為進(jìn)一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有效防范因病返貧致貧風(fēng)險，切實筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報銷相關(guān)的制度實施意見，下面小編整理了2023年中山大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例，給大家作為參考。
一、中山大病救助政策規(guī)定
中山市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險辦法
第一章 總則
第一條 為健全中山市醫(yī)療保障制度體系，確保參保人合理享受基本醫(yī)療保障權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）和《中共廣東省委辦公廳廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)<廣東省深化醫(yī)療保障制度改革若干措施>的通知》（粵辦發(fā)〔2020〕41號）等有關(guān)法律法規(guī)以及國家和省有關(guān)政策，結(jié)合本市實際，制定本辦法。
第二條 本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險堅持全覆蓋、�；尽⒍鄬哟�、可持續(xù)發(fā)展的基本原則，構(gòu)建與本市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)、全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險、城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助等多層次城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度體系。鼓勵城鄉(xiāng)居民在參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的同時，參加商業(yè)健康保險。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的籌資及待遇等政策根據(jù)國家和省有關(guān)要求動態(tài)調(diào)整。
第三條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金的籌集和管理遵循以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，堅持個人繳費(fèi)、集體扶持和政府補(bǔ)助相結(jié)合。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度遵循公平與效率相結(jié)合、權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)、保障水平與社會生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的原則。
第四條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險包括城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險和城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險。
第五條 市醫(yī)療保障行政部門是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險工作的主管部門，負(fù)責(zé)本辦法的組織實施，落實城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的各項管理工作。
市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金待遇給付和個人權(quán)益記錄等經(jīng)辦事務(wù)，提供城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險業(yè)務(wù)咨詢、信息查詢等服務(wù)，指導(dǎo)各鎮(zhèn)街落實醫(yī)療保障經(jīng)辦工作。
市財政部門負(fù)責(zé)對城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金財政專戶的監(jiān)督管理。
市稅務(wù)部門與市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費(fèi)的征收。
市衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)規(guī)范定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為，完善控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的約束措施，堅決防止各種形式的欺詐騙保行為。
市審計部門負(fù)責(zé)對城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金的收支管理和預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行審計監(jiān)督。
市市場監(jiān)督管理部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)藥械質(zhì)量的監(jiān)督。
市政務(wù)服務(wù)數(shù)據(jù)部門負(fù)責(zé)推進(jìn)醫(yī)療保障信息化建設(shè)。
市教育和體育部門負(fù)責(zé)組織和協(xié)調(diào)本市學(xué)校、幼兒園在冊學(xué)生的參保等工作。
市民政部門負(fù)責(zé)確認(rèn)和標(biāo)記本市戶籍特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、困境兒童、最低生活保障對象、低收入家庭成員的身份并協(xié)助參保等工作。
市殘聯(lián)負(fù)責(zé)確認(rèn)本市戶籍重度殘疾人及精神和智力殘疾人的身份并協(xié)助參保等工作。
各鎮(zhèn)街應(yīng)當(dāng)按相關(guān)規(guī)定承辦醫(yī)療保障經(jīng)辦事務(wù)。
其他有關(guān)部門按各自職責(zé)協(xié)同實施本辦法。
第六條 下列人員可參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險：
（一）未參加職工基本醫(yī)療保險的本市戶籍城鄉(xiāng)居民（以下統(tǒng)稱為城鄉(xiāng)居民）。
（二）未參加職工基本醫(yī)療保險的持本市居民居住證人員（含辦理港澳臺居民居住證的港澳臺居民）（以下統(tǒng)稱為持居住證人員）。
（三）在本市就讀的全日制普通高等學(xué)校（含高職、民辦高校、獨立學(xué)院）本�？茖W(xué)生和研究生（含港澳臺、華僑學(xué)生）、中職技校學(xué)生（含民辦中職技校）（以下統(tǒng)稱為大中專學(xué)生）。
（四）在本市就讀的全日制基礎(chǔ)教育學(xué)生（幼兒園至高中階段，以下統(tǒng)稱為中小幼學(xué)生）。
