泉州大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例

為進一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔，有效防范因病返貧致貧風險，切實筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報銷相關(guān)的制度實施意見，下面小編整理了2023年泉州大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例，給大家作為參考。

一、泉州大病救助政策規(guī)定

泉州市人民政府辦公室關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見

各縣（市、區(qū)）人民政府，泉州開發(fā)區(qū)、泉州臺商投資區(qū)管委會，市人民政府各部門、各直屬機構(gòu)，各大企業(yè)、各高等院校：

為做好人民群眾重特大疾病醫(yī)療保障工作，減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費用負擔，將脫貧攻堅期醫(yī)保扶貧政策融入醫(yī)療救助制度，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，根據(jù)《福建省人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》（閩政辦〔2022〕39號），經(jīng)市政府同意，現(xiàn)就健全我市重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度有關(guān)工作制定如下實施意見：

一、對象范圍

我市醫(yī)療救助對象是指符合救助條件的困難職工和城鄉(xiāng)居民，分為五類：

第一類：特困供養(yǎng)人員、孤兒（含事實無人撫養(yǎng)兒童）；

第二類：縣級以上地方政府相關(guān)部門認定的重點優(yōu)撫對象、革命“五老”人員、計劃生育特殊家庭成員、重度殘疾人；

第三類：最低生活保障對象、納入鄉(xiāng)村振興部門監(jiān)測的農(nóng)村易返貧致貧人員、脫貧（享受政策）人員；

第四類：最低生活保障邊緣家庭成員；

第五類：不符合上述四類救助對象條件，但因高額醫(yī)療費用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難的大病患者（以下簡稱因病致貧重病患者）。因病致貧重病患者應(yīng)同時符合以下條件：

（一）申請前12個月政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用個人自付達到或超過本統(tǒng)籌區(qū)上年度居民人均可支配收入的；

（二）申請前12個月的家庭總收入扣除家庭成員個人負擔的醫(yī)療費用后，家庭人均收入低于當?shù)刈畹蜕畋Ｕ线吘壖彝藴实模?/p>

（三）家庭財產(chǎn)符合當?shù)刈畹蜕畋Ｕ线吘壖彝l件的。

同時符合多重救助身份的人員按待遇就高原則給予救助。第二類醫(yī)療救助對象，今后因政策調(diào)整應(yīng)退出醫(yī)療救助體系的，從其規(guī)定；納入鄉(xiāng)村振興部門監(jiān)測的農(nóng)村易返貧致貧人員、脫貧（享受政策）人員在規(guī)定的過渡期內(nèi)享受相應(yīng)救助政策，過渡期后重新認定，符合救助條件的繼續(xù)納入救助范圍。

二、救助方式和待遇

救助對象依法參加基本醫(yī)保，按規(guī)定享有基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度保障權(quán)益。強化醫(yī)療救助、臨時救助、慈善救助等綜合性保障措施，精準實施分層分類救助。

（一）資助參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保

全面落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保財政補助政策。2023年度醫(yī)療救助資助參保按原政策執(zhí)行，從2024年度起，對個人繳費確有困難的群眾按規(guī)定給予分類資助，確保應(yīng)保盡保，其中：對第一、二類救助對象給予全額資助；對第三類救助對象按照90%比例給予定額資助。對符合條件的新增救助對象應(yīng)及時認定并資助參保，相關(guān)待遇從認定之日次月起執(zhí)行；認定前個人當年已參保的，不再資助參保。對享受定額資助的救助對象中因個人原因放棄參保的，應(yīng)做好參保動員，提高其參保積極性；經(jīng)相關(guān)部門多次動員后仍不按規(guī)定繳費參保的，視為未參保并放棄當年醫(yī)療保險和救助待遇。

（二）實行大病保險傾斜支付政策

對特困供養(yǎng)人員、孤兒、最低生活保障對象、返貧致貧人員大病保險起付標準比普通參保人降低50%，報銷比例提高5個百分點，取消大病保險最高支付限額，切實提高大病保險保障能力。

（三）住院和特殊門診醫(yī)療救助

按照“先保險后救助”的原則，對基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人醫(yī)療費用負擔仍然較重的救助對象按規(guī)定實行救助。救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的由個人負擔的住院醫(yī)療費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療（以下簡稱門診特殊病種治療）的醫(yī)療費用。由醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目原則上應(yīng)符合國家有關(guān)基本醫(yī)保支付范圍的規(guī)定。

