天津醫(yī)保城鄉(xiāng)統籌實施已有一段時間，取得了哪些成果?有哪些新情況呢?今天我們就一起來了解一下相關資訊吧!
天津市自2010年起，建立了統籌城鄉(xiāng)的居民醫(yī)療保險制度。6年多來的制度運行實踐表明，統籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險是建立更加公平可持續(xù)醫(yī)保制度的必由之路，是實現醫(yī)療保險制度在更高層次上更好發(fā)展的關鍵所在。
三個方向 深耕拓展
一、形成了一主三輔、參一保四的體系構架。通過統籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，在不增加參保人繳費負擔的情況下，2011年，出臺《天津市基本醫(yī)療保險意外傷害附加保險暫行規(guī)定》，率先建立了全民意外傷害附加保險制度;2012年，出臺《天津市城鄉(xiāng)居民生育保險規(guī)定》，自2013年1月起率先建立居民生育保險制度;，制定出臺《天津市城鄉(xiāng)居民大病保險辦法》，從7月起全面實施居民大病保險制度。至此，形成了天津居民醫(yī)保獨具特色的“參一保四”的模式，即參加居民醫(yī)保，在享有醫(yī)保待遇的基礎上，無需個人繳費即可享受意外傷害附加保險、居民生育保險和大病醫(yī)保待遇。
二、形成了各司其職、分工協作的經辦管理模式。新農合移交管理后，按部門職能、人員類別、職責范圍、信息化程度等因素進行整合，形成了“五支隊伍整體經辦、三個入口分類征繳、三層網絡貫穿運行、兩個出口報銷支付、一個賬戶基金核算”的“53321” 新型醫(yī)保經辦管理服務格局。
三、形成了高效便民、聯網服務的信息化建設。為讓參保人員充分享受到政策實惠，在理順經辦管理體制、優(yōu)化經辦流程的基礎上，以提高網絡速度、推進涉農區(qū)縣定點醫(yī)院聯網和加大社會保障卡發(fā)放力度為重點，全力推動城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經辦系統信息化建設，滿足城鄉(xiāng)居民參保報銷的實際需要。一是實現各級醫(yī)療保險經辦機構、勞動保障服務機構和學生醫(yī)保服務機構的聯網，實現網上參保繳費和待遇審核;二是城鄉(xiāng)定點醫(yī)療機構和藥店全面實現聯網結算，方便群眾就醫(yī)報銷，醫(yī)保住院可以實現三分鐘辦理住院手續(xù)，門診聯網結算使門診墊付醫(yī)療費、“轉圈報銷”成為歷史;三是以居民身份證號碼為主要信息源，建立起參保信息數據庫。全面發(fā)放社會保障卡，實現城鄉(xiāng)全體居民持卡就醫(yī)和報銷。
三個注重 體現公平
一、注重參保公平，合理設置籌資標準。在籌資水平上，徹底打破了城鄉(xiāng)居民的身份界限，按照“一制多檔”的原則，設計了不同繳費檔次，基本能夠滿足各類參保人員的醫(yī)療保障需求，使醫(yī)療保險權利與義務對等的原則得到充分體現。2017年，天津市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均籌資標準平均達到850元，其中個人繳費120元，政府補助730元。具體是，學生兒童繳費標準830元，其中個人繳費100元，政府補助730元;成年居民分三個檔次由參保人員自主選擇，個人繳費標準分別為120元、350元、650元，在此基礎上財政分別補助730元，使籌資標準分別達到850元、1080元和1380元。對重度殘疾人、享受低保待遇的人員、特殊困難家庭人員和城鎮(zhèn)低收入家庭60周歲以上的老年人，個人不繳費，由財政全額補助。
二、注重待遇公平，充分平衡各方利益。一是擴大了“兩定三目”范圍。實行城鄉(xiāng)統籌后，農村居民就醫(yī)定點醫(yī)院范圍、用藥目錄、診療項目目錄、服務設施目錄與職工醫(yī)保資源共享，可選擇的定點服務機構擴大到1600多家、醫(yī)保報銷藥品8000余種。二是增加了門特病種。居民醫(yī)保門診特殊病種擴大到13種，較新農合制度相比增加近10種。三是提高了報銷比例。居民醫(yī)保政策范圍內農村居民門診報銷從無到有，報銷比例50%，住院報銷比例平均達到70%以上，與新農合時期相比，報銷比例提高了30多個百分點，最高支付限額平均由3萬元提高到18萬元。四是聯享了多項待遇。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保不僅保障了居民住院、門診特殊病、門急診等基本醫(yī)療，而且還可以享受全民意外傷害附加保險、居民生育保險和大病保險待遇。以大病保險為例，制度運行兩年來，累計為5.1萬名大病患者減負3.36億元，人均減負6600元，最高減負達到17萬元，有效發(fā)揮了對困難群體的兜底保障的作用。
