通化大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報(bào)銷范圍比例

為進(jìn)一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有效防范因病返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)，切實(shí)筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報(bào)銷相關(guān)的制度實(shí)施意見，下面小編整理了2023年通化大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報(bào)銷范圍比例，給大家作為參考。

一、通化大病救助政策規(guī)定

通化市推進(jìn)落實(shí)醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌工作實(shí)施方案

為進(jìn)一步推進(jìn)落實(shí)我市醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌工作，建立健全市域內(nèi)統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助管理服務(wù)體系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助與基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)制度的有效銜接，根據(jù)《吉林省人民政府辦公廳關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)省民政廳等部門吉林省醫(yī)療救助實(shí)施意見的通知》（吉政辦發(fā)〔2015〕41號）、吉林省醫(yī)療保障局 吉林省財(cái)政廳 吉林省扶貧開發(fā)辦公室《關(guān)于健全完善醫(yī)療救助托底保障機(jī)制的通知》（吉醫(yī)保聯(lián)〔2020〕38號）和吉林省醫(yī)療保障局《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)落實(shí)醫(yī)療救助市級管理層次工作的通知》（吉醫(yī)保發(fā)〔2021〕27號）等相關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本方案。

一、工作目標(biāo)

建立全市范圍內(nèi)統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助政策標(biāo)準(zhǔn)和管理服務(wù)體系，實(shí)現(xiàn)救助對象統(tǒng)一、費(fèi)用范圍統(tǒng)一、待遇標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)一、信息系統(tǒng)統(tǒng)一的“五統(tǒng)一”工作目標(biāo)，做到醫(yī)療救助與基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)制度有效銜接，充分發(fā)揮醫(yī)療救助托底保障功能。

二、基本原則

堅(jiān)持托住底線，盡力而為、量力而行，最大程度地降低困難群眾的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)；堅(jiān)持統(tǒng)籌銜接，加強(qiáng)醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、各類補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)以及疾病應(yīng)急救助、慈善救助制度的有效銜接，凝聚最大合力；堅(jiān)持高效便捷，加快推進(jìn)信息化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)多層次醫(yī)療保障體系間信息共享和服務(wù)銜接；堅(jiān)持規(guī)范管理，加強(qiáng)醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)，提升困難群眾的獲得感、幸福感、安全感。

三、救助范圍

（一）救助對象范圍。

醫(yī)療救助對象為具有通化市戶籍（或居住證）的城鄉(xiāng)居民，分為重點(diǎn)救助對象和一般救助對象，共四類。

1.重點(diǎn)救助對象：第一類，城鄉(xiāng)特困供養(yǎng)人員及孤兒；第二類，城鄉(xiāng)最低生活保障對象。

2.一般救助對象：第三類，低收入家庭中的重度殘疾人、老年人、未成年人和重病患者；第四類，因病致貧家庭重病患者。

在鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略過渡期內(nèi)，將脫貧人口（原建檔立卡農(nóng)村貧困人員及家庭成員自然增加的脫貧人口）納入轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療救助對象范圍，享受的救助政策根據(jù)省醫(yī)療保障局有關(guān)要求逐年調(diào)整。

（二）納入醫(yī)療救助費(fèi)用范圍。

1.參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個人繳費(fèi)部分。

2.符合規(guī)定的住院和大病門診、普通門診政策范圍內(nèi)自付醫(yī)療費(fèi)用。政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)計(jì)口徑與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)相關(guān)政策一致，含基本醫(yī)保起付線以下部分及目錄內(nèi)乙類自付部分。

3.過渡期內(nèi)，脫貧人口醫(yī)療救助費(fèi)用范圍按照吉醫(yī)保聯(lián)〔2020〕38號文件規(guī)定執(zhí)行，并根據(jù)省醫(yī)療保障局要求進(jìn)行逐年調(diào)整。

四、救助方式及標(biāo)準(zhǔn)

（一）資助參保。

重點(diǎn)救助對象參加城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，個人繳費(fèi)部分從醫(yī)療救助資金中給予全額或定額資助。對特困人員給予全額資助，低保對象給予定額資助，鄉(xiāng)村振興部門認(rèn)定的返貧致貧人口及脫貧不穩(wěn)定且納入農(nóng)村低收入人口監(jiān)測范圍的脫貧人口在過渡期內(nèi)參照低保對象給予定額資助，具體定額資助標(biāo)準(zhǔn)按省醫(yī)療保障局等部門相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。未納入農(nóng)村低收入人口監(jiān)測范圍的穩(wěn)定脫貧人口，醫(yī)療救助不再給予參保資助。

