各縣區(qū)人民政府、市政府各工作部門(mén)、各直屬機(jī)構(gòu)：
《榆林市城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
榆林市人民政府辦公室2015年10月19日
榆林市城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法
第一條為切實(shí)減輕城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，解決因病致貧、因病返貧問(wèn)題，建立健全多層次的醫(yī)療保障體系，根據(jù)《國(guó)家發(fā)展改革委等六部門(mén)關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（發(fā)改社會(huì)〔2012〕2605號(hào)）、陜西省發(fā)展改革委等六部門(mén)印發(fā)《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的實(shí)施方案》的通知（陜發(fā)改醫(yī)改〔2012〕1793號(hào)）和陜西省人力資源和社會(huì)保障廳《關(guān)于全面推進(jìn)城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（陜?nèi)松绨l(fā)〔2014〕43號(hào)）文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施辦法。
第二條大病醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)象和范圍
（一）凡在本市范圍內(nèi)參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的人員，因病住院，按相應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定報(bào)銷后，符合大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷條件的均可享受大病醫(yī)療保險(xiǎn)政策。
（二）全市城鎮(zhèn)參保居民住院費(fèi)用按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定報(bào)銷后，個(gè)人自付部分的合規(guī)費(fèi)用（不含自費(fèi)費(fèi)用）達(dá)到2萬(wàn)元以上部分，進(jìn)入大病醫(yī)療保險(xiǎn)。但下列項(xiàng)目費(fèi)用不能享受大病醫(yī)療保險(xiǎn)：
1.未經(jīng)醫(yī)保部門(mén)批準(zhǔn)，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療費(fèi)用（轄區(qū)外突發(fā)性疾病除外）；
2.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)或者工傷保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用；
3.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生項(xiàng)目負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；
4.境外就醫(yī)費(fèi)用；
5.使用超出《陜西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》范圍以外的藥品；
6.各類器官、組織移植的器官源和組織源;
7.陜西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍中不予支付的診療項(xiàng)目費(fèi)用；
8.營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用及超過(guò)國(guó)家、省、市物價(jià)部門(mén)規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用。
第三條大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例
全市城鎮(zhèn)參保居民住院費(fèi)用按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定報(bào)銷后，年度個(gè)人自付累計(jì)達(dá)到2萬(wàn)元以上部分，扣除2萬(wàn)元的起付金，剩余合規(guī)費(fèi)用分別按下列比例報(bào)銷。具體報(bào)銷比例如下：
（一）自付部分在2萬(wàn)元以上到5萬(wàn)元以下的，按50%比例予以報(bào)銷。
（二）自付部分在5萬(wàn)元（含5萬(wàn)元）以上到10萬(wàn)元以下的，按60%比例予以報(bào)銷。
（三）自付部分在10萬(wàn)元（含10萬(wàn)元）以上的，按70%比例予以報(bào)銷。
一個(gè)參保年度個(gè)人大病累計(jì)報(bào)銷費(fèi)用封頂線為30萬(wàn)元。
第四條大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷程序
（一）城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)由商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦，商業(yè)保險(xiǎn)公司要與市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂合同，和醫(yī)療機(jī)構(gòu)搞好銜接，提供“一站式”服務(wù)，患者出院時(shí)醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)報(bào)，確保參保居民方便。城鎮(zhèn)參保居民單次住院自付費(fèi)用（合規(guī)費(fèi)用）2萬(wàn)元以上部分實(shí)行直通車報(bào)銷，患者出院時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)先按照基本醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算，剩余金額符合大病保險(xiǎn)報(bào)銷規(guī)定的，按照大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例進(jìn)行結(jié)算，患者出院時(shí)只需交納個(gè)人自費(fèi)部分。商業(yè)保險(xiǎn)公司于次月10日前，將上月發(fā)生的大病醫(yī)療費(fèi)用及時(shí)支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
（二）城鎮(zhèn)參保居民單次住院未達(dá)到大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，但年內(nèi)2次或多次住院累計(jì)自付費(fèi)用（合規(guī)費(fèi)用）達(dá)到大病醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的，在結(jié)算年度次年第一季度內(nèi)按規(guī)定比例給予一次性支付。由參保居民提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用結(jié)算單等有關(guān)材料，經(jīng)所在縣區(qū)承辦大病醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司審核后，在15個(gè)工作日內(nèi)予以結(jié)算。
