為什么要建立城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險制度？
鐘科長：近年來,隨著全民醫(yī)保體系的初步建立,人民群眾看病就醫(yī)有了基本保障,但由于我國的基本醫(yī)療保障制度,特別是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的保障水平還比較低,人民群眾對大病醫(yī)療費用負擔重的問題反映仍較強烈。城鎮(zhèn)居民大病保險,是在基本醫(yī)療保障的基礎上,對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排,可進一步放大保障效用,是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸,是對基本醫(yī)療保障的有益補充。開展這項工作，既可以減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負擔,大力解決因病致貧、因病返貧等問題，也是建立健全多層次醫(yī)療保障體系,推進全民醫(yī)保制度建設的內(nèi)在要求，更是進一步體現(xiàn)互助共濟,促進社會公平正義的重要舉措。
哪些人可享受城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)保？
鐘科長：目前，我市城鎮(zhèn)居民大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的參保人員。參保人參加大病保險不需要另行繳費，參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保即可直接享受大病保險待遇。大病保險資金直接從城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；鹬谢I集，原則上控制當年城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險籌資標準的5%。，我市城鎮(zhèn)居民大病保險籌資標準成年人為每人每年22元，未成年人為16.5元。隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展，將結合醫(yī)療保險籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況，以及大病保險保障水平等因素變化，調整年度城鎮(zhèn)居民大病保險的籌資比例。
什么條件可納入城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)保？
鐘科長：我市早在2009年啟動城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度時，按照《江西省城鎮(zhèn)居民大病補償醫(yī)療保險暫行辦法》文件精神，先行實施了居民大病保險，對參保患者超過6萬元以上符合醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費用納入居民大病醫(yī)療補充保險基金報銷，報銷比例為一級醫(yī)療機構90%、二級醫(yī)療機構85%、三級醫(yī)療機構80%、轉外診70%；年度內(nèi)最高支付限額為基本醫(yī)療保險以上10萬元。
《萍鄉(xiāng)市城鎮(zhèn)居民大病保險工作實施方案(試行)》實施后，在原有的大病報銷基礎上，將大病保險年度內(nèi)最高支付限額提高至14萬元，并增加了個人自付部分的報銷。按照文件規(guī)定，參保居民年度累計政策范圍內(nèi)個人負擔部分的住院費用和醫(yī)院門診特殊慢性病費用達到起付線標準以上的(度起付線標準為2.1萬元)，納入大病保險補償范圍，按50%的比例補償，此段支付限額上不封頂，這是我市各項醫(yī)保制度中首個報銷上不封頂?shù)碾U種。
每年最多可報銷多少錢？
鐘科長：按照我市現(xiàn)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險政策，年度內(nèi)最高支付限額達20萬元以上，即城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險段報銷6萬元，大病保險報銷14萬元，個人負擔部分報銷上不封頂。如安源區(qū)居民張某在2013年內(nèi)因病在市醫(yī)院住院，發(fā)生政策范圍內(nèi)住院費用共26萬元，按照2013年的居民大病政策，張某可報銷費用為基本醫(yī)療保險報銷6萬元(10萬元×60%)，剩余16萬元進入大病保險報銷80%(三級醫(yī)療機構報銷標準)，為12.8萬元，因2013年大病最高支付限額為10萬元，張某大病只能報銷10萬元，總共報銷16萬元。實施新的大病政策后，類似患者不但大病保險限額增加了，而且可以報銷個人負擔部分費用。如張某基本醫(yī)療保險報銷后的16萬元按照居民大病醫(yī)�？蓤箐N12.8萬元，剩余個人負擔部分為7.2萬元(4萬+3.2萬元)，減去起付線2.1萬元后報銷50%，即個人負擔部分可報銷2.55萬元，一共可報銷21.35萬元，同比2013年可多報銷5.35萬元。
特殊困難居民有什么優(yōu)惠政策？
鐘科長：特殊困難群體參保人(城鎮(zhèn)低保對象、城鎮(zhèn)重度殘疾學生和兒童、喪失勞動能力的城鎮(zhèn)重度殘疾人、城鎮(zhèn)低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人、已失業(yè)又未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的14類退役士兵)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人不繳費，按籌資標準由財政根據(jù)有關規(guī)定全額負擔。大病個人負擔部分起付線標準下降到80%(特殊困難群體起付線標準為1.68萬元)。
如何辦理相關報銷手續(xù)？
鐘科長：我市城鎮(zhèn)居民大病保險，按照省人社廳、省財政廳關于城鎮(zhèn)居民大病保險委托商業(yè)保險機構承辦的相關要求，市人力資源和社會保障局制定了萍鄉(xiāng)市城鎮(zhèn)居民大病保險招標需求和評分細則，經(jīng)市政府采購辦批準，委托市公共資源交易中心組織城鎮(zhèn)居民大病保險服務業(yè)務競爭性談判，確定了由中國人壽保險股份有限公司江西省分公司承辦我市城鎮(zhèn)居民大病保險服務業(yè)務。
商業(yè)保險機構中標后，將建立大病保險結算信息系統(tǒng)，與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構和定點醫(yī)療機構的信息系統(tǒng)之間實時互聯(lián)互通，并在醫(yī)保經(jīng)辦大廳設立專門服務窗口，實行大病報銷即時結算。對單次住院符合起付規(guī)定的提供即時結算服務；多次住院累計費用符合起付規(guī)定的，在10個工作日內(nèi)補償?shù)轿唬粚υ谑?市)外異地就醫(yī)患者，自申請之日起15個工作日內(nèi)完成結算服務。
政府如何對商業(yè)保險公司進行監(jiān)管？
鐘科長：商業(yè)保險公司承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力。市人力資源和社會保障部門通過日常抽查、信息化監(jiān)管和建立投訴受理渠道等多種方式，督促商業(yè)保險公司按合同要求切實履行職責，提升服務質量和水平。財政部門加強管理利用基本醫(yī)�；鹣蛏虡I(yè)保險機構購買大病保險服務相關財務列支和會計核算情況。審計部門按規(guī)定對承辦商業(yè)保險公司的保費運營情況進行審計。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴重損害參保人權益的情況，市人力資源和社會保障局可以提前終止或解除合作，并依法依規(guī)依約追究責任�！×硗猓虡I(yè)保險公司每年底向市人力資源和社會保障局和市醫(yī)療局提交承辦大病保險工作情況報告，市人社部門將與承辦商業(yè)保險機構簽訂協(xié)議的情況，以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支情況等向社會公開。