（二）直接醫(yī)療救助。

分為基本醫(yī)療門診救助、基本醫(yī)療住院救助、重特大疾病住院救助、特殊疾病救助以及大病門診救助。

1.基本醫(yī)療門診救助。重點(diǎn)救助對象患有除城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策規(guī)定范圍內(nèi)門診慢病、特病以外的疾病，并且日常普通門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的，在享受普通門診統(tǒng)籌政策的基礎(chǔ)上，給予每人每年不超過600元的基本醫(yī)療門診救助。重點(diǎn)救助對象發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用不足600元的，根據(jù)實(shí)際發(fā)生額據(jù)實(shí)救助。重點(diǎn)救助對象患有門診慢病、特病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按照城鄉(xiāng)居民門診慢病、特病相關(guān)政策執(zhí)行。一般救助對象不享受基本醫(yī)療門診救助。

2.基本醫(yī)療住院救助。重點(diǎn)救助對象住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付醫(yī)療費(fèi)用年度累計(jì)不超過大病保險(xiǎn)起付線部分，給予基本醫(yī)療住院費(fèi)用救助，其中第一類救助對象符合政策范圍封頂線以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用給予全額救助；第二類救助對象分段按比例給予救助。大病保險(xiǎn)起付線15%（含）以下部分按照20%比例救助，15%—40%（含）部分按照30%比例救助，40%以上至大病保險(xiǎn)起付線部分按照40%比例救助。

3.重特大疾病住院救助。救助對象患有重特大疾病住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付醫(yī)療費(fèi)用年度累計(jì)超過大病保險(xiǎn)起付線部分，給予重特大疾病住院救助，其中大病保險(xiǎn)起付線以上至年度最高封頂線內(nèi)部分費(fèi)用，第一類救助對象給予全額救助；第二類救助對象按照70%比例給予救助；第三類救助對象按照30%比例給予救助；第四類救助對象政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用年度累計(jì)超過3萬元以上部分，按照50%比例給予救助。各類救助對象中的14周歲以下（含）兒童，住院救助比例上浮10%。

4.特殊疾病救助。救助對象患特殊疾病發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院自付醫(yī)療費(fèi)用，給予特殊疾病費(fèi)用救助。特殊疾病是指危害社會公共安全或危及生命，且治療方法成熟、費(fèi)用可控的疾病。特殊疾病限定病種為肇事肇禍重性精神病、尿毒癥（透析）、肺結(jié)核、慢粒細(xì)胞白血�。ǚ拧不朝煟┖筒荒芮谐虬l(fā)生轉(zhuǎn)移的胃腸道惡性間質(zhì)瘤5種疾病。

特殊疾病救助標(biāo)準(zhǔn)：對患有特殊疾病的重點(diǎn)救助對象年度內(nèi)住院只收取一次基本醫(yī)保起付線，政策范圍內(nèi)自付醫(yī)療費(fèi)用封頂線內(nèi)全額補(bǔ)助。經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定屬于因尿毒癥透析治療衍生疾病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用（含門診），可按照特殊疾病標(biāo)準(zhǔn)給予救助。患有特殊疾病的一般救助對象按照重特大疾病住院救助標(biāo)準(zhǔn)給予救助。

5.大病門診救助。大病門診指單次政策范圍內(nèi)自付醫(yī)療費(fèi)用超過400元的門診，即在城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌報(bào)銷后的政策范圍內(nèi)自付醫(yī)療費(fèi)用以上部分，重點(diǎn)救助對象按照30%比例給予救助；一般救助對象按重特大疾病住院年度政策范圍內(nèi)自付醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)，執(zhí)行重特大疾病住院救助標(biāo)準(zhǔn)。

救助對象直接醫(yī)療救助年度累計(jì)額度不得超過封頂線。封頂線按救助對象類別設(shè)定：重點(diǎn)救助對象3萬元；一般救助對象1萬元。

五、救助經(jīng)辦管理

（一）資金管理。醫(yī)療救助資金由各級財(cái)政部門負(fù)責(zé)籌集，中央和省級財(cái)政醫(yī)療救助補(bǔ)助不足部分，由各縣（市、區(qū)）財(cái)政部門負(fù)責(zé)籌集解決。自2021年起，各地要將脫貧攻堅(jiān)期間自行開展的大病兜底等其他保障措施資金統(tǒng)一并入醫(yī)療救助資金，統(tǒng)籌管理使用。各縣（市、區(qū)）財(cái)政部門要重點(diǎn)加大醫(yī)療救助資金投入，按照不低于原大病兜底保障資金規(guī)模安排醫(yī)療救助托底保障資金，確保醫(yī)療救助資金安全平穩(wěn)運(yùn)行。