1.起付標準。第一、二、三類救助對象不設(shè)救助起付標準，第四類救助對象起付標準為4000元，第五類救助對象起付標準為10000元。

2.救助比例。統(tǒng)一住院和門診特殊病種治療醫(yī)療救助比例，共用年度救助限額。救助對象在醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的住院和門診特殊病種治療的政策范圍內(nèi)費用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險支付后個人自付部分，在年度救助限額內(nèi)，第一類救助對象按90%比例救助，第二、三類救助對象按70%比例救助，第四類救助對象按60%比例救助，第五類救助對象按50%比例救助�；踞t(yī)保、大病保險起付標準以下的政策范圍內(nèi)個人自付費用，也按規(guī)定納入救助保障。鼓勵醫(yī)療救助對象在泉州市域內(nèi)就醫(yī)，切實減輕就醫(yī)過程經(jīng)濟負擔。對未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。

3.救助限額。年度救助最高限額為每人每年6萬元。

（四）實施傾斜救助

對在市域內(nèi)就醫(yī)的救助對象，經(jīng)三重保障制度綜合保障后政策范圍內(nèi)個人負擔仍然較重、導(dǎo)致基本生活嚴重困難的人員，每年度根據(jù)救助資金結(jié)余情況，依申請實行傾斜救助。具體救助辦法和標準由市醫(yī)保局、市財政局另行制定。

（五）《中華人民共和國社會保險法》以及醫(yī)療保障待遇清單規(guī)定的不予支付的情形，不納入醫(yī)療救助基金支付范圍。

三、救助保障措施

（一）做好結(jié)算服務(wù)

1.暢通救助獲得渠道。第一、二、三、四類救助對象無需申請，持社會保障卡或醫(yī)保電子憑證到定點醫(yī)藥機構(gòu)就診，實行“一站式”結(jié)算，直接獲得醫(yī)療救助。未得到“一站式”即時結(jié)算服務(wù)的，到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理醫(yī)療救助對象手工（零星）報銷。

第五類因病致貧重病患者實行依申請一次性救助制度，醫(yī)保部門根據(jù)民政部門提供的名單實施醫(yī)療救助，具體申請和審核審批等程序另行制定。

2.實行“先診療后付費”。對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院的第一、二、三類救助對象，實行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。做好異地安置和異地就醫(yī)救助對象登記備案、就醫(yī)結(jié)算，異地就醫(yī)的救助對象執(zhí)行本市救助標準。

（二）實施綜合保障

1.落實救助對象全員參保。各縣（市、區(qū)）人民政府、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村居，以及掛鉤聯(lián)系幫扶干部要把參保工作做深做細做到位。稅務(wù)、醫(yī)保部門要統(tǒng)籌做好保費征繳工作，適應(yīng)人員流動和參保需求變化，靈活調(diào)整救助對象參保繳費方式，確保及時參保、足額繳納、人費對應(yīng)。民政、鄉(xiāng)村振興、衛(wèi)生健康、退役軍人事務(wù)、殘聯(lián)等部門要各司其職，確保困難群眾全面參保。

2.建立健全防范化解因病致貧返貧長效機制。醫(yī)保部門全面開展參保人員高額醫(yī)療費用支出預(yù)警監(jiān)測，重點監(jiān)測經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人年度醫(yī)療費用負擔仍然較重的低保邊緣家庭成員和農(nóng)村脫貧人員，將預(yù)警監(jiān)測情況信息推送給同級民政、鄉(xiāng)村振興等部門。民政、鄉(xiāng)村振興等部門要及時核實確認，符合醫(yī)療救助對象認定條件的反饋至醫(yī)保部門納入醫(yī)療救助范圍。

3.支持發(fā)展慈善救助。鼓勵慈善組織和其他社會組織設(shè)立大病救助項目，發(fā)揮補充救助作用。推動慈善信息資源共享，規(guī)范個人大病求助信息發(fā)布，推行陽光救助。建立慈善參與激勵機制，積極向上級慈善總會推薦表彰對慈善救助作出突出貢獻的單位或個人，落實相應(yīng)稅收優(yōu)惠、費用減免等政策。

4.鼓勵發(fā)展醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險。發(fā)揮職工醫(yī)療互助的互濟功能，支持醫(yī)療互助有序健康發(fā)展。支持商業(yè)健康保險發(fā)展，鼓勵、引導(dǎo)和支持商業(yè)保險機構(gòu)探索實施與基本醫(yī)保相銜接的普惠型商業(yè)醫(yī)療保險，保障基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)個人自付較高的費用和政策范圍外的費用，補齊多層次醫(yī)療保障體系中商業(yè)健康保險的短板。