三、注重服務公平，著力傾斜基層群體。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級統籌后，全市245所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全部納入醫(yī)保支付系統，實現了刷卡就醫(yī)、聯網結算，居民患病住院就醫(yī)不再受區(qū)域限制，只需憑社會保障卡，即可實現醫(yī)療費用“即結即報”，方便了農村和偏遠地區(qū)的群眾。針對重殘、低保、特困人員等特殊群體，采取了集中打包、動態(tài)管理的參保方式，由主管部門對所管理的特殊群體統一打包，直接與市社保中心銜接辦理參保手續(xù)，既保證了特殊群體全員參保，又保證了參保的及時性和信息準確性。
三個目標 繼續(xù)前進
一、改革優(yōu)化制度。2017年，天津市政府印發(fā)綜合醫(yī)改方案，為全市醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯動改革作出了戰(zhàn)略總布局。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度將進一步向改革要動力、要活力、要紅利，重點推動“三區(qū)兩院”分級診療改革試點、家庭醫(yī)生簽約服務、醫(yī)療聯合體建設、藥品管理改革、按總額付費、按人頭付費、按病種付費等改革工作。在付費方式改革方面，秉持“有多少錢辦多少事”的原則，繼續(xù)強化總額管理，不讓醫(yī)�；鸨成稀案邏哄仭�;在腎透析、血友病、偏癱、肺心病等門特病按人頭付費改革上，努力實現突破性進展，促進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保由制度完善向改革優(yōu)化的目標繼續(xù)前進。
二、提高基本保障。進一步擴大醫(yī)療保險覆蓋范圍，推動實現由制度覆蓋向人人享有轉變。全面實行個人賬戶注資、允許門診額度跨年度轉移到住院、有條件降低門診門檻等惠民措施;放寬基層醫(yī)保藥品報銷范圍;實行京津冀異地住院費用聯網結算;建立重特大疾病保障制度，利用醫(yī)保結余基金、財政資金、社會資金，著力保障罕見病、重特大疾病患者，研究將靶向藥物納入醫(yī)保報銷，切實解決發(fā)生“災難性衛(wèi)生支出”家庭的特殊困難，紓解群眾“因病致貧、因病返貧”之憂，不斷增強群眾“獲得感”和“幸福感”。
三、創(chuàng)新升級精細管理。深度挖掘各項工作與互聯網、大數據的融合發(fā)展?jié)摿Γ倪M創(chuàng)新服務供給模式。在“三醫(yī)”聯動信息化平臺建設、醫(yī)保藥品目錄等數據庫標準化管理、“互聯網+”送藥服務等方面著力作為，全面打通“三醫(yī)”相關部門間的“信息孤島”，推進“三醫(yī)”平臺基礎設施資源、數據資源和業(yè)務資源的綜合開發(fā)利用和全面開放共享，在管理精準化和服務便捷化的基礎上，推動城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在目前精細管理的基礎上進一步創(chuàng)新升級。
延伸閱讀：天津進一步完善醫(yī)保制度
天津市人社局召開新聞發(fā)布會，市人力社保局總經濟師高連歡就近期市政府印發(fā)的《關于進一步完善醫(yī)療保險制度的意見》出臺背景、主要特點、有關內容進行說明。
一、主要背景和制定過程
經過多年發(fā)展，天津市醫(yī)保制度從無到有，覆蓋范圍由小到大，保障能力和待遇水平不斷提高，實現了省級統籌、城鄉(xiāng)統籌。在醫(yī)保制度的實施過程中，一些新問題也不斷出現。我們對這些問題進行了反復研究、深入調查，提出了解決問題的意見。以召開座談會、書函交流、當面溝通、網絡調查等多種方式，廣泛征求了代表委員、部分醫(yī)療機構、醫(yī)藥企業(yè)、專家學者、律師、參保人員的意見，并進行了修改完善。