（三）在轄區(qū)外就醫(yī)的城鎮(zhèn)參保居民，基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)先按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。剩余自付部分符合大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷規(guī)定的，由參保居民提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用結(jié)算單等有關(guān)材料，經(jīng)所在縣區(qū)承辦大病醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司審核后，在15個(gè)工作日內(nèi)予以結(jié)算。
（四）城鎮(zhèn)參保居民在報(bào)銷時(shí)，須提供以下資料：
1.被保險(xiǎn)人身份證、醫(yī)保證、卡；
2.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清單原件及復(fù)印件。
第五條籌資標(biāo)準(zhǔn)及資金來(lái)源
城鎮(zhèn)居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)基金按照每人每年30元標(biāo)準(zhǔn)籌集，從居民醫(yī)保基金中提取。以后根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平，醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力及基金結(jié)余水平，大病保險(xiǎn)保障水平等因素，適時(shí)調(diào)整大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)。
第六條承辦方式
（一）大病保險(xiǎn)由商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦，采取向商業(yè)保險(xiǎn)公司購(gòu)買大病保險(xiǎn)的方式運(yùn)作。由市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)代表市政府向社會(huì)公開(kāi)招標(biāo)。
（二）由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與政府招標(biāo)選定的商業(yè)保險(xiǎn)公司簽訂合同，為全市參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員統(tǒng)一購(gòu)買大病保險(xiǎn)，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。
（三）商業(yè)保險(xiǎn)公司要遵循收支平衡、保本微利原則，合理控制盈利率，建立以保障水平和參保人滿意度的考核辦法，承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。
（四）大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)實(shí)行單獨(dú)核算。商業(yè)保險(xiǎn)公司要開(kāi)發(fā)建立大病保險(xiǎn)經(jīng)辦信息系統(tǒng)，做好與基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的銜接，提供“一站式”即時(shí)結(jié)算賠付服務(wù)和異地就醫(yī)就近及時(shí)賠付服務(wù)，簡(jiǎn)化手續(xù)，優(yōu)化流程，高效辦理，確保參保人員及時(shí)便捷享受大病保險(xiǎn)待遇，按月及時(shí)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用。
第七條監(jiān)督管理
（一）完善大病保險(xiǎn)監(jiān)管體系，明確部門(mén)監(jiān)管職責(zé)，協(xié)同配合，加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)的監(jiān)管，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療行為、就醫(yī)行為和醫(yī)療費(fèi)用的管控，保障參保人權(quán)益。
（二）市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)具體組織實(shí)施，做好基本醫(yī)保與大病保險(xiǎn)的銜接工作。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)和大病保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)的對(duì)接工作，負(fù)責(zé)提供基本醫(yī)保報(bào)銷信息；加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)的監(jiān)管，通過(guò)日常抽查、復(fù)核、建立投訴受理渠道等多種方式進(jìn)行監(jiān)督檢查，指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、督促商業(yè)保險(xiǎn)公司按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量，對(duì)違規(guī)違約行為及時(shí)處理；做好大病保險(xiǎn)運(yùn)行跟蹤分析、監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)、監(jiān)督考核等工作。
（三）商業(yè)保險(xiǎn)公司要充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的作用，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為和被保險(xiǎn)人就醫(yī)行為進(jìn)行監(jiān)督，與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)密切配合，協(xié)同推進(jìn)支付方式改革，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用，及時(shí)提交月報(bào)表和季度分析報(bào)告。建立信息公開(kāi)、社會(huì)參與的監(jiān)管制度，將籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障水平、賠付流程、服務(wù)承諾和年度收支情況等向社會(huì)公開(kāi)，接收監(jiān)督。
第八條責(zé)任與處罰
經(jīng)辦大病醫(yī)療保險(xiǎn)的工作人員有下列行為之一的，由相關(guān)行政主管部門(mén)給予批評(píng)教育，情節(jié)嚴(yán)重的依法依紀(jì)給予行政處分，構(gòu)成犯罪的移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。
（一）對(duì)不符合大病醫(yī)療保險(xiǎn)的人員發(fā)放報(bào)銷資金的；
（二）虛報(bào)、克扣、貪污、挪用大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金的；
（三）濫用職權(quán)、玩忽職守造成嚴(yán)重后果的；
（四）對(duì)符合大病醫(yī)療保險(xiǎn)政策的參保人員故意推諉，私設(shè)障礙，使參保居民利益受到損害，造成不良后果的。
第九條本辦法自2015年11月19日起施行，有效期從2015年11月19日至2020年11月18日止。
2015年1月1日后患大病的參保居民，可參照本辦法享受大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
