開封大病醫(yī)保報(bào)銷范圍及報(bào)銷比例最新政策說明

2019年是打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)的關(guān)鍵一年。醫(yī)療保障作為脫貧攻堅(jiān)工作的重要內(nèi)容之一，市縣醫(yī)保部門將緊緊圍繞提出的“兩不愁、三保障”目標(biāo)，按照國(guó)家、省醫(yī)保局要求，按照市委、市政府對(duì)脫貧攻堅(jiān)工作的總體部署，著力在完善政策、抓好落實(shí)上下功夫，進(jìn)一步提高我市農(nóng)村貧困人口醫(yī)療保障水平。

一、保障對(duì)象：困難群眾

困難群眾：具有我市戶籍，并參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的建檔立卡農(nóng)村貧困人口、特困人員救助供養(yǎng)對(duì)象、城鄉(xiāng)最低生活保障對(duì)象、困境兒童。其中，具有農(nóng)村戶口的困難群眾統(tǒng)稱為“農(nóng)村貧困人口”。

二、醫(yī)保扶貧住院政策

（一）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保個(gè)人繳納220元；財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為人均520元。

參保居民住院醫(yī)療費(fèi)用在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)按標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，一年內(nèi)最高報(bào)15萬元。

（二）城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)

城鄉(xiāng)居民患大病花費(fèi)高額醫(yī)療費(fèi)用，在基本醫(yī)保報(bào)銷后還可以享受城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)待遇，自己負(fù)擔(dān)符合規(guī)定的住院費(fèi)用超過1.5萬元以上，按下述標(biāo)準(zhǔn)再給予報(bào)銷，其中：1.5萬元—5萬元（含5萬元）部分報(bào)銷50%；5萬元—10萬元（含10萬元）部分報(bào)銷60%；10萬元以上部分報(bào)銷70%。

農(nóng)村貧困人口大病保險(xiǎn)起付線降至7500元，其中：7500元—5萬元（含5萬元）部分報(bào)銷80%；5萬元—10萬元（含10萬元）部分報(bào)銷85%；10萬元以上部分報(bào)銷95%。

大病保險(xiǎn)資金從各地城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃撥（2019年的人均籌資標(biāo)準(zhǔn)為65元）,參保居民個(gè)人不再繳費(fèi)，一年最高可報(bào)銷40萬元。

（三）困難群眾大病補(bǔ)充保險(xiǎn)

困難群眾住院按規(guī)定享受基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)費(fèi)報(bào)銷后，個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用超過3000元的，可以享受大病補(bǔ)充保險(xiǎn)政策報(bào)銷：3000—5000元（含5000元）部分按30%報(bào)銷；5000-10000元（含10000元）部分按40%報(bào)銷；10000—15000元（含15000元）部分按50%報(bào)銷；15000—50000元（含50000元）部分按80%報(bào)銷；50000元以上部分按90%報(bào)銷，沒有封頂線。

（四）健康脫貧再保險(xiǎn)

建檔立卡貧困患者在享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、困難群眾大病補(bǔ)充保險(xiǎn)后，個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用超過2500元，可以繼續(xù)享受健康脫貧再保險(xiǎn)保障待遇，對(duì)于起付線以上部分的住院醫(yī)療費(fèi)用合規(guī)自付部分予以全額報(bào)銷。

（五）醫(yī)療救助

1.資助參保。對(duì)重點(diǎn)救助對(duì)象、建檔立卡貧困人口參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)部分進(jìn)行補(bǔ)貼,保障其獲得醫(yī)療保障待遇。對(duì)特困供養(yǎng)人員的個(gè)人繳費(fèi)部分全額資助;對(duì)最低生活保障對(duì)象、建檔立卡貧困人口的個(gè)人繳費(fèi)部分給予每人每年30元的定額資助。

2.特殊病種門診救助。門診救助的重點(diǎn)是因患慢性病需要長(zhǎng)期服藥或患重特大疾病需要長(zhǎng)期門診治療,導(dǎo)致自負(fù)費(fèi)用較高的醫(yī)療救助對(duì)象。衛(wèi)健部門已經(jīng)明確診療路徑、能夠通過門診治療的病種,可采取單病種付費(fèi)等方式開展門診救助。