（五）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他人員。
以上（一）至（五）項人員統(tǒng)稱為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人，簡稱“參保人”，參保人不得重復(fù)參加基本醫(yī)療保險。
第二章 參保與繳費(fèi)
第七條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)由醫(yī)療保險費(fèi)征收部門按年征收。每年9月1日至12月31日為下個醫(yī)保年度的集中參保繳費(fèi)期。次年1月1日至12月31日為待遇享受期。
城鄉(xiāng)居民以個人身份（或家庭戶）、持居住證人員以個人身份向鎮(zhèn)街醫(yī)療保障職能部門辦理參保登記手續(xù)。有條件的村集體（含村民委員會、經(jīng)濟(jì)聯(lián)合社、農(nóng)村股份合作社、村民小組等）、居委會可為本村（居）民辦理參保登記手續(xù)。
在校大中專、中小幼學(xué)生由所在學(xué)校組織參保。畢業(yè)班學(xué)生，可按半年（6個月）標(biāo)準(zhǔn)參保繳費(fèi)，其城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇享受期為次年的1月1日起至6月30日止。
困難群體（含本市戶籍特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障對象、低收入家庭成員、返貧致貧人員、重度殘疾人及精神和智力殘疾人）由各鎮(zhèn)街統(tǒng)一辦理參保登記手續(xù)。
第八條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)以本市上上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入為繳費(fèi)基數(shù)，按以下規(guī)定費(fèi)率執(zhí)行，個人按年繳納：
（一）城鄉(xiāng)居民、持居住證人員個人按繳費(fèi)基數(shù)1.4%的費(fèi)率繳納，市、鎮(zhèn)街兩級財政各按繳費(fèi)基數(shù)0.6%的費(fèi)率給予補(bǔ)助。
（二）大中專學(xué)生個人按繳費(fèi)基數(shù)1.0%的費(fèi)率繳納，本市戶籍大中專學(xué)生市、鎮(zhèn)街兩級財政各按繳費(fèi)基數(shù)0.6%的費(fèi)率給予補(bǔ)助，非本市戶籍大中專學(xué)生根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定，按學(xué)校隸屬關(guān)系，由同級政府財政按繳費(fèi)基數(shù)1.2%的費(fèi)率給予補(bǔ)助。
（三）中小幼學(xué)生個人按繳費(fèi)基數(shù)1.0%的費(fèi)率繳納，本市戶籍中小幼學(xué)生市、鎮(zhèn)街兩級財政各按繳費(fèi)基數(shù)0.6%的費(fèi)率給予補(bǔ)助，非本市戶籍中小幼學(xué)生由市、學(xué)生就讀學(xué)校所在鎮(zhèn)街兩級財政各按繳費(fèi)基數(shù)0.6%的費(fèi)率給予補(bǔ)助。
具備多種身份的參保人，個人繳費(fèi)費(fèi)率按照規(guī)定的最低費(fèi)率繳費(fèi)，不得重復(fù)享受補(bǔ)助。
第九條 參保人應(yīng)當(dāng)在每年的集中參保繳費(fèi)期辦理下個醫(yī)保年度的新增或變更手續(xù)，未辦理變更手續(xù)的，視為自愿續(xù)保。參保人死亡或宣告死亡的，其近親屬等利害關(guān)系人應(yīng)當(dāng)及時辦理注銷手續(xù)，民政、公安和法院等有關(guān)機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)及時告知市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或鎮(zhèn)街醫(yī)療保障職能部門，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或鎮(zhèn)街醫(yī)療保障職能部門應(yīng)當(dāng)及時終止其城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇。
第十條 困難群體參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的，按規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個人繳納的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)由戶籍所在地鎮(zhèn)街財政給予補(bǔ)助。納入扶貧助學(xué)范圍的非本市戶籍大中專學(xué)生參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的，按規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個人繳納的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)由市財政給予補(bǔ)助。具備多種身份的人員，不得重復(fù)享受補(bǔ)助。
第十一條 在集中參保繳費(fèi)期結(jié)束后中途參保的以下人員，按以下規(guī)定繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)并享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇：
（一）本市戶籍重度殘疾人、精神和智力殘疾人、刑滿釋放人員、退役士兵，當(dāng)年度新遷入本市戶籍人員，新（轉(zhuǎn)）入本市就讀學(xué)生，中途停止參加職工基本醫(yī)療保險的本市戶籍城鄉(xiāng)居民和本市引進(jìn)緊缺適用人才及高層次人才未就業(yè)的持本市居民居住證直系親屬等，在符合條件之日起3個月內(nèi)辦理參保手續(xù)，按當(dāng)年度月繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，一次性繳納從申請當(dāng)月至年度末剩余月份的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)，繳費(fèi)到賬的次月起按本辦法規(guī)定享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。
（二）本市戶籍新生兒出生后3個月內(nèi)參保的，可按當(dāng)年度月繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，一次性繳納從出生（或申請）當(dāng)月至年度末剩余月份的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)，繳費(fèi)后自出生之日（或申請次月）起按本辦法規(guī)定享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。