二、《意見》主要特點
《意見》突出四個特點。
一是改革。文件中提出要深化醫(yī)保支付制度改革，對按人頭付費、按病種付費、總額管理以及支持分級診療、醫(yī)療聯合體建設、醫(yī)養(yǎng)結合等工作都有安排，體現了改革的精神。
二是惠民。文件提出，對于重特大疾病患者、困難群體，通過多項政策聯動，實現精準保障、兜底保障，是扎扎實實惠民的舉措。
三是創(chuàng)新。針對門診年底突擊消費問題，文件提出未消費門診額度跨年轉移到住院、下調門檻線、拓展個人賬戶使用范圍的措施，建立醫(yī)保誠信制度并納入社會誠信范疇，探索建立風險儲備金制度等，也都很有新意。
四是法制。圍繞打擊欺詐騙保，凈化醫(yī)療環(huán)境，按照依法行政的要求，提出了多項管理措施。
三、《意見》的主要內容
《意見》共10個方面34項政策，全面涵蓋了醫(yī)療保險政策、經辦、監(jiān)管、服務、信息化以及推動醫(yī)改的工作。
第一個方面，發(fā)揮醫(yī)保在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中的基礎性作用。《意見》明確要繼續(xù)做好維護參保人員權益、促進公立醫(yī)院綜合改革、支持分級診療和“醫(yī)養(yǎng)結合”等工作，通過醫(yī)�；鸱峙�、基層醫(yī)療機構用藥報銷、醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)、付費方式改革、信息化建設、建立長期護理保險等具體措施，實現“三醫(yī)聯動”，目標是引導醫(yī)療服務機構轉變發(fā)展模式，控制醫(yī)療費用過快增長，切實減輕人民群眾醫(yī)療負擔。
第二個方面，構建多層次大病保障體系�！兑庖姟诽岢鲆钊雽嵤┏青l(xiāng)居民大病保險制度，參加居民基本醫(yī)療保險人員全部入大病保障范圍，保險資金按照規(guī)定標準從居民基本醫(yī)療保險基金劃撥籌集，同時堅持“政府主導，商業(yè)保險運作”原則向商業(yè)保險公司購買大病保險，保險公司按照政策規(guī)定和合同約定的范圍、標準向參保人給付待遇。這項制度自實施以來，累計為5.6萬名大病患者減負3.37億元，最高減負達到27.7萬元，有效發(fā)揮了兜底保障的作用�！兑庖姟访鞔_要研究建立重特大疾病保障制度。在現有保障體系基礎上，針對有重大社會影響的重大疾病、罕見病，實行病種付費，通過談判等方式，將特種藥品納入保障范圍，建立精準保障制度。同時探索利用部分基金結余，托底保障重特大疾病患者，以減少家庭醫(yī)療費用負擔。
第三個方面，幫扶困難群體醫(yī)療。繼續(xù)加強對困難群體的保障。包括四項內容：一是全額補助困難群體參保，重殘、低保、以及其他各類困難人員參加居民醫(yī)保，個人不繳費，由政府全額補助。據測算，上述各類群體共涉及44.62萬人。二是提高低保戶、低保邊緣戶的籌資和保障水平，籌資標準由低檔850元調整為中檔1080元，住院報銷比例相應提高5個百分點。預計涉及20.63萬人。三是加強對特別困難群體保障。對低保戶和低保邊緣戶當中的的重殘、單親、失獨、農村五保和城市“三無”人員，以及優(yōu)撫對象，參加居民醫(yī)保按高檔1380元籌資，政府全額補助，并享受相應的醫(yī)保待遇。共計9.6萬人。四是加強傷殘軍人的醫(yī)療保障。一至六級傷殘軍人參加職工醫(yī)保，由單位繳費或政府補助參保。
第四個方面，完善醫(yī)保報銷政策。一是擴大居民醫(yī)保門診報銷范圍。由目前只在一級醫(yī)院報銷擴大到開展公立醫(yī)院改革的二級醫(yī)院，這樣安排，目標是有效支持醫(yī)改工作、進一步惠及參保人員。如果擴大到全市范圍，預計每年增加醫(yī)�；鹬С�1億元。二是調整職工和居民醫(yī)保的門診報銷起付線。目前，天津市職工醫(yī)保門診起付線為：在職職工和不滿60周歲退休人員800元、不滿70周歲退休人員700元、滿70周歲退休人員650元;居民醫(yī)保門診起付線統一為500元�！兑庖姟芬�(guī)定，參保人員門診就醫(yī)，醫(yī)療費用連續(xù)1年、2年、3年及以上未超過起付標準的，轉年起付標準分別降低100元、200元、300元，這樣調整有利于引導參保人員減少不必要的門診消費行為。