（二）參保資助管理。各級醫(yī)療保障部門要嚴(yán)格按照民政、鄉(xiāng)村振興等部門認(rèn)定的救助對象身份類別，落實(shí)分類參保資助政策，不得超范圍資助。同時做好各類救助對象的動態(tài)參保登記、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作，救助對象因非個人原因造成的停保斷保，原則上不設(shè)立待遇等待期。因特殊原因未及時參保的救助對象，符合政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用按50%納入托底保障救助范圍。

（三）定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理。各縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)，合理確定轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療救助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并納入?yún)f(xié)議管理。要建立完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議稽核辦法，將醫(yī)療救助費(fèi)用納入日常檢查范圍，確保醫(yī)療救助資金安全。

（四）就醫(yī)結(jié)算管理。救助對象在轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療救助費(fèi)用結(jié)算要實(shí)現(xiàn)與基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)費(fèi)用一體化經(jīng)辦。符合異地急診或轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療終結(jié)后，持相關(guān)材料到救助地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理救助。醫(yī)療救助對象在非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用原則上不予救助。各地要統(tǒng)一使用國家醫(yī)療保障信息管理系統(tǒng)開展醫(yī)療救助費(fèi)用結(jié)算，努力實(shí)現(xiàn)全市范圍內(nèi)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重保障制度“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”。各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要不斷優(yōu)化經(jīng)辦規(guī)程，提高服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，推動醫(yī)療救助業(yè)務(wù)經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。

六、保障措施

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。市、縣兩級醫(yī)療保障部門要高度重視醫(yī)療救助工作，在市級統(tǒng)籌、分級管理的機(jī)制下抓好醫(yī)療救助資金籌集和政策待遇落實(shí)工作，不斷織牢織密醫(yī)療保障制度網(wǎng)，充分發(fā)揮醫(yī)療救助托底保障功能，切實(shí)減輕弱勢群體的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

（二）強(qiáng)化協(xié)同配合。各地要建立健全部門協(xié)同機(jī)制。醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)醫(yī)療救助制度建設(shè)和待遇落實(shí)；民政部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)低保對象、特困人員、低收入家庭成員認(rèn)定，做好信息共享和臨時救助、慈善救助等工作；鄉(xiāng)村振興部門負(fù)責(zé)脫貧、返貧致貧和易返貧致貧等人員的認(rèn)定，做好信息共享，通過防貧保障專項(xiàng)資金給予進(jìn)一步幫扶保障等工作；財(cái)政部門負(fù)責(zé)做好醫(yī)療救助資金保障工作；衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)，做好醫(yī)療機(jī)構(gòu)行業(yè)管理，對醫(yī)療救助對象提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

（三）做好銜接過渡。各地要做好與原醫(yī)療救助、大病兜底保障機(jī)制的待遇過渡工作，鞏固拓展醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)成果，實(shí)現(xiàn)與鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的有機(jī)銜接。加強(qiáng)醫(yī)療救助托底保障政策宣傳，做好咨詢解釋工作，合理引導(dǎo)預(yù)期，堅(jiān)決防范福利主義，防止過度保障，充分發(fā)揮醫(yī)療救助托底保障作用，有效防止規(guī)模性因病致貧、因病返貧。

本方案自發(fā)布之日起施行，由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。我市其他醫(yī)療救助政策與本方案不一致的，以本方案為準(zhǔn)。

二、通化大病醫(yī)保報(bào)銷范圍比例

重特大疾病住院救助。救助對象患有重特大疾病住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付醫(yī)療費(fèi)用年度累計(jì)超過大病保險(xiǎn)起付線部分，給予重特大疾病住院救助，其中大病保險(xiǎn)起付線以上至年度最高封頂線內(nèi)部分費(fèi)用，第一類救助對象給予全額救助；第二類救助對象按照70%比例給予救助；第三類救助對象按照30%比例給予救助；第四類救助對象政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用年度累計(jì)超過3萬元以上部分，按照50%比例給予救助。各類救助對象中的14周歲以下（含）兒童，住院救助比例上浮10%。

大病門診救助。大病門診指單次政策范圍內(nèi)自付醫(yī)療費(fèi)用超過400元的門診，即在城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌報(bào)銷后的政策范圍內(nèi)自付醫(yī)療費(fèi)用以上部分，重點(diǎn)救助對象按照30%比例給予救助；一般救助對象按重特大疾病住院年度政策范圍內(nèi)自付醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)，執(zhí)行重特大疾病住院救助標(biāo)準(zhǔn)。

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