首先我們需要明確的是黃石職工醫(yī)保的報銷比例是明顯高于黃石城鎮(zhèn)醫(yī)保的報銷比例，一般來說，黃石職工醫(yī)保報銷比例大約是70%只80%,黃石城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報銷比例大約為50%。黃石職工醫(yī)保報銷比例大約比城鎮(zhèn)醫(yī)保報銷比例高20%左右。這是因為職工醫(yī)保的繳費額度以及構(gòu)成要比居民醫(yī)保多的多，職工醫(yī)保的繳費額由單位和個人共同承擔(dān)，且單位承擔(dān)較大部分，個人承擔(dān)較小部分。2019年黃石職工醫(yī)療保險報銷比例是多少？能報銷多少錢？本文將為你介紹關(guān)于黃石職工醫(yī)療保險報銷的相關(guān)知識。
1、特藥范圍
《湖北省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2017年版)》中�？颂婺峥诜ａ寗┬�、吉非替尼口服常釋劑型、伊馬替尼口服常釋劑型、達(dá)沙替尼口服常釋劑型等4個乙類藥品及36個國家談判藥品納入我市特藥管理范圍(詳見閱讀原文 黃石市基本醫(yī)療保險特殊藥品目錄)。
2、保障對象
特藥的保障對象為參加我市基本醫(yī)療保險(含職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，下同)，正常享受基本醫(yī)療保險待遇的人員中符合特藥使用限定支付范圍的患者(以下簡稱“參�；颊摺�)
3、待遇保障
(一)住院費用支付待遇。參保患者住院發(fā)生的特藥費用，先按全省統(tǒng)一規(guī)定的比例自付后，剩余部分再按我市基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用報銷規(guī)定執(zhí)行。
(二)門診或藥店費用支付待遇。參保患者按規(guī)定在特藥定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診購買特藥所發(fā)生的藥品費用，先按全省統(tǒng)一規(guī)定的比例自付后，再按我市規(guī)定的乙類藥品住院自付比例進(jìn)行自付，剩余費用按參�；颊呔歪t(yī)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報銷比例執(zhí)行;按規(guī)定在我市特藥定點零售藥店購藥所發(fā)生的藥品費用，按我市三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報銷比例執(zhí)行;按規(guī)定在異地門診或藥店購藥所發(fā)生的藥品費用，按異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報銷比例執(zhí)行。參�；颊唛T診或定點零售藥店購藥費用報銷時，不設(shè)起付線。
(三)相關(guān)政策銜接。參保患者使用特藥的個人自付費用納入職工大額醫(yī)療費用補助、公務(wù)員醫(yī)療補助或城鄉(xiāng)居民大病保險保障范圍。門診或藥店使用的特藥報銷金額不計入門診特殊慢性病醫(yī)療費用補助限額范圍。
就醫(yī)購藥管理
1、建立定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理機(jī)制
在我市醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，選擇信譽口碑好、專業(yè)技術(shù)水平高、醫(yī)療設(shè)施完備、服務(wù)管理規(guī)范且具有相關(guān)臨床專業(yè)診療資質(zhì)的二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，納入我市醫(yī)保特藥定點管理范圍。
2、建立責(zé)任醫(yī)師管理機(jī)制
在我特藥定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在本院選擇品德優(yōu)良、專業(yè)技術(shù)水平高，具有高級醫(yī)療技術(shù)職稱的醫(yī)師擔(dān)任特藥責(zé)任醫(yī)師，填寫《黃石市基本醫(yī)療保險特殊藥品責(zé)任醫(yī)師申請表》，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。特藥責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)對參保患者提供定點診療服務(wù)，包括疾病診斷、開具特藥處方、簽署轉(zhuǎn)診意見和隨診追蹤觀察等。
3、建立定點零售藥店管理機(jī)制
在我市醫(yī)保定點零售藥店中，選擇信譽良好、服務(wù)周到、管理規(guī)范、基礎(chǔ)設(shè)施完備的，作為特藥定點零售藥店。愿意承擔(dān)特藥服務(wù)的藥店，須填寫《黃石市基本醫(yī)療保險特殊藥品定點零售藥店申請表》(見閱讀原文下載附件3 黃石市基本醫(yī)療保險特殊藥品定點零售藥店申請表)。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照“總量控制、方便群眾、公正公開”的原則，組織遴選確定。
4、實行特藥待遇資格備案制
參保患者經(jīng)診斷需使用特藥治療的，需選擇一家特藥定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或特藥定點零售藥店作為本人定點購藥醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。