（三）本市戶籍特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障對象、低收入家庭成員和返貧致貧人員，按當(dāng)年度月繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，一次性繳納從身份標(biāo)記當(dāng)月至年度末剩余月份的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)，實行先登記參保、后補(bǔ)助繳費(fèi)，自完成參保登記、做好身份標(biāo)識之日起即可享受規(guī)定的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)由市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)相關(guān)部門公布的本市上上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入數(shù)據(jù)，在集中參保繳費(fèi)期開始前對外公布。月繳費(fèi)基數(shù)計算方式為：本市上上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入除以12（月）。年繳費(fèi)基數(shù)計算方式為：月繳費(fèi)基數(shù)乘以12（月）。繳費(fèi)基數(shù)取整至個位數(shù)，個位數(shù)下調(diào)為零。
第十二條 除本辦法第十一條規(guī)定的中途參保人員外，本市戶籍城鄉(xiāng)居民中途參保的，按當(dāng)年度繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，一次性繳納當(dāng)年度的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)，繳費(fèi)到賬的次月起按本辦法規(guī)定享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。
第十三條 鎮(zhèn)街或村集體可根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)情況，對個人繳費(fèi)部分給予補(bǔ)助。
第十四條 參保人繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)后，因參加職工基本醫(yī)療保險以及符合本市享受退休人員醫(yī)療保險待遇的，可在醫(yī)保年度結(jié)束1年內(nèi)申請辦理重復(fù)繳納的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費(fèi)退費(fèi)，超過1年不予辦理；對暫停城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保關(guān)系，已通過醫(yī)療救助渠道享受參保繳費(fèi)補(bǔ)助的困難群體，可根據(jù)其需要終止的參保關(guān)系所在鎮(zhèn)街繳費(fèi)渠道依申請完成退費(fèi)。
參保人繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)后，在待遇享受期開始前發(fā)生參加其他統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、出國定居、戶口遷出和死亡等情形的，可在終止本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保關(guān)系的同時，依申請辦理退費(fèi)。
第三章 基金管理
第十五條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金包括城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金、城鄉(xiāng)居民大病保險資金和城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險基金，實行全市統(tǒng)籌使用。參保人繳納的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費(fèi)和財政補(bǔ)助納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金納入市醫(yī)療保險基金財政專戶管理，�？顚Ｓ�，任何單位和個人不得貪污、挪用、截留和侵占，違者除責(zé)令如數(shù)歸還外，依法追究其法律責(zé)任。
第十六條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的繳費(fèi)基數(shù)和費(fèi)率由市醫(yī)療保障行政部門會同有關(guān)部門根據(jù)本地經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金運(yùn)行狀況等提出調(diào)整方案報市政府同意后執(zhí)行，并報省醫(yī)療保障局備案。
第十七條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金的來源和支出：
（一）基金的來源。
1．個人繳納的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費(fèi)。
2．各級財政補(bǔ)助。
3．城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金的利息。
4．社會資助的資金。
5．依法納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金的其他收入。
（二）基金的支出。
1．支付參保人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。
2．支付參保人在定點零售藥店符合規(guī)定的費(fèi)用。
3．劃入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、城鄉(xiāng)居民大病保險資金、城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。
4．支付規(guī)定的家庭醫(yī)生服務(wù)相關(guān)費(fèi)用。
5．國家、省和市規(guī)定的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金的其他支出。
第十八條 參保人繳納的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費(fèi)按現(xiàn)行財政體制及國家有關(guān)財務(wù)規(guī)定列支。
第十九條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金、城鄉(xiāng)居民大病保險資金和城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險基金及其營運(yùn)收益、各項待遇，按國家規(guī)定免征稅、費(fèi)。
第二十條 全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金實行預(yù)決算管理，科學(xué)編制收支預(yù)算�；痤A(yù)算按制度分別編制，不得編制赤字預(yù)算。真實準(zhǔn)確編制決算，嚴(yán)格決算審核和批復(fù)。