5.建立醫(yī)療救助對象信息共享機制。各醫(yī)療救助對象認定責任部門建立相應(yīng)的人員信息庫，并負責救助對象信息比對校驗、動態(tài)維護、及時更新。每月15日前應(yīng)當將認定核準的救助對象名單發(fā)送同級醫(yī)保部門，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。條件具備時也可通過政務(wù)數(shù)據(jù)匯聚平臺或接口對接等方式，實現(xiàn)數(shù)據(jù)推送共享。建立健全困難群眾參保臺賬管理，精準管理到人、動態(tài)維護到人。

四、醫(yī)療救助基金籌集管理

（一）籌資標準

醫(yī)療救助基金按每人每年400元的標準籌集。除省級補助外，市級財政結(jié)合省級財政的補助情況，對縣級的具體補助標準分為三檔，第一檔：鯉城區(qū)、豐澤區(qū)、洛江區(qū)、泉港區(qū)，補助標準為每人每年30元；第二檔：南安市、惠安縣、安溪縣、永春縣、德化縣、泉州臺商投資區(qū)，補助標準為每人每年15元；第三檔：石獅市、晉江市，補助標準為每人每年7.5元。剩余部分由縣級財政承擔。

財政部門每年根據(jù)各縣（市、區(qū)）上年度12月底各類醫(yī)療救助對象人數(shù)和醫(yī)療救助人均籌資標準籌集醫(yī)療救助基金。

（二）建立動態(tài)調(diào)整的籌資機制

全面清理現(xiàn)行各級醫(yī)療保障扶貧政策，脫貧攻堅期出臺的三重保障制度外的各項保障措施資金，統(tǒng)一并入醫(yī)療救助基金。醫(yī)療救助基金年終如有結(jié)余的，結(jié)轉(zhuǎn)下一年度繼續(xù)使用。當年籌集基金不足以支付的，由歷年結(jié)余基金支付，歷年累計結(jié)余基金不足以支付時，不足部分按救助人數(shù)比重由屬地財政給予補貼，并根據(jù)醫(yī)療救助需要、經(jīng)濟社會發(fā)展和財政承受能力等情況調(diào)整醫(yī)療救助籌資標準，所需資金按現(xiàn)行財政體制分級承擔。如省上有出臺新的醫(yī)療救助基金管理相關(guān)文件從其規(guī)定。

五、組織保障

（一）加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)

強化黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo)、部門協(xié)同、社會參與的醫(yī)療救助工作機制。將重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度落實情況作為加強和改善民生的重要指標，納入各級政府工作績效評價。各縣（市、區(qū)）人民政府、市直各有關(guān)單位要切實加強組織領(lǐng)導(dǎo)，落實主體責任，貫徹政策措施，強化監(jiān)督檢查。建立健全部門協(xié)同機制，加強醫(yī)療保障、社會救助、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策及經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。實行政策風險評估，建立重大事件應(yīng)急處置機制，確保政策落地、待遇落實、群眾得實惠。

（二）明確職責分工

醫(yī)保部門負責統(tǒng)籌推進醫(yī)療保險和救助制度改革和管理工作，落實好醫(yī)療保障政策。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責編制做好年度醫(yī)療救助資金預(yù)決算和醫(yī)療救助的具體經(jīng)辦服務(wù)工作；財政部門負責醫(yī)療救助財政補助資金的籌集、預(yù)算審核和撥付，并提供工作經(jīng)費保障；民政部門負責認定特困供養(yǎng)人員、孤兒（含事實無人撫養(yǎng)兒童）、最低生活保障對象、最低生活保障邊緣家庭成員、革命“五老”人員，并會同醫(yī)保等相關(guān)部門做好因病致貧重病患者的認定工作，落實慈善救助工作；鄉(xiāng)村振興部門負責做好農(nóng)村易返貧致貧人口監(jiān)測，認定農(nóng)村易返貧致貧人員、脫貧（享受政策）人員；退役軍人事務(wù)部門負責認定重點優(yōu)撫對象；衛(wèi)生健康部門負責認定計劃生育特殊家庭成員，加強對醫(yī)療機構(gòu)的行業(yè)管理，督促落實“先診療后付費”、分級診療和大病專項救治等醫(yī)療保障優(yōu)惠政策，開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作；殘聯(lián)負責認定重度殘疾人；稅務(wù)部門負責做好基本醫(yī)保保費征繳相關(guān)工作；銀保監(jiān)部門負責加強對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)健康保險發(fā)展；工會負責做好職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶。

