汕頭市基本醫(yī)療大病保險(xiǎn)辦法
第一條 為進(jìn)一步完善汕頭市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，建立健全多層次醫(yī)療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平，根據(jù)國家和省關(guān)于大病保險(xiǎn)制度的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱的基本醫(yī)療大病保險(xiǎn)（以下簡稱大病保險(xiǎn)），是指本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，發(fā)生的合法的基本醫(yī)療費(fèi)用中，個(gè)人負(fù)擔(dān)在大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，給予進(jìn)一步保障的制度。
第三條 市人力資源社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)組織實(shí)施本辦法。
區(qū)縣人力資源社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的大病保險(xiǎn)工作。
社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本辦法實(shí)施的具體經(jīng)辦工作。
衛(wèi)計(jì)、財(cái)政、發(fā)展改革、民政、保險(xiǎn)監(jiān)管等部門按照各自職責(zé)做好大病保險(xiǎn)工作。
第四條 本市大病保險(xiǎn)的覆蓋范圍為本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人（以下簡稱參保人），包括職工醫(yī)保參保人和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人（含當(dāng)年度出生、隨母親享受本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的新生兒）。參保人住院及家庭病床發(fā)生的合法的基本醫(yī)療費(fèi)用，在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇的基礎(chǔ)上享受大病保險(xiǎn)待遇。參保人享受待遇的時(shí)間與享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的時(shí)間一致。
第五條 本市大病保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。參保人享受大病保險(xiǎn)不需另行繳納費(fèi)用，按當(dāng)年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收入5%左右的標(biāo)準(zhǔn)安排大病保險(xiǎn)的資金，并隨基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收入和醫(yī)療費(fèi)用變化情況進(jìn)行合理調(diào)整。大病保險(xiǎn)支出由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金分別列支，分賬核算。
第六條 大病保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)為15000元，參保人屬于特困供養(yǎng)人員的，起付標(biāo)準(zhǔn)為3000元；屬于建檔立卡貧困人員、最低生活保障對(duì)象的，起付標(biāo)準(zhǔn)為4500元。
第七條 參保人一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)住院及家庭病床發(fā)生的合法的基本醫(yī)療費(fèi)用中，個(gè)人負(fù)擔(dān)部分累計(jì)在起付線以上至20萬元（含）以內(nèi)的部分，由大病保險(xiǎn)承保人支付60％；累計(jì)超過20萬元以上的部分，由大病保險(xiǎn)承保人支付70％；一個(gè)年度內(nèi)大病保險(xiǎn)累計(jì)最高支付限額為50萬元。
參保人屬于特困供養(yǎng)人員的，大病保險(xiǎn)各檔次的支付比例分別提高20個(gè)百分點(diǎn)；參保人屬于建檔立卡人員、最低生活保障對(duì)象的，各檔次支付比例分別提高10個(gè)百分點(diǎn)。參保人屬于特困供養(yǎng)人員、建檔立卡人員、最低生活保障對(duì)象的，大病保險(xiǎn)不設(shè)年度最高支付限額。
參保人未辦理異地轉(zhuǎn)診手續(xù)而在本統(tǒng)籌區(qū)以外協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)或者因急診（癥）搶救需要在本統(tǒng)籌區(qū)以外的非協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)的，其大病保險(xiǎn)支付比例按本條第一、二款規(guī)定的支付比例下調(diào)20個(gè)百分點(diǎn)。
第八條 參保人在本市聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的屬于大病保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)記帳后向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。參保人墊付醫(yī)療費(fèi)用的，應(yīng)當(dāng)于出院之日（家庭病床從撤床之日）起12個(gè)月內(nèi)到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理費(fèi)用報(bào)銷手續(xù)，逾期不予受理。
第九條 大病保險(xiǎn)的承保人通過政府采購方式在符合資質(zhì)條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中選定，正常采購不能確定承辦機(jī)構(gòu)的情況下，由市政府明確承辦機(jī)構(gòu)的產(chǎn)生辦法。確定承保人的具體工作由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。
第十條 商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的，實(shí)行合同管理。市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)合同，合同期限原則上不低于3年。服務(wù)合同應(yīng)當(dāng)遵循收支平衡、保本微利的原則，在合同中約定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的盈利率和因政策性原因給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)帶來虧損時(shí)，合理虧損部分的分?jǐn)偙壤取?/p>
第十一條 大病保險(xiǎn)承保人應(yīng)當(dāng)規(guī)范資金管理，主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督，及時(shí)向社會(huì)公開大病保險(xiǎn)合同簽訂、籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程和年度收支等情況。
第十二條 市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)將采購文件和合同文本等相關(guān)材料報(bào)市人力資源和社會(huì)保障部門備案。
第十三條 本辦法所指合法醫(yī)療費(fèi)用，指參保人因住院、家庭病床等就醫(yī)發(fā)生的符合本市醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。
第十四條 大病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)用所需資金、待遇標(biāo)準(zhǔn)需要調(diào)整時(shí)，由市人力資源和社會(huì)保障部門會(huì)同市財(cái)政部門提出方案，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第十五條 本辦法由市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。
第十六條 本辦法自2018年8月1日起施行，有效期至2023年7月31日止。有效期屆滿，經(jīng)評(píng)估認(rèn)為需要繼續(xù)施行的，根據(jù)評(píng)估情況重新修訂。
關(guān)于《汕頭市基本醫(yī)療大病保險(xiǎn)辦法》的解讀
為進(jìn)一步貫徹落實(shí)國家、省、市關(guān)于進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度有關(guān)精神，市政府對(duì)《印發(fā)汕頭市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則的通知》（汕府〔2013〕77號(hào)）進(jìn)行了修訂，出臺(tái)了《汕頭市基本醫(yī)療大病保險(xiǎn)辦法》�，F(xiàn)就該辦法調(diào)整的有關(guān)內(nèi)容簡要解讀如下：
（一）擴(kuò)大大病醫(yī)保覆蓋范圍。將大病保險(xiǎn)覆蓋對(duì)象延伸至包括職工醫(yī)保參保群體在內(nèi)的全體城鄉(xiāng)醫(yī)保參保人。
（二）實(shí)行分段支付機(jī)制。按醫(yī)療費(fèi)用高低合理分段設(shè)置大病保險(xiǎn)支付比例，并按醫(yī)療費(fèi)用越高，支付比例越高的原則，對(duì)大病高額費(fèi)用段適當(dāng)提高報(bào)銷比例，切實(shí)減輕大病患者的高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
（三）落實(shí)困難群體傾斜政策。對(duì)部分困難群體實(shí)行政策傾斜，按照粵府辦〔2016〕85號(hào)文“特困供養(yǎng)人員起付標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)不低于80%，報(bào)銷比例達(dá)到80%以上；建檔立卡的貧困人員、最低生活保障對(duì)象起付標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)不低于70%，報(bào)銷比例達(dá)到70%以上”的要求，適當(dāng)降低其大病保險(xiǎn)起付線和提高報(bào)銷比例，且不設(shè)年度累計(jì)最高支付限額，妥善、精準(zhǔn)解決各類困難群體的保障需求。