基金收不抵支時，應(yīng)當(dāng)采取動用歷年滾存結(jié)余、調(diào)整籌資標(biāo)準(zhǔn)等辦法解決。因傳染病流行、自然災(zāi)害和突發(fā)事件等因素造成城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金不足支付或預(yù)支付能力不足時，由市政府協(xié)調(diào)解決。
第二十一條 市、鎮(zhèn)街財政部門應(yīng)當(dāng)將本級財政承擔(dān)的基本醫(yī)療保險費(fèi)補(bǔ)助納入當(dāng)年財政預(yù)算。鎮(zhèn)街負(fù)擔(dān)的本級財政補(bǔ)助由市財政在返還稅收分成中予以扣收，市級財政負(fù)擔(dān)資金納入市醫(yī)保基金經(jīng)辦機(jī)構(gòu)年初部門預(yù)算。功能類鎮(zhèn)街負(fù)擔(dān)的財政補(bǔ)助全額自行負(fù)擔(dān)，并統(tǒng)一劃入市醫(yī)療保險基金財政專戶。
第二十二條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金不予支付的范圍按《中華人民共和國社會保險法》等國家、省和市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第四章 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇
第二十三條 參保人在集中參保繳費(fèi)期繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)的，次年1月1日至12月31日享受本辦法規(guī)定的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。參保人未按規(guī)定時間繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)的，次年1月1日起暫停享受本辦法規(guī)定的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。
第二十四條 納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)符合國家、省和市規(guī)定的藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)用耗材目錄及支付標(biāo)準(zhǔn)（以下統(tǒng)稱為醫(yī)保目錄），醫(yī)保目錄中部分藥品、診療項目和醫(yī)用耗材需個人先自費(fèi)一定比例，除個人先自費(fèi)一定比例部分外的醫(yī)療費(fèi)用稱為醫(yī)保費(fèi)用（下同）。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付時設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和年度最高支付限額。
第二十五條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險設(shè)醫(yī)保年度最高支付限額，住院（含日間手術(shù)）統(tǒng)籌支付費(fèi)用、門診（含普通門診和門診特定病種）統(tǒng)籌支付費(fèi)用納入年度最高支付限額累計計算。年度最高支付限額為參保人一個醫(yī)保年度內(nèi)一次或多次住院及門診由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金累計支付的最高支付總額，取整至個位數(shù)，不可結(jié)轉(zhuǎn)至下一醫(yī)保年度使用。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險年度最高支付限額為本市上上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的8倍。
第二十六條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人按本辦法規(guī)定享受住院統(tǒng)籌和門診統(tǒng)籌等待遇。
第二十七條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人按規(guī)定享受以下住院統(tǒng)籌待遇：
（一）住院統(tǒng)籌待遇起付標(biāo)準(zhǔn)。
參保人每次住院需自付住院起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)保費(fèi)用。一級以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元/次，二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元/次，三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元/次。同一醫(yī)保年度，參保人因病情需要市內(nèi)轉(zhuǎn)院（僅限本市上下級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)間）由轉(zhuǎn)出定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定為其辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)后，參保人于次日內(nèi)在轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理入院手續(xù)的，可連續(xù)計算住院起付標(biāo)準(zhǔn)。
（二）住院統(tǒng)籌待遇支付比例。
參保人住院發(fā)生超過起付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)保費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按以下規(guī)定支付：一級以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付92%，二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付90%，三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付80%，其余部分由個人自付。
（三）日間手術(shù)統(tǒng)籌待遇。
參保人在日間手術(shù)期間，按規(guī)定登記后，在指定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用，納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌待遇結(jié)算，起付標(biāo)準(zhǔn)在本市相應(yīng)等級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低200元，支付比例按本市相應(yīng)等級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