（三）加強基層能力建設(shè)

加強鎮(zhèn)村醫(yī)療保障經(jīng)辦隊伍建設(shè)，統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務(wù)需求和服務(wù)能力配置，做好相應(yīng)保障。積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務(wù)，大力推動醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)下沉，重點提升信息化和經(jīng)辦服務(wù)水平。依托參保單位醫(yī)保專員和市、縣、鄉(xiāng)、村四級的醫(yī)療保障服務(wù)站（窗口），加強醫(yī)療救助政策和業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，努力打造綜合素質(zhì)高、工作作風好、業(yè)務(wù)能力強的基層經(jīng)辦隊伍，優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)，全力打造“便民醫(yī)保”。

六、其他事項

（一）本實施意見從2023年1月1日起實施，有效期至2027年12月31日�！度菔腥嗣裾k公室轉(zhuǎn)發(fā)市醫(yī)保局等部門關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助體系實施意見的通知》（泉政辦〔2018〕1號）及脫貧攻堅期出臺的三重保障制度外的政策同時廢止。

（二）本實施意見發(fā)布后，如遇國家、省有關(guān)政策調(diào)整，以國家、省最新規(guī)定為準。

（三）本實施意見由市醫(yī)保局負責解釋。

二、泉州大病醫(yī)保報銷范圍比例

（一）資助參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保

全面落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保財政補助政策。2023年度醫(yī)療救助資助參保按原政策執(zhí)行，從2024年度起，對個人繳費確有困難的群眾按規(guī)定給予分類資助，確保應(yīng)保盡保，其中：對第一、二類救助對象給予全額資助；對第三類救助對象按照90%比例給予定額資助。對符合條件的新增救助對象應(yīng)及時認定并資助參保，相關(guān)待遇從認定之日次月起執(zhí)行；認定前個人當年已參保的，不再資助參保。對享受定額資助的救助對象中因個人原因放棄參保的，應(yīng)做好參保動員，提高其參保積極性；經(jīng)相關(guān)部門多次動員后仍不按規(guī)定繳費參保的，視為未參保并放棄當年醫(yī)療保險和救助待遇。

（二）實行大病保險傾斜支付政策

對特困供養(yǎng)人員、孤兒、最低生活保障對象、返貧致貧人員大病保險起付標準比普通參保人降低50%，報銷比例提高5個百分點，取消大病保險最高支付限額，切實提高大病保險保障能力。

（三）住院和特殊門診醫(yī)療救助

按照“先保險后救助”的原則，對基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人醫(yī)療費用負擔仍然較重的救助對象按規(guī)定實行救助。救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的由個人負擔的住院醫(yī)療費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療（以下簡稱門診特殊病種治療）的醫(yī)療費用。由醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目原則上應(yīng)符合國家有關(guān)基本醫(yī)保支付范圍的規(guī)定。

1.起付標準。第一、二、三類救助對象不設(shè)救助起付標準，第四類救助對象起付標準為4000元，第五類救助對象起付標準為10000元。

2.救助比例。統(tǒng)一住院和門診特殊病種治療醫(yī)療救助比例，共用年度救助限額。救助對象在醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的住院和門診特殊病種治療的政策范圍內(nèi)費用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險支付后個人自付部分，在年度救助限額內(nèi)，第一類救助對象按90%比例救助，第二、三類救助對象按70%比例救助，第四類救助對象按60%比例救助，第五類救助對象按50%比例救助�；踞t(yī)保、大病保險起付標準以下的政策范圍內(nèi)個人自付費用，也按規(guī)定納入救助保障。鼓勵醫(yī)療救助對象在泉州市域內(nèi)就醫(yī)，切實減輕就醫(yī)過程經(jīng)濟負擔。對未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。

3.救助限額。年度救助最高限額為每人每年6萬元。

（四）實施傾斜救助

對在市域內(nèi)就醫(yī)的救助對象，經(jīng)三重保障制度綜合保障后政策范圍內(nèi)個人負擔仍然較重、導(dǎo)致基本生活嚴重困難的人員，每年度根據(jù)救助資金結(jié)余情況，依申請實行傾斜救助。具體救助辦法和標準由市醫(yī)保局、市財政局另行制定。

（五）《中華人民共和國社會保險法》以及醫(yī)療保障待遇清單規(guī)定的不予支付的情形，不納入醫(yī)療救助基金支付范圍。

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