參�；颊呱暾垥r需提供材料為：
申請資料
身份證(社會保障卡)復(fù)印件、相關(guān)醫(yī)療文書(如基因檢測報告、病理診斷、影像報告、免疫組化報告、門診病歷、出院小結(jié)等)和近照三張，填寫《黃石市基本醫(yī)療保險特殊藥品使用申請表》(以下簡稱“《申請表》）
并經(jīng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任醫(yī)師及醫(yī)保管理部門確認(rèn)。參�；颊哌x定特藥定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)后，無特殊原因不得隨意提出更改申請。
參�；颊叱帧渡暾埍怼芳疤厮庁�(zé)任醫(yī)師開具的特藥處方，在特藥定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按規(guī)定享受特藥待遇。參�；颊摺渡暾埍怼返拇_認(rèn)和特藥處方開具原則上為同一責(zé)任醫(yī)師。
報銷比例
在職職工醫(yī)保報銷比例：
1、到醫(yī)院的門診、急診看病后，1800元以上的醫(yī)療費用才可以報銷，報銷的比例是50%;
2、如果是70周歲以下的退休人員，1300元以上的費用可以報銷，報銷的比例是70%;
3、如果是70周歲以上的退休人員，1300元以上的費用可以報銷報銷的比例是80%。
注：無論哪一類人，門診、急診大額醫(yī)療費支付的費用的最高限額是2萬元。
如果是住院的費用，一個年度內(nèi)首次使用基本醫(yī)療保險支付時，無論是在職人員還是退休人員，起付金額都是1300元。
而第二次以及以后住院的醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)按50%確定，就是650元。而一個年度內(nèi)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金(住院費用)最高支付額目前是7萬元。
住院報銷的標(biāo)準(zhǔn)與參保人員所住的醫(yī)院級別有關(guān)：
注：如住的是三級醫(yī)院。
1、從起付標(biāo)準(zhǔn)到3萬元的費用，職工支付15%，也就是報銷85%;
2、3萬元到4萬元的費用，職工支付10%，報銷90%;
3、超過4萬元到最高支付限額部分的費用，則95%都可以報銷，職工只要支付5%;
4、退休人員個人支付的比例是在職職工的60%。
農(nóng)村報銷比例標(biāo)準(zhǔn)
核后可報醫(yī)藥費分段按比例(35%?70%)結(jié)算補償金額，每人每年度補償金額累計最高為2萬元。
少兒報銷比例標(biāo)準(zhǔn)
1、住院醫(yī)療保險待遇。在一個年度內(nèi)發(fā)生的18萬元以下的住院醫(yī)療費，一級醫(yī)院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)不設(shè)起付線，報銷65%;二級醫(yī)院起付線為300元，報銷60%;三級醫(yī)院起付線500元，報銷55%。
2、門診特殊病報銷待遇。門診特殊病在一個年度內(nèi)起付線為300元，最高支付限額和報銷比例按照住院報銷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。特殊門診病種包括：腎透析、腎移植術(shù)后抗排異、癌癥的放療化療和鎮(zhèn)痛治療、糖尿病、肺心病、紅斑狼瘡、偏癱、精神病、血友病、肝移植術(shù)后抗排異、癲癇、再生障礙性貧血、慢性血小板減少性紫癜。
3、門急診報銷待遇。在一個年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民在一級醫(yī)院(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)就醫(yī)發(fā)生的門急診醫(yī)療費用，起付線為800元，最高支付限額為3000元，補助30%。
報銷比例標(biāo)準(zhǔn)
大病保險實際支付比例不低于50%
在城鄉(xiāng)居民大病保險的保障內(nèi)容方面，《意見》指出，大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人，保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應(yīng)按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎(chǔ)上，大病保險主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補償后需個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。此外，大病保險保障水平以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo)，合理確定大病保險補償政策，實際支付比例不低于50%;按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高。
以上數(shù)據(jù)依據(jù)網(wǎng)絡(luò)及各個官方網(wǎng)站公布資料整理，具體政策以最終文件執(zhí)行情況為準(zhǔn)，具體可咨詢黃石市社保中心。
黃石市人力資源和社會保障局
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電話：0714-6513581