參保人跨月住院的，以出院日期所在醫(yī)保年度的住院起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和年度最高支付限額結(jié)算。參保人跨醫(yī)保年度住院的，可在醫(yī)保年度的最后5個工作日向定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請分段結(jié)算1次，分段結(jié)算后按新入院享受本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。
第二十八條 門診統(tǒng)籌待遇包括普通門診統(tǒng)籌待遇和門診特定病種統(tǒng)籌待遇。
（一）普通門診統(tǒng)籌待遇。
1．普通門診統(tǒng)籌建立分級診療制度。參保人應(yīng)當(dāng)選定一家鎮(zhèn)街社區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理機(jī)構(gòu)，該管理機(jī)構(gòu)管轄范圍內(nèi)的所有社區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)聯(lián)的鎮(zhèn)街級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)均為其就醫(yī)點。參保人選定的社區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理機(jī)構(gòu)所在鎮(zhèn)街未設(shè)鎮(zhèn)街級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，只可在該鎮(zhèn)街范圍內(nèi)社區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，到其他鎮(zhèn)街定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。醫(yī)療門診部及本市直屬（含直管）醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轄門診部，暫不納入普通門診統(tǒng)籌服務(wù)范圍。
參保人如需變更就醫(yī)選點的，應(yīng)當(dāng)按有關(guān)規(guī)定辦理變更手續(xù)，自辦理變更手續(xù)的次月起，到變更后的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，按本辦法規(guī)定享受相應(yīng)的普通門診統(tǒng)籌待遇。
2．普通門診統(tǒng)籌待遇不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
3．參保人在選定的鎮(zhèn)街社區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付70%，個人自付30%；在選定的鎮(zhèn)街級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付20%，個人自付80%；除緊急救治和搶救外，未經(jīng)轉(zhuǎn)診直接到本市直屬（含直管）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或到非選定的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。
建立普通門診轉(zhuǎn)診制度。因病情需要，參保人從社區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診到相關(guān)聯(lián)的鎮(zhèn)街級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，享受社區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)同等待遇；再從鎮(zhèn)街級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診到本市直屬（含直管）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，享受鎮(zhèn)街級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)同等待遇。如參保人選定的社區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理機(jī)構(gòu)所在鎮(zhèn)街未設(shè)鎮(zhèn)街級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可從社區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接轉(zhuǎn)診到本市直屬（含直管）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，享受鎮(zhèn)街級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)同等待遇。參保人在非選定的本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)緊急救治和搶救發(fā)生的門診醫(yī)保費(fèi)用，按普通門診轉(zhuǎn)診到本市直屬（含直管）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
4．年度最高支付限額為本市上上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的0.04倍；年度最高支付限額取整至個位數(shù)。
5．城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌實行普通門診醫(yī)療費(fèi)用包干制度。普通門診醫(yī)療費(fèi)用包干費(fèi)和普通門診統(tǒng)籌異地就醫(yī)相關(guān)政策由市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)國家和省的政策另行制定。
（二）門診特定病種統(tǒng)籌待遇。
1．門診特定病種實行分類管理，具體分為一類門診特定病種和二類門診特定病種。參保人門診特定病種須經(jīng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)，并選定符合條件的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，選定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上醫(yī)保年度內(nèi)不予變更。
2．門診特定病種參保人選定符合條件的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)作為其費(fèi)用結(jié)算機(jī)構(gòu)。在選定的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥發(fā)生的與其認(rèn)定的特定病種診治相關(guān)的醫(yī)保費(fèi)用，可享受門診特定病種統(tǒng)籌待遇。