三是調整職工醫(yī)保住院報銷起付線。目前，天津市職工醫(yī)保第一次住院起付線一、二、三級醫(yī)院分別是800元、1100元、1700元，第二次及以上住院起付線分別是270元、350元、500元�！兑庖姟芬�(guī)定，在職人員門診費用未超過1500元、退休人員未超過2500元的，次年患病住院時，第一次住院起付線降至500元，第二次及以上住院不收起付線。按照2015年數據測算，預計增加住院支出1.6億元，惠及約15萬人，人均減負1040元。這樣調整有利于促進門診減少不必要的醫(yī)療，并加大對住院的保障力度。四是實行門診醫(yī)保額度跨年度積累。參保人員門診費用未達到最高支付額度的(職工醫(yī)保為5500元、居民醫(yī)保為3000元)，差額部分可轉移到本人以后年度的住院最高支付額度中(職工醫(yī)保為35萬元、居民醫(yī)保為18萬元)，并逐年累加計算，只增不減。例如：參保職工當年發(fā)生門診費用1000元，剩余的4500元額度累加到以后年度的住院額度中，計算后為35.45萬元。第二年發(fā)生門診費用為500元，剩余的5000元額度累加到以后年度的住院額度中，計算后為35.95萬元。這項政策惠及所有參保人員。這樣調整，有利于緩解年底門診突擊購藥問題，一定程度上也提高了大病保障水平。五是規(guī)范門診藥店報銷比例。自2017年起，職工和居民醫(yī)保在定點零售藥店購藥費用，報銷比例分別確定為65%和50%。
第五個方面，優(yōu)化職工醫(yī)保個人賬戶管理。目前，個人賬戶資金專項用于支付應由個人負擔的住院(門診特殊病)、急診留觀、家庭病床和門急診就醫(yī)的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品的費用。為了緩解年底突擊購藥，抑制社�？ㄍ饨韬退幤返官u等非法行為，保障醫(yī)�；鸢踩�，優(yōu)化職工醫(yī)保個人賬戶管理：一是提升個人賬戶使用效能。將參保人員當年個人賬戶的70%按月劃入社會保障卡，由參保人員自主用于補償個人就醫(yī)時自付的醫(yī)療費用以及購買商業(yè)健康保險、健康體檢等，惠及405萬人。二是提高個人賬戶大病保障能力。參保人員因患重病住院，年度內醫(yī)療費用超過5萬元的，可申請將個人賬戶余額一次性提取，用于補償個人負擔的醫(yī)療費用。
第六個方面，推進醫(yī)療保險付費方式改革。目前，天津市已經實行了醫(yī)�；鹂傤~管理，實現了醫(yī)�；鹗罩胶狻⒙杂薪Y余;對結節(jié)性甲狀腺腫甲狀腺切除術、急性單純性闌尾炎闌尾切除術等102個住院病種探索了單病種付費;在天津市南開區(qū)三潭醫(yī)院、海洋石油總醫(yī)院等6家二級醫(yī)院、南開區(qū)向陽路街社區(qū)衛(wèi)生服務中心等16家社區(qū)醫(yī)院和天津醫(yī)藥集團馬光醫(yī)療投資管理有限公司1家醫(yī)療集團試行了糖尿病門特按人頭付費，覆蓋人數近萬人，均取得比較明顯的效果。按此思路，《意見》中明確了醫(yī)保付費方式改革的具體措施，即深入實施醫(yī)�；鹂傤~管理制度、加快推廣門診按人頭付費制度、積極實行住院按病種付費制度。
第七個方面，強化醫(yī)保管理服務。目前，按照信息化、規(guī)范化、標準化的經辦服務發(fā)展理念，建立了“一庫、一網、一卡”的信息管理體系。一庫，即一個全市集中、統一、規(guī)范的數據庫，所有業(yè)務數據全部集中在數據中心生成、處理、交換和共享;一網，即鋪設了一張上下貫通的業(yè)務專網;一卡，即發(fā)放集社保與金融服務功能的社會保障卡，目前已發(fā)放1000多萬張，基本做到“人手一卡”，涵蓋所有參保人員生、老、病、死、傷、殘的全部信息。進一步強化醫(yī)保管理服務的主要思路是繼續(xù)按照標準化、信息化、規(guī)范化的要求，扎扎實實做好醫(yī)�；A管理工作，強化服務能力，提升參保人員的服務感受。一是加強醫(yī)保數據庫標準化建設，主要是建立醫(yī)保服務協議信息管理系統，完善醫(yī)保服務機構、醫(yī)師藥師、藥品、診療項目等基礎數據庫。二是強化醫(yī)保智能審核，全面推動門診、門特、住院診療信息由醫(yī)療服務機構實時上傳至醫(yī)保經辦機構，運用信息化手段實行智能審核，提升服務效能。三是規(guī)范社會保障卡的使用，強調社會保障卡是參保人員辦理人力社保各項事務的唯一合法憑證，嚴禁借出、借入和非法倒賣。四是拓展“互聯網+”在醫(yī)保服務領域的應用，推廣實施糖尿病等慢性病送藥服務試點，鼓勵有資質的醫(yī)療服務機構網上售藥、送藥上門，實現便民服務。目前，天津市試行的糖尿病送藥上門服務，已經有1.4萬人自愿加入。
