(yī)療保險(xiǎn)與大病醫(yī)療保險(xiǎn)都是以城鄉(xiāng)居民為參保對(duì)象，兩者并非等同，存在一定的區(qū)別和聯(lián)系，基本醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保障體系中重要的組成部分，是由政府制定、用人單位和職工共同參加的一種社會(huì)保險(xiǎn)。而大病醫(yī)療統(tǒng)籌制度則屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充形式。
為了保障職工和退休人員患病時(shí)得到基本醫(yī)療保障，享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，北京市政府于2000年10月24日發(fā)布《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》(以下簡稱規(guī)定)，對(duì)原有醫(yī)療保障制度進(jìn)行了改革。這個(gè)規(guī)定的適用范圍是全市(城鎮(zhèn))所有用人單位，包括企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位(以下簡稱用人單位)及其職工和退休人員。對(duì)于企業(yè)職工和退休人員來說，建立于上世紀(jì)50年代的勞保醫(yī)療制度，根據(jù)新的規(guī)定已經(jīng)被參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療統(tǒng)籌的形式所取代，在市、各區(qū)依法設(shè)立的職介中心、人才中心存放檔案的存檔人員也可以參加。(國家公務(wù)員采取參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療補(bǔ)助辦法，事業(yè)單位采取參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)和建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的辦法。)
一、基本概念
基本醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保障體系中重要的組成部分，是由政府制定、用人單位和職工共同參加的一種社會(huì)保險(xiǎn)。它是按照用人單位和職工的承受能力來確定大家的基本醫(yī)療保障水平。它具有廣泛性、共濟(jì)性、強(qiáng)制性的特點(diǎn)�；踞t(yī)療保險(xiǎn)是醫(yī)療保障體系的基礎(chǔ)，實(shí)行用人單位和職工個(gè)人雙方負(fù)擔(dān)、共同繳納、全市統(tǒng)籌的原則，個(gè)人帳戶與統(tǒng)籌基金相結(jié)合原則，能夠保障廣大參保人員的基本醫(yī)療需求。主要用于支付一般的門診、急診、住院費(fèi)用�；踞t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由用人單位和職工共同繳納。
大病醫(yī)療統(tǒng)籌制度屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充形式。采取“互助互濟(jì)，風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān);保證基本醫(yī)療，克服浪費(fèi);國家、企業(yè)、個(gè)人三者合理負(fù)擔(dān)。”的原則，實(shí)行基金制度。大病醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi)由用人單位與參保人員共同繳納。
二、費(fèi)用規(guī)定
1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)和個(gè)人帳戶管理
①職工繳費(fèi)部分，按本人上一年月平均工資的2%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。職工本人上一年月平均工資低于上一年本市職工月平均工資60%的，以上一年本市職工月平均工資的60%為繳費(fèi)工資基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。職工本人上一年月平均工資高于上一年本市職工月平均工資300%以上的部分，不作為繳費(fèi)工資基數(shù)，不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。無法確定職工本人上一年月平均工資的，以上一年本市職工月平均工資為繳費(fèi)工資基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
規(guī)定施行前已退休的人員不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。規(guī)定施行后參加工作，累計(jì)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)男滿25年、女滿20年的，按照國家規(guī)定辦理了退休手續(xù)，按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者退休費(fèi)的人員，享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。規(guī)定施行前參加工作施行后退休，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不滿前款規(guī)定年限的，由本人一次性補(bǔ)足應(yīng)當(dāng)由用人單位和個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門認(rèn)定，職工的連續(xù)工齡或者工作年限符合國家規(guī)定的，視同基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。
②用人單位按全部職工繳費(fèi)工資基數(shù)之和的9%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
③基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金當(dāng)年籌集的部分，按銀行活期存款利率計(jì)息;上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息;存入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶的沉淀基金，比照3年期零存整取儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平。
④基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶由下列各項(xiàng)構(gòu)成：職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);按照規(guī)定劃入個(gè)人帳戶的用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);個(gè)人帳戶存儲(chǔ)額的利息;依法納入個(gè)人帳戶的其它資金。
⑤個(gè)人帳戶存儲(chǔ)額每年參照銀行同期居民活期存款利率計(jì)息。個(gè)人帳戶的本金和利息為個(gè)人所有，只能用于基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。
⑥失業(yè)人員不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，個(gè)人帳戶停止計(jì)入，余額可繼續(xù)使用。失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，按照失業(yè)保險(xiǎn)規(guī)定享受醫(yī)療補(bǔ)助待遇。
2、大病醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi)用
①企業(yè)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：(不含外商投資企業(yè))以上年度全市職工月平均工資的6%， 按企業(yè)在職職工人數(shù)按月繳納;外商投資企業(yè)以上年度全市職工月平均工資的2.5%， 按企業(yè)中方在職職工人數(shù)按月繳納。企業(yè)職工月平均工資低于全市職工月平均工資10%以上時(shí)，以全市職工月平均工資的90%為基數(shù)，按前述規(guī)定的規(guī)定繳納。