3．門診特定病種不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。參保人一類門診特定病種的醫(yī)保費(fèi)用由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按本辦法規(guī)定的市內(nèi)同級別定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。參保人二類門診特定病種的醫(yī)保費(fèi)用由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付70%，個人自付30%。
4．參保人登記兩個或兩個以上的二類門診特定病種，其年度最高支付限額以限額高的一種為準(zhǔn)。
5．一類門診特定病種和二類門診特定病種范圍、年度最高支付限額和就醫(yī)選點等由市醫(yī)療保障行政部門另行制定。
6．參保人享受門診特定病種統(tǒng)籌待遇后，其個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定納入城鄉(xiāng)居民大病保險、城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險和醫(yī)療救助等保障范圍。
（三）原門診基本醫(yī)療保險的“兩病”（高血壓、糖尿�。╅T診慢性病種并入門診特定病種范圍。
（四）參保人因病在市內(nèi)指定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診和住院期間使用國家規(guī)定談判抗癌藥的，統(tǒng)一在門診特定病種結(jié)算。
同一單門診醫(yī)療費(fèi)用不得同時享受普通門診統(tǒng)籌待遇和門診特定病種統(tǒng)籌待遇。
第二十九條 根據(jù)國家、省和市有關(guān)規(guī)定辦理長期異地就醫(yī)（含異地安置退休人員、異地長期居住人員及常駐異地工作人員）、異地轉(zhuǎn)診等異地就醫(yī)備案手續(xù)或異地急診就醫(yī)的參保人，異地住院和門診特定病種發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按本市相應(yīng)等級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例報銷。
未按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)的參保人按以下規(guī)定享受待遇：
（一）參保人自行到市外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用的50%按規(guī)定予以報銷，其余50%由參保人個人自費(fèi)且不納入合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍。
（二）參保人符合轉(zhuǎn)診條件但未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)自行到市外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診特定病種醫(yī)保費(fèi)用的50%按規(guī)定予以報銷，其余50%由參保人個人自費(fèi)且不納入合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍。
（三）參保人自行到非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，除急診、搶救外，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。
第三十條 參保人發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用，享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。
第三十一條 從職工醫(yī)療保險轉(zhuǎn)成城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的參保人，以門診就醫(yī)或出院日期上月參保險種的起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例享受待遇，年度累計最高支付限額為當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的年度最高支付限額。
參保人參保險種轉(zhuǎn)換時，同一醫(yī)保年度內(nèi)已累計的個人自付費(fèi)用連續(xù)計算；年度最高支付限額扣減同一醫(yī)保年度內(nèi)原險種已支付的職工醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌金額。
第三十二條 參保人同一次就醫(yī)不得同時享受兩個以上基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險待遇（含新型農(nóng)村合作醫(yī)療），醫(yī)療保險待遇不得重復(fù)申領(lǐng)。
第五章 城鄉(xiāng)居民大病保險
第三十三條 參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人，享受城鄉(xiāng)居民大病保險待遇。
第三十四條 每年從上年征收的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金劃撥2%作為城鄉(xiāng)居民大病保險資金。個人無需繳費(fèi)。
第三十五條 城鄉(xiāng)居民大病保險按規(guī)定享受以下待遇：
（一）起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例。
城鄉(xiāng)居民大病保險年度累計起付標(biāo)準(zhǔn)為15000元。參保人住院和門診特定病種享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇后，同一醫(yī)保年度內(nèi)個人支付的醫(yī)保費(fèi)用累計超過15000元至30000元以內(nèi)的，由城鄉(xiāng)居民大病保險資金支付60%；超過30000元的部分，由城鄉(xiāng)居民大病保險資金支付65%。
（二）年度最高支付限額。
城鄉(xiāng)居民大病保險年度最高支付限額為本市上上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的4倍。
（三）出院當(dāng)日為本市戶籍特困供養(yǎng)人員、最低生活保障對象、重度殘疾人、返貧致貧人員和困境兒童等人員，城鄉(xiāng)居民大病保險年度累計起付標(biāo)準(zhǔn)為3000元，住院和門診特定病種享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇后，同一醫(yī)保年度內(nèi)個人支付的醫(yī)保費(fèi)用累計超過3000元至6000元以內(nèi)的，由城鄉(xiāng)居民大病保險資金支付80%；超過6000元的部分，由城鄉(xiāng)居民大病保險資金支付85%。不設(shè)年度最高支付限額。
第三十六條 城鄉(xiāng)居民大病保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依托本市醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，為參保人提供聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算服務(wù)，及時足額支付參保人城鄉(xiāng)居民大病保險待遇。
