從市人社部門了解到，我市醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)標(biāo)準(zhǔn)化審核系統(tǒng)已進(jìn)入試行階段，明年正式上線后可實(shí)現(xiàn)“審核單據(jù)全覆蓋，違規(guī)現(xiàn)象無(wú)死角”，最大限度杜絕審核醫(yī)保費(fèi)用的人為因素，確保醫(yī)保基金安全運(yùn)行。
據(jù)了解，，我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)636萬(wàn)人(未含大學(xué)生)，參保率達(dá)98.7%，基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助280元，個(gè)人繳費(fèi)分為50元和80元兩檔，醫(yī)�；鹗杖脒_(dá)到20多億元。我市共有191家定點(diǎn)醫(yī)院，此前主要依靠人工審核，費(fèi)時(shí)費(fèi)力且操作隨意性大，存在較大管理漏洞。為解決這一難題，市社保局及相關(guān)醫(yī)院組成的專家組赴杭州、廣州、柳州等地考察，發(fā)現(xiàn)全國(guó)已有20個(gè)城市試行醫(yī)保計(jì)算機(jī)標(biāo)準(zhǔn)化審核系統(tǒng)，該系統(tǒng)可通過對(duì)醫(yī)院上傳的參保信息、處方明細(xì)、診斷信息進(jìn)行100%匹配審核，發(fā)現(xiàn)套保、違規(guī)、過度醫(yī)療等行為。4月，市社保局與中公網(wǎng)醫(yī)療信息科技有限公司開始共同研發(fā)湛江市醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)標(biāo)準(zhǔn)化審核系統(tǒng)，目前該系統(tǒng)已進(jìn)入試運(yùn)行階段，預(yù)計(jì)1月份將正式上線。
市社保局相關(guān)負(fù)責(zé)人告訴記者，該系統(tǒng)使用目前國(guó)內(nèi)最權(quán)威、覆蓋最全面的中國(guó)臨床知識(shí)庫(kù)，融合我市所有醫(yī)保管理政策規(guī)則和診療物價(jià)條目等，包括藥物安全、醫(yī)療缺失、診療項(xiàng)目、中醫(yī)中藥四大部分，40多個(gè)分類，50多萬(wàn)條目錄的強(qiáng)大醫(yī)療單據(jù)審核引擎，采用統(tǒng)一的審核標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)全市所有醫(yī)保診療單據(jù)進(jìn)行全面、精準(zhǔn)、高效、智能化的自動(dòng)審核。該系統(tǒng)可對(duì)每一條問題單據(jù)或違規(guī)單據(jù)進(jìn)行標(biāo)識(shí)，自動(dòng)提示其存在的問題或違規(guī)原因，并自動(dòng)鏈接到對(duì)應(yīng)的法規(guī)或臨床知識(shí)上，便于人工核查，還可以提供數(shù)據(jù)分析報(bào)告，為制定醫(yī)保細(xì)則和開展醫(yī)保稽核工作提供決策依據(jù)。
目前，我市醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)標(biāo)準(zhǔn)化審核系統(tǒng)試行工作正在有序展開，市社保局通過該系統(tǒng)對(duì)醫(yī)院上傳的數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，并將審核結(jié)果向醫(yī)院公布，讓醫(yī)院自查整改。通過醫(yī)院的反饋，將審核規(guī)則進(jìn)行本地化修改和增加。正式使用該系統(tǒng)進(jìn)行單據(jù)智能化審核扣款后，一個(gè)社保年度審核單據(jù)總量可達(dá)560多萬(wàn)張，可望基本達(dá)到核查違規(guī)現(xiàn)象無(wú)死角的目標(biāo)。此外，通過該系統(tǒng)審核將大大加強(qiáng)社保部門對(duì)醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)行為的實(shí)時(shí)監(jiān)管能力，實(shí)現(xiàn)由人工監(jiān)管過渡到計(jì)算機(jī)標(biāo)準(zhǔn)化審核，有效解決醫(yī)保經(jīng)辦人員少、監(jiān)管手段效率較低、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為不夠規(guī)范、騙保套保等問題。