②個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：以上年度全市職工月平均工資的1%按月繳納大病醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi)， 由企業(yè)從職工工資和退休人員養(yǎng)老保險(xiǎn)金中代為扣繳。
三、報(bào)銷范圍
1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)
基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶劃定各自支付范圍，分別核算。符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，按照本市規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄以及服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。
個(gè)人帳戶支付下列醫(yī)療費(fèi)用：門診、急診的醫(yī)療費(fèi)用;到定點(diǎn)零售藥店購藥的費(fèi)用;基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用;超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，按照比例應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。個(gè)人帳戶不足支付部分由本人自付。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付下列醫(yī)療費(fèi)用：住院治療的醫(yī)療費(fèi)用;急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用;惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費(fèi)用。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付下列醫(yī)療費(fèi)用：在非本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，但急診除外;在非定點(diǎn)零售藥店購藥的;因交通事故、醫(yī)療事故或者其它責(zé)任事故造成傷害的;因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的;因自殺、自殘、酗酒等原因進(jìn)行治療的;在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺(tái)灣地區(qū)治療的;按照國家和本市規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個(gè)人自付的。
企業(yè)職工因工負(fù)傷、患職業(yè)病的醫(yī)療費(fèi)用，按照工傷保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。女職工生育的醫(yī)療費(fèi)用，按照國家和本市的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)按上一年本市職工平均工資的10%左右確定。個(gè)人在一個(gè)年度內(nèi)第二次以及以后住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)按上一年本市職工平均工資的5%左右確定。 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金在一個(gè)年度內(nèi)支付職工和退休人員的醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)最高支付限額按上一年本市職工平均工資的4倍左右確定。
在一個(gè)結(jié)算期(結(jié)算期按職工和退休人員住院治療的時(shí)間，惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥門診治療的時(shí)間設(shè)定。)內(nèi)職工和退休人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按醫(yī)院等級(jí)和費(fèi)用數(shù)額采取分段計(jì)算、累加支付的辦法，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人按比例分擔(dān)。
為減輕腎透析、腎移植、惡性腫瘤及精神病患者的負(fù)擔(dān)，保證其基本醫(yī)療，某些藥物將由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金進(jìn)行支付。如腎透析患者在門診因病情需要，所進(jìn)行的檢查、治療及使用的相關(guān)藥品;腎移植后抗排異治療的患者，在門診因病情需要，所進(jìn)行的檢查、治療及使用的相關(guān)藥品;惡性腫瘤患者在門診進(jìn)行放射治療、化學(xué)治療期間，因病情需要，使用輔助性治療的中藥費(fèi)用也納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍。此外，精神病患者將獲得更優(yōu)惠的條件，精神病患者在精神病定點(diǎn)專科醫(yī)院及綜合醫(yī)院精神科病房住院，一年內(nèi)只收取一次統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，并減收起付標(biāo)準(zhǔn)的50%。
2、大病醫(yī)療統(tǒng)籌報(bào)銷范圍
職工和退休人員患病、非因工負(fù)傷一次性住院的醫(yī)療費(fèi)用或者30日內(nèi)累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用超過2000元的，屬于大病醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌范圍。
但有下列情形之一發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不屬于大病醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌范圍：未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)院就診的(緊急搶救除外);患職業(yè)病、因工負(fù)傷或者工傷舊病復(fù)發(fā)的;因交通事故造成傷害的;因本人違法造成傷害的;因責(zé)任事故引起食物中毒的;因自殺導(dǎo)致治療的(精神病發(fā)作除外);因醫(yī)療事故造成傷害的;按國家和本市規(guī)定醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)自理的。
大病醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)用，采取分檔計(jì)算，累加支付的辦法。醫(yī)療費(fèi)用支付金額為2000元以上的部分，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：2000元以上5000元以下的部分支付90%;5000元以上1萬元以下的部分支付85%;1萬元以上3萬元以下的部分支付80%;3萬元以上5萬元以下的部分支付85%;5萬元以上的部分支付90%。
在醫(yī)療費(fèi)用中，由大病醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金支付后的剩余部分，由企業(yè)和職工及退休人員個(gè)人共同負(fù)擔(dān)。企業(yè)負(fù)擔(dān)的部分不得低于70%。職工和退休人員患病住院治療需要預(yù)付押金時(shí)，由企業(yè)統(tǒng)一墊付。企業(yè)墊付確有困難的，可以向區(qū)、縣社會(huì)保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，在大病醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金中按比例墊付。
大病醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)院和轉(zhuǎn)診審批制度。