①救助病種。門診救助病種包括:終末期腎病(采用門診血液透析或腹膜透析方法治療)、血友病(采取凝血因子治療)、慢性粒細(xì)胞性白血病(采用門診酪氨酸激酶抑制劑治療)、Ⅰ型糖尿病(門診胰島素治療)、耐多藥肺結(jié)核(門診抗結(jié)核藥治療)、再生障礙性貧血(門診藥物治療)、惡性腫瘤門診放化療、器官移植術(shù)后抗排異治療、重性精神病人藥物維持治療。

②救助比例。門診救助比例為年度限額內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用的10%。

③救助限額。門診救助的年度最高救助限額為5000元。

3.住院救助。對(duì)貧困人口實(shí)施重特大疾病住院醫(yī)療救助，按照“保險(xiǎn)在先、救助在后”的原則，對(duì)經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、困難群眾大病補(bǔ)充保險(xiǎn)及商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷后個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用中，按年度限額內(nèi)70%的比例給予救助，年度最高救助限額每人為10000元；對(duì)患重特大疾病救助對(duì)象的救助比例原則上為最高救助限額內(nèi)70%，最高救助限額為每人20000元。

三、醫(yī)保扶貧門診政策

（一）門診慢性病保障待遇

1.病種范圍

貧困人員城鄉(xiāng)居民門診慢性病政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例為85%，不設(shè)起付線，不受月限額限制，實(shí)行定點(diǎn)治療、年度限額管理。

2.鑒定流程

①集中鑒定。為了方便建檔立卡貧困人口門診慢性病鑒定，醫(yī)保和衛(wèi)健部門開展了門診慢性病集中鑒定活動(dòng)。以3-4個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)為一組，建立門診慢性病常態(tài)化鑒定服務(wù)點(diǎn)。并將每月1日和2日作為常態(tài)化鑒定工作日。

②日常鑒定。貧困患者可隨時(shí)持本人身份證或社保卡、近期1寸免冠相片2張,到承辦門診慢性病的縣級(jí)以上（含縣級(jí)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，由診治醫(yī)師進(jìn)行鑒定（有相關(guān)病歷的可攜帶相關(guān)材料），通過鑒定后，即可錄入醫(yī)保報(bào)銷系統(tǒng)享受門診慢性病保障待遇。

③入戶鑒定。對(duì)于行動(dòng)不便、長(zhǎng)期臥病在床的貧困患者，由醫(yī)療專家入戶為其進(jìn)行門診慢性病鑒定；鑒定后3個(gè)工作日內(nèi)，由幫扶責(zé)任人或村醫(yī)將《門診慢性病就醫(yī)卡》送至貧困患者手中。

④無需鑒定。門診慢性病保障病種范圍內(nèi)6種精神類疾�。òǎ壕穹至寻Y、分裂情感性障礙、持久的妄想性障礙、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙）無需鑒定，由幫扶責(zé)任人或村醫(yī)協(xié)助患者到轄區(qū)內(nèi)精神類專科醫(yī)院開具診斷證明或到嚴(yán)重精神障礙管理治療工作辦公室（設(shè)立在縣區(qū)衛(wèi)計(jì)委）開具在管證明，向縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)備后，直接享受門診慢性病待遇。

⑤簽約服務(wù)。a.衛(wèi)健部門負(fù)責(zé)對(duì)門診慢性病患者實(shí)行簽約定期服務(wù)。b.凡符合門診慢性病條件并通過鑒定的貧困患者，可隨時(shí)持《門診慢性病就醫(yī)卡》在戶口所在地的縣級(jí)門診慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院購(gòu)買通過鑒定的門診慢性病病種支付范圍內(nèi)藥物，并享受即時(shí)報(bào)銷待遇。購(gòu)買通過鑒定的門診慢性病相關(guān)藥物時(shí)，由醫(yī)生開具門診慢性病專用處方，原則上一次藥量不得超過30天。c.藥品供應(yīng)由衛(wèi)健部門負(fù)責(zé)監(jiān)督各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。