第八個方面，加強醫(yī)保監(jiān)管。一是加強醫(yī)保監(jiān)督管理，重點強調了對違規(guī)騙保行為的處罰條款。二是規(guī)范醫(yī)保門診特定病種管理，實行醫(yī)保門特病鑒定管理，建立門特鑒定中心和復查中心，杜絕虛假門特登記，并推行門特病患者定點就醫(yī)和分級診療機制。三是強化醫(yī)保實時監(jiān)控系統功能。開發(fā)建立醫(yī)保藥品電子信息監(jiān)控子系統，全流程監(jiān)控醫(yī)保藥品流通環(huán)節(jié)，有效控制藥品的虛假申報、醫(yī)院回流、倒賣串換等行為。同時，探索在醫(yī)療機構關鍵點位，搭建或共建實時視頻監(jiān)控系統，進一步規(guī)范就醫(yī)行為。四是建立醫(yī)保誠信制度。按照社會誠信建設要求，構建醫(yī)保誠信系統，對醫(yī)保相關方實行誠信管理，如人力社保部門建立醫(yī)保服務醫(yī)師(藥師)名錄數據庫，實行名錄和編碼管理;定期跟蹤分析醫(yī)保服務醫(yī)師(藥師)發(fā)生的醫(yī)療費用情況，并對其履行醫(yī)保誠信服務協議情況進行年度評估，并對評估不合格的醫(yī)師(藥師)，停止下一年度醫(yī)保服務資質。逐步實現醫(yī)保誠信管理與市場主體信用信息公示系統、銀行征信系統對接，形成誠信激勵失信懲戒的聯動管理機制。五是公示醫(yī)保就醫(yī)診療信息。按照信息公開要求，定期公開醫(yī)保定點服務機構、醫(yī)師(藥師)、門診、住院醫(yī)療費用等信息，引導群眾就醫(yī)。六是強部門聯動與社會監(jiān)督。建立健全人力社保、衛(wèi)生計生、市場監(jiān)管、公安、檢察、司法等部門的醫(yī)保監(jiān)管工作聯動機制，嚴肅查處違規(guī)騙保行為，鼓勵社會各界對醫(yī)保欺詐騙保行為舉報投訴，發(fā)動群眾進行社會監(jiān)督。七是探索建立醫(yī)保風險儲備金制度。結合醫(yī)�；鹗罩ьA算情況，每年從當年度基金收入中提取一定比例的基金作為風險儲備金，用于應對人口老齡化導致醫(yī)療費用不斷增長、醫(yī)�；甬斊谑詹坏种У惹闆r。
第九個方面，繼續(xù)實施意外傷害附加保險制度。自2001年開始，天津市探索利用政府主導、商業(yè)經辦的模式，建立實施了全民意外傷害附加保險制度。凡是參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的人員均納入意外險的保障范圍，保險費分別從職工大額醫(yī)療費救助資金和居民基本醫(yī)療保險資金中籌集，參保人個人不繳費;并按照“委托管理、自負盈虧”的原則，委托商業(yè)保險公司經營管理，凡是因突發(fā)的、外來的、非本人意愿的意外事故造成傷害、傷殘或者死亡的，按照標準賠付。制度運行5年來，總支出金額達到15億元�！兑庖姟窂娬{要深入實施全民意外傷害附加保險制度，明確了保障范圍、保障內容、資金籌集、運營模式等基本的制度框架。
第十個方面，積極推進京津冀醫(yī)保協同發(fā)展。目前，天津市人社局與河北省人社廳共同簽署了《共建津冀異地就醫(yī)結算平臺工作備忘錄》，按照“把握要點、突出重點、務求實效”的原則，遵循“一個標準把握、兩項機制保障、一個平臺對接”，從六個方面共同建設好“津冀兩地跨省市異地就醫(yī)結算”服務平臺，進一步提升兩地醫(yī)保管理服務水平，促進醫(yī)保工作協同快速發(fā)展。下一步將按照京津冀協同發(fā)展重大戰(zhàn)略部署，深化醫(yī)療保險管理合作，實現醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構互認，方便參保人員異地就醫(yī);同時，健全異地就醫(yī)協查機制，相互提供信息核對及協查服務，協同做好雙方定點醫(yī)療機構的監(jiān)管工作。