第三十七條 本市城鄉(xiāng)居民大病保險具體業(yè)務(wù)暫由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承辦。
第三十八條 城鄉(xiāng)居民大病保險資金當(dāng)年出現(xiàn)收不抵支時，先由城鄉(xiāng)居民大病保險歷年滾存結(jié)余支付，不足部分再由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付，仍不足的由市政府協(xié)調(diào)解決。
第六章 城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險
第三十九條 在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險集中參保繳費(fèi)期內(nèi)，本市戶籍城鄉(xiāng)居民可在參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，自愿參加城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險。待遇享受期開始后不允許中途參加城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險。個人可按本辦法第十四條規(guī)定與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險同步申請城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險退費(fèi)。
第四十條 城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)以本市上上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入為繳費(fèi)基數(shù)，按2.5%的費(fèi)率繳納。補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)由個人按年與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)同步繳納，參保人的補(bǔ)充醫(yī)療保險待遇與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇同步享受。
第四十一條 城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險設(shè)醫(yī)保年度最高支付限額，補(bǔ)充住院、補(bǔ)充門診統(tǒng)籌支付費(fèi)用納入年度最高支付限額累計計算。
城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險年度最高支付限額為本市上上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的8倍。
第四十二條 城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險參保人按本辦法規(guī)定享受補(bǔ)充住院（含一類門診特定病種）待遇和補(bǔ)充門診待遇。
第四十三條 城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險的住院（含一類門診特定病種）年度累計起付標(biāo)準(zhǔn)為2500元。參保人住院（含一類門診特定病種）享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇和大病保險待遇后，同一醫(yī)保年度內(nèi)個人支付的醫(yī)保費(fèi)用累計超過2500元的部分，由城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付90%。
第四十四條 補(bǔ)充門診待遇包括補(bǔ)充二類門診特定病種和補(bǔ)充普通門診待遇。補(bǔ)充門診待遇不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
登記二類門診特定病種的城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險參保人，門診（含普通門診和二類門診特定病種）就醫(yī)享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇和大病保險待遇后個人支付的醫(yī)保費(fèi)用，由城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付30%。年度最高支付限額與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險二類門診特定病種年度最高支付限額合并計算。
未登記二類門診特定病種的城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險參保人，直接到本市直屬（含直管）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診發(fā)生的門診醫(yī)保費(fèi)用，由城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險基金支付20%，個人自付80%，年度最高支付限額為本市上上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的0.02倍，年度最高支付限額取整至個位數(shù)。
第七章 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的管理
第四十五條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險統(tǒng)一使用國家醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)保信息統(tǒng)一化、業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、財務(wù)一體化。
第四十六條 參保人已連續(xù)參加基本醫(yī)療保險2年以上（不含補(bǔ)繳月份）且從職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)成城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險期間參保關(guān)系中斷繳費(fèi)時間3個月以內(nèi)的，可按當(dāng)年度月繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，一次性補(bǔ)繳從中斷首月至年度末剩余月份的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)，補(bǔ)繳成功后，享受中斷次月起當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌待遇及自繳費(fèi)成功之日起的門診統(tǒng)籌待遇。中斷繳費(fèi)時間超過3個月的，不允許補(bǔ)繳，中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個人負(fù)擔(dān)。
第四十七條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店（以下統(tǒng)稱為定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）服務(wù)協(xié)議管理。建立定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)退出機(jī)制，實現(xiàn)動態(tài)管理。
第四十八條 建立定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核評價機(jī)制，評價結(jié)果與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險支付掛鉤。市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)本辦法和服務(wù)協(xié)議有關(guān)規(guī)定和約定，對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策及提供醫(yī)療服務(wù)情況進(jìn)行不定期檢查、定期檢查和專項檢查。
第四十九條 參保人憑本人醫(yī)療保障憑證在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥，并進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
第五十條 參保人因個人原因?qū)е缕涑青l(xiāng)居民醫(yī)療保險基金被冒用，造成的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌額度損失由其本人負(fù)擔(dān)。
第五十一條 本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金的使用監(jiān)督按國家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保險費(fèi)征收部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和鎮(zhèn)街等機(jī)構(gòu)及其工作人員，定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人等違反醫(yī)療保險有關(guān)法律法規(guī)的，按《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等國家、省和市有關(guān)規(guī)定處理。
第八章 附則
第五十二條 本辦法所稱的醫(yī)保年度是指每年1月1日至12月31日。本辦法實施當(dāng)月，參保人按上月參加的醫(yī)療保險險種享受原險種相應(yīng)的待遇。
第五十三條 本辦法實施后，原基本醫(yī)療保險和原門診基本醫(yī)療保險基金歷年滾存結(jié)余，按本辦法實施上月本市職工和城鄉(xiāng)居民實際繳費(fèi)人數(shù)進(jìn)行拆分后，分別并入職工基本醫(yī)療保險基金和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金。原大病醫(yī)療保險歷年滾存結(jié)余，按本辦法實施上月本市職工和城鄉(xiāng)居民實際繳費(fèi)人數(shù)進(jìn)行拆分后，分別并入職工大病保險資金和城鄉(xiāng)居民大病保險資金。原補(bǔ)充醫(yī)療保險基金歷年滾存結(jié)余并入城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險基金。
第五十四條 本辦法實施后，本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人簽約家庭醫(yī)生服務(wù)的相關(guān)費(fèi)用，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付。
第五十五條 個人自付指在醫(yī)保費(fèi)用中按政策規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個人支付的費(fèi)用，包括起付標(biāo)準(zhǔn)部分、超過起付標(biāo)準(zhǔn)按規(guī)定由參保人個人負(fù)擔(dān)部分和超過年度最高支付限額以上的部分等。
不納入合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用是指未經(jīng)核準(zhǔn)或備案，參保人自行到市外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用中按規(guī)定的降報比例由個人支付的醫(yī)療費(fèi)用；除急診、搶救外，參保人自行到非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；國家、省和市規(guī)定不可納入的醫(yī)療費(fèi)用等。
《中山市醫(yī)療救助辦法》中涉及的“散居孤兒”修改為“孤兒”。
第五十六條 市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)本辦法制定實施細(xì)則等相關(guān)配套文件，與本辦法同步實施。
第五十七條 除另有規(guī)定外，本辦法所稱“以上”、“以下”、“以內(nèi)”含本數(shù)，“超過”不含本數(shù)。
第五十八條 本辦法自2021年12月1日開始施行，有效期5年。實施當(dāng)月按本辦法征收2022年度的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費(fèi)，2022年1月1日起按本辦法享受相應(yīng)醫(yī)療保險待遇。過去本市有關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。本辦法實施期間若國家和省頒布關(guān)于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險的新規(guī)定，從其規(guī)定�！蛾P(guān)于完善中山市城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機(jī)制的實施意見（試行）》（中山醫(yī)保發(fā)〔2020〕19號）和《中山市人民政府辦公室關(guān)于取消城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人賬戶的通知》（中府辦函〔2020〕183號）自本辦法實施之日起同時廢止。
二、中山大病醫(yī)保報銷范圍比例
城鄉(xiāng)居民大病保險年度累計起付標(biāo)準(zhǔn)為15000元。參保人住院和門診特定病種享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇后，同一醫(yī)保年度內(nèi)個人支付的醫(yī)保費(fèi)用累計超過15000元至30000元以內(nèi)的，由城鄉(xiāng)居民大病保險資金支付60%；超過30000元的部分，由城鄉(xiāng)居民大病保險資金支付65%。
三、中山大病救助相關(guān)文章分享
（1）.2023年中山大病救助政策及醫(yī)保報銷比例和條件新政策
（2）.2020年中山退休職工大病救助政策,中山大病醫(yī)保范圍救助